Тактика родоразрешения женщин с рубцом на матке. Заключение

13 Апреля в 0:10 1501 0


В настоящее время установлено, что у 38,6—74,8 % женщин после перенесенного кесарева сечения возможны самопроизвольные роды, а частота успешного консервативного родоразрешения у строго отобранной группы женщин с рубцом па матке составляет 70,9—90,8 %. По данным D.A. Miller и соавт. (1994), благодаря успешным самопроизвольным родам частота кесарева сечения уменьшилась на 6,4 %; большинство пришлось на женщин с одним кесаревым сечением в анамнезе.

Данные литературы и результаты собственных исследований показывают, что у 9,2—29,1 % женщин с рубцом на матке роды не могут закончиться самопроизвольно и возникает необходимость в выполнении экстренного повторного кесарева сечения [Афанасьев А.А., 1987; Погорелова А.Б., 1990; Логутова Л.С., 1996; Sakala E.P. et al., 1990; Flamm B.L. et al., 1994]. Наиболее часто это происходит при слабости родовой деятельности, некорригируемой окситоцином в течение 1—2 ч, ухудшении состояния плода, возникновении диспропорции головки плода и таза матери (клинически узкий таз), появлении симптомов несостоятельности рубца на матке.

По данным литературы, материнская летальность при кесаревом сечении, производимом во всех клинических ситуациях, составляет 1:1000, а при элективной повторной операции — 1:5000 [Flamm B.L. et al., 1987]. Анализ большого фактического материала, относящегося более чем к 20 000 самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке, свидетельствует о том, что материнская летальность при этом составляет 0,005—0,6 % [Phelan J.P. et al., 1987; Farmer R.M. et al., 1991; Kainz C. et al., 1993; El Mansuori, 1995].

В то же время большое число исследователей сообщают о родоразрешении женщин с рубцом на матке без материнской летальности [Афанасьев А.А., 1987; Стрижова Н.В., 1988; Логутова Л.С., 1996; Flamm B.L. et al., 1988, 1994; Chelmow D., Laros R.K., 1993]. Приведенные выше данные доказывают, что риск консервативного родоразрешения у тщательно отобранной группы женщин с рубцом на матке не превышает риск выполнения повторного кесарева сечения. В пользу попытки проведения самопроизвольных родов свидетельствует также значительное уменьшение частоты послеродовых инфекционных заболеваний и уменьшение длительности пребывания женщины в стационаре.

При установлении противопоказаний к консервативному родоразрешению женщинам с рубцом на матке производят повторное элективное кесарево сечение. Существовавшее ранее мнение о целесообразности родоразрешения беременных с состоятельным рубцом на матке за 10—12 дней до срока родов в настоящее время пересмотрено, так как получены данные, свидетельствующие о морфофункциональной незрелости новорожденных (при относительно большой массе), извлеченных при этом сроке. У таких детей высок риск развития респираторных заболеваний (30—35 %), в том числе наиболее тяжелых из них: РДС-синдрома, болезни гиалиновых мембран [Ахмадеева Э.Н., Елизарова И.П., 1988; Пасынков М.А., 1989; Heritage С.К. et al., 1985; Anderson G.M., 1987; Parilla B.V. et al., 1993]. Наиболее высокая заболеваемость новорожденных отмечена у женщин, у которых плацента локализовалась в области рубца, или же у беременных с несостоятельным рубцом.

Повторное кесарево сечение — сложное оперативное вмешательство [Козаченко В.П., 1979; Афанасьев А.А., 1987; Погорелова А.Б., 1990; Краснопольский В.И. и др., 1997; Bute R.D. et al., 1988]. В связи с выраженным спаечным процессом и изменениями топографии матки возможны ранения магистральных сосудов, мочевого пузыря, кишечника. Снижение сократительной способности матки при несостоятельном рубце приводит к гипотоническому кровотечению, вследствие чего требуется оперативное вмешательство — удаление матки [Афанасьев А.А., 1987; Краснопольский В.И. и др., 1989, 1997; Marsico С. et al., 1986].

Наиболее часто повторное кесарево сечение расширяют за счет производимой стерилизации. Следует подчеркнуть, что для этого необходимо производить пересечение маточных труб, лигированиe их культей с погружением в мезосальпинкс, поскольку только перевязка маточных труб не обеспечивает полноценной стерилизации и после этого возможно наступление беременности. Основанием для стерилизации является документально оформленное решение женщины о прекращении генеративной функции (заявление пациентки в письменной форме за подписью главного врача лечебного учреждения). Данное расширение абдоминального родоразрешения обычно мы производим при наличии живого ребенка и извлечении также живого новорожденного.

При повторном кесаревом сечении перинатальные потери значительно выше, чем при консервативном родоразрешении, и составляют 13,6—85 % [Афанасьев А.А., 1987; Погорелова А.Б., 1990; Краснопольский В.И. и др., 1997; Flamm B.L. et al., 1994; Van Der Walt W.A. et al., 1994].

В проведенных нами исследованиях перинатальные потери составили 12,7 %, средняя масса новорожденных была 3510,25±62,3 г (от 2200 до 4700 г), рост 52,01±0,29 см. Подавляющее большинство детей родились в удовлетворительном состоянии: оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 7,45±0,18 балла, на 5-й минуте — 8,5±0,06 балла.

Анализ течения раннего неонатального периода у детей, извлеченных при повторном кесаревом сечении в случае наличия полноценного нижнего сегмента матки и получивших оценку по шкале Апгар 8—9 баллов, позволил установить следующее. КОС и содержание газов крови в сосудах пуповины были в пределах нормативных   значений:   в   артерии   пуповины   рН составил 7,20±0,03, Рсо2 - 54,1±5,75 мм рт.ст., Pо2 - 16,94±1,9 мм рт.ст.; в вене - 7,22±0,04; 47,13±5,29 и 25,91±3,40 мм рт.ст. соответственно. У детей, извлеченных при повторном кесаревом сечении, на 30-й минуте отмечалось повышение ЧСС по сравнению с новорожденными, извлеченными при первой операции (130,36±3,8 и 120,53±3,7 соответственно), в дальнейшем этот показатель выравнивался ко 2-му часу жизни.

В то же время была установлена отчетливая тенденция снижения АД у детей первой группы (на 4—6 %), сохранявшаяся вплоть до 2-го часа внеутробной жизни, при этом систолическое давление было 56,36±2,28 мм рт.ст. у детей первой группы и 62,4±2,08 мм рт.ст. у детей второй, диастолическое — 30,09±1,05 и 33,67±0,89 мм рт.ст. соответственно. Функция внешнего дыхания у большинства детей обеих групп была в пределах нормы, а повышение температуры тела у новорожденных первой группы происходило более медленно. Результаты проведенных исследований указывают на некоторое снижение адаптации новорожденных после повторного кесарева сечения, что свидетельствует о необходимости их включения в группу риска возникновения осложнений в неонатальном периоде.

Подтверждением снижения адаптации новорожденных, извлеченных при повторном кесаревом сечении, является выявляемое у ряда из них транзиторное тахипноэ. По данным J.T. Pattel и соавт. (1983), эта патология определяется у 23 % детей, извлеченных при повторном абдоминальном родоразрешении. Чаще это состояние наблюдается у мальчиков, сочетается с перинатальной асфиксией, недоношенностью и сахарным диабетом у матери.

Наиболее вероятная причина транзиторного тахипноэ — замедленный выход легочной жидкости через кровеносную и лимфатическую системы во время и после родов. При кесаревом сечении грудная клетка новорожденного не испытывает сдавления, которое способствует выведению жидкости. Кроме того, замедленное всасывание жидкости при абдоминальном родоразрешении также объясняется отсутствием значительного повышения уровня катехоламинов, что характерно для детей при самопроизвольных родах [Цибульская И.С., 1980; Ахмадеева Э.Н., Елизарова И.П., 1988; Faxelius Т.К. et al., 1983].

Несмотря на изменение легочной механики, степень зрелости легких (определяемая по лецитинефингомиелиновому отношению) у этих новорожденных не отличается от таковой у детей, у которых отсутствуют симптомы транзиторного тахипноэ [Pattel J.T., 1983]. Дополнительным фактором, способствующим развитию транзиторного тахипноэ у новорожденных, может являться транзиторная левожелудочковая недостаточность [Halliday Н.Р. et al., 1981]. Риск развития данной патологии возрастает вследствие трансплацентарной гипонатриемии в тех случаях, когда беременной в предродовом периоде вводили большое количество жидкости [Singhi G.T. et al., 1984].

Диагностическими критериями рассматриваемой патологии являются:
• тахипноэ (число дыхательных движений более 60 в 1 мин) возникает в течение первых 6 ч после родов;
• продолжительность периода учащенного дыхания не менее 12 ч;
• рентгенологические признаки (картина «влажных» легких, значительное скопление жидкости в междолевых пространствах, в ряде случаев — эмфизема и кардиомегалия);
• отсутствие других причин развития респираторного дистресс-синдрома.

Транзиторное тахипноэ новорожденных — саморазрешающийся процесс без рецидивов или каких-либо остаточных функциональных расстройств. Диагноз данной патологии устанавливают на основании исключения дыхательных нарушений другого происхождения (болезни гиалиновых мембран и пневмонии). Состояние новорожденных, необходимость интенсивного наблюдения и объем проводимых лечебных мероприятий определяют в процессе дифференциальной диагностики.

С целью улучшения исходов повторного кесарева сечения для плода весьма важно выполнение операции в сроки, близкие к срокам родов, — 39—40 нед. В предыдущие годы во избежание возможных разрывов матки, наиболее часто возникающих с началом родовой деятельности, повторное абдоминальное родоразрешение производили при сроке 38 нед. Масса тела детей при этом соответствовала таковой доношенных новорожденных, но у них нередко отмечались признаки морфофункциональной незрелости, что в ряде случаев приводило к развитию РДС-синдрома и болезни гиалиновых мембран [Пасынков М.А., 1989; Heritage С.К., Kunningham M.D., 1985; Clark S.L. et al., 1985; Parilla B.V. et al., 1993].



В настоящее время в отсутствие осложнений, при которых требуется досрочное родоразрешение, мы выполняем повторное кесарево сечение при сроке беременности 39—40 нед. Так, ранее (в 1984— 1986 гг.) повторное абдоминальное родоразрешение производили в 38 нед, масса новорожденных составляла 3436,0±362,5 г, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте была 6,32±1,49 балла, только 64,9 % детей рождались в удовлетворительном состоянии. В настоящее время (после 1986 г.) повторное кесарево сечение выполняют в 39—40 нед, масса новорожденных при этом изменилась незначительно (3510,25±262,3 г), но зато существенно улучшилось состояние новорожденных: в удовлетворительном состоянии родились 88,7 % детей, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 7,35±0,16 балла. Значительно снизились показатели перинатальной заболеваемости и смертности (от 31,6 до 12,7 %).

Несмотря на большое количество успешно проведенных самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке, данные о которых приводят многие авторы [Ракуть В.С., Введенский Д.В.. 1989; Погорелова А.Б., 1990; Логутова Л.С., 1996; Molloy Th.G. еt al., 1987; Holland J.G. et al., 1983; Flamm B.L. et al., 1994], отношение врачей и пациенток к консервативной тактике родоразрешения меняется медленно. В России родоразрешение подавляющего большинства беременных с рубцом на матке проводят путем повторного кесарева сечения и самопроизвольные роды у них все еще продолжают оставаться редкостью в повседневной практике родовспомогательных учреждений [Афанасьев А.А., 1987; Стрижова Н.В. и др., 1989; Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С., 1996; Краснопольский В.И. и др., 1997].

Преувеличение опасности частых разрывов матки (как со стороны врача, так и со стороны женщины), нежелание пациентки испытывать боли при родовых схватках являются основными причинами выбора метода родоразрешения в такой ситуации в пользу повторного элективного кесарева сечения.

Однако медленно меняется отношение к тактике ведения родов у женщин с рубцом на матке не только в нашей стране, но и за рубежом. Так, при ретроспективном анализе историй родов 313 женщин после перенесенного кесарева сечения P. Norman и соавт. (1993) отметили наличие самопроизвольных родов только у 30 % пациенток, хотя по рекомендации Национальной ассоциации акушеров-гинекологов Канады основания для попытки провести консервативное родоразрешение были у 71 % женщин. Из 220 женщин, подвергнутых повторному элективному кесареву сечению, возможность консервативного родоразрешения обсуждалась только с 11 % из них.

При анализе факторов, влияющих на выбор метода родоразрешения, W.J. Hueston и М. Rudy (1994) отметили, что акушерские причины были одинаковы в группе женщин, подвергнутых повторному элективному кесареву сечению, и в группе самостоятельно родивших пациенток, но в последней группе было значительно больше более молодых пациенток, небелых, незамужних, безработных и не имевших частного страхового полиса. Регрессивный анализ, проведенный авторами, показал, что только наличие частного медицинского страхового полиса является независимым фактором, оказывающим выраженное влияние на выбор метода родоразрешения, и на первый план здесь выступают именно меркантильные соображения.

Немаловажное значение при выборе метода родоразрешения имеют традиции и установки различных родовспомогательных учреждений. Проведя статистический анализ 1574 историй родов женщин после перенесенного кесарева сечения в трех региональных госпиталях штата Миссури, J.G. Holland и соавт. (1992) установили, что частота успешных самопроизвольных родов была примерно одинаковой (от 51 до 63 %), а число отобранных для возможного консервативного родоразрешения пациенток варьировало в разных госпиталях от 7 до 40 %.

Немаловажным критерием отбора женщин, перенесших кесарево сечение, для самопроизвольных родов имеет их согласие и желание. Проведя опрос пациенток с рубцом на матке, М.М. Abitbol и соавт. (1993) отметили, что 40 % из них не имели желания рожать самостоятельно, хотя у всех имелись критерии для самопроизвольных родов. Главной причиной опрошенные женщины называли длительное болезненное течение родового акта, представляющего потенциальную опасность для их жизни; 32 % пациенток не были довольны успешными самопроизвольными родами и предпочли бы повторное элективное кесарево сечение.

Таким образом, необходимы дальнейшая просветительная работа как среди врачей, так и среди пациенток, направленная на пропаганду возможностей успешного консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке, а также накопление практического опыта ведения таких самопроизвольных родов в различных родовспомогательных учреждениях.

В заключение отметим, что увеличение частоты кесарева сечения является оправданным при условии полноценного обследования внутриутробного плода, включающего, кроме общепринятых ультразвуковых методов оценки, допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины, а при необходимости и во внутренней сонной артерии. В настоящее время продолжается поиск путей оптимизации процессов полноценного заживления рассеченной стенки матки. Одними из таких направлений являются применение малотравматичной модификации кесарева сечения по М. Stark и использование современных видов рассасывающегося ареактивного шовного материала.

В комплекс профилактических мероприятий, проводимых женщинам из группы высокого инфекционного риска, может быть включена пролонгированная послеоперационная лапароскопическая санация. С целью оценки состояния рубца на матке при беременности целесообразно применять трансвагинальную эхографию, диагностическая ценность которой выше, чем трансабдоминальной. Успешное консервативное родоразрешение строго отобранной группы женщин с рубцом на матке является резервом снижения частоты повторного абдоминального родоразрешения.

В современном акушерстве, главной задачей которого является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, рациональное ведение родов тесно связано с абдоминальным родоразрешением. Частота его выполнения постоянно возрастает у нас в стране и в ближнем зарубежье, относительно стабилизировавшись в Западной Европе и США. Как показывают собственный опыт и данные других исследователей, ведущей тенденцией в этом направлении является не расширение показаний к операции кесарева сечения, а уточнение и конкретизация их, особенно в перинатальном аспекте.

Статистические данные последних лет убедительно свидетельствуют, что в настоящее время абдоминальное родоразрешение в интересах плода производят в 30—60 % всех родов. Детальная оценка состояния плода наиболее эффективна при использовании комплекса ультразвуковых диагностических методик: эхографии, кардиотокографии плода и допплерометрического исследования кровотока в фетоплацентарной системе.

Результаты исследований, проведенных в последние годы как в нашей клинике, так и другими исследователями, убедительно показывают, что при внутриутробной патологии плода в большинстве случаев только абдоминальное родоразрешение позволяет появиться на свет живому новорожденному. Однако следует отметить, что использование только кесарева сечения не может являться единственным резервом снижения перинатальных потерь; для этого требуются также высококвалифицированная неонатологическая служба, эффективные методы реанимации и выхаживания новорожденных, особенно недоношенных и с небольшой массой тела.

Важным направлением совершенствования абдоминального родоразрешения является разработка малотравматичных методик его выполнения, которые способствовали бы уменьшению частоты развития гнойно-септических осложнений. Одними из таких методик являются чревосечение по Joel-Cohen и выполнение кесарева сечения в модификации М. Stark.

Другими мерами, способствующими снижению частоты возникновения гнойно-септических осложнений, являются выполнение кесарева сечения по строгим показаниям с обязательным учетом условий и противопоказаний, увеличение процента плановых операций, проведение профилактической антибактериальной терапии, использование новых видов синтетического ареактивного рассасывающего шовного материала, полноценной инфузионно-трансфузионной терапии, эфферентных методов лечения. При наличии потенциальной или клинически выраженной инфекции производят абдоминальное родоразрешение с временной изоляцией брюшной полости или использованием внебрюшинного доступа; возможна также пролонгированная послеоперационная лапароскопическая санация, с успехом применяемая в нашей клинике.

Дискуссионным остается вопрос о выборе метода родоразрешения женщин с рубцом на матке, образовавшимся после кесарева сечения. Результаты проведенных нами клинико-морфологических исследований ткани, иссеченной из зоны ранее произведенного разреза на матке, подтверждают данные других исследователей о возможности ее полноценного заживления у части женщин после абдоминального родоразрешения. Эти данные являются принципиальными для разработки тактики родоразрешения через естественные родовые пути строго отобранной группы женщин.

Оценку состояния рубца на матке необходимо проводить с учетом клинико-анамнестических данных и обязательным использованием современных высокоинформативных ультразвуковых методов (трансабдоминальная и трансвагинальная эхография). Роды через естественные родовые пути у женщин, перенесших кесарево сечение, должны проводить только высококвалифицированные специалисты, в совершенстве владеющие техникой оперативного вмешательства, в крупных родовспомогательных центрах при наличии всех необходимых ургентных служб. Успешное консервативное родоразрешение беременных с рубцом на матке является действенным резервом снижения частоты выполнения кесарева сечения.

Таким образом, в современном акушерстве кесарево сечение занимает ведущее положение среди всех родоразрешающих операций и способствует улучшению исходов беременности для матери и плода.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология