Тактика родоразрешения женщин с рубцом на матке. Ведение родов

12 Апреля в 23:55 1752 0


Состояние рубца на матке в родах оценивают клинически (на основании жалоб роженицы, при пальпации нижнего сегмента), а также по характеру родовой деятельности, данным наружной и внутренней токографии и KTГ. Отсутствие у роженицы жалоб на локальную болезненность в области нижнего маточного сегмента между схватками и/или при пальпации его, регулярный характер родовой деятельности, регистрируемый при токографии, и нормальные параметры КТГ свидетельствуют о состоятельности нижнего маточного сегмента в процессе родового акта. Отдельные авторы полагают, что оценить состояние рубца на матке (как статическое, так и динамическое — в ходе схваток) можно достаточно четко при ультразвуковом исследовании [Логутова Л.С. и др., 1991, 1996].

В процессе родового акта у 11,7—30 % женщин с рубцом на матке отмечается слабость родовой деятельности, а у 20,3—24,1 % — несвоевременный разрыв плодного пузыря [Афанасьев А.А., 1987; Алипов В.И., Абрамченко В.В., 1988; Стрижова Н.В. и др.; Погорелова А.Б., 1990; Gonzalez-Gonzalez N.L. et al., 1986; Molloy B.G. et al, 1987; Bеckley S. et al., 1991; Chelmow D., Laros R.K., 1992]. На нашем материале слабость родовой деятельности отмечена у 21,7 % рожениц. Для коррекции данной аномалии родовой деятельности большинство авторов рекомендуют осторожное строго дозированное внутривенное капельное введение окситоцина [Стрижова Н.В. и др., 1988; Логутова Л.С., 1996; Flamm B.L. et al., 1987; Von Lembke J. et al., 1988; Sakala E.P. et al., 1990; Nguyen T.V, et al., 1992].

У таких рожениц частота послеродовых гипотонических кровотечений (1,4— 10,5 %) и патологии отделения плаценты (0,5—3,8 %) несколько превышает аналогичные показатели в общей популяции [Афанасьев А.А., 1987; Погорелова А.Б., 1990; Amir W. et al., 1987; Flamm B.L. et al., 1987; Pickhardt M.G. et al, 1992]. Такие осложнения, возникающие в процессе консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке, ожидаемы и вполне объяснимы, так как оперированной матке свойственна несколько пониженная сократительная способность, а изменения передней стенки матки (морфофункционального характера) способствуют более глубокой, чем обычно, инвазии трофобласта и более плотному прикреплению плаценты.

С целью исключения разрыва матки по рубцу большинство авторов рекомендуют в послеродовом периоде всем родильницам проводить контрольное ручное обследование [Афанасьев А.А., 1987; Стрижова Н.В., 1989; Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Flamm B.L. et al., 1987; Stowal Th.G. et al., 1987; Sakala E.P. et al., 1990]. Только отдельные авторы полагают, что ревизию послеродовой матки следует выполнять лишь при наличии клинических симптомов, указывающих на разрыв рубца: кровотечение, геморрагический шок [Lurie S. et al., 1992; Troyler L.R., Parisi V.M., 1992]. Ряд исследователей пропагандируют использование эхографии в качестве альтернативы контрольному ручному обследованию послеродовой матки [Логутова Л.С. и др., 1991, 1996]; по нашему мнению, в практических учреждениях не следует отдавать предпочтение этому методу.

При самопроизвольных родах у женщин с рубцом на матке средняя кровопотеря ненамного превышает таковую при родах через естественные родовые пути. Так, по данным А.А. Афанасьева (1987), кровопотеря составила 185,7±84,8 мл, а у 14,3 % пациенток — от 400 до 700 мл, согласно сведениям R.K. Cowan (1994), у 95 % обследованных кровопотеря была менее 500 мл, а D. Chelmow и R.K. Laros сообщают о величине от 352 до 507 мл.

В настоящее время среди акушеров-гинекологов отсутствует единое мнение относительно того, какому методу начала ведения родов следует отдавать предпочтение при родоразрешении женщин с рубцом на матке — самопроизвольным или программированным родам. Так, ряд авторов полагают, что предпочтительнее самопроизвольное начало родовой деятельности [Погорелова А.Б., 1990; Логутова Л.С., 1996; Finley В.Е., Gibbs С.Е., 1986; Chelmow D., Laros R.K., 1993].

По данным Л.С. Логутовой (1996), продолжительность родов и частота их осложненного течения при спонтанном начале родовой деятельности достоверно ниже. Являясь сторонниками самопроизвольного начала родовой деятельности, D. Chelmow и R.K. Laros (1993) производили в родах раннюю амниотомию, а при слабости родовой деятельности начинали стимуляцию родовой деятельности окситоцином, который вводили внутривенно капельно. По данным авторов, успешное консервативное родоразрешение произошло у 73 % обследованных.

В то же время ирландские акушеры отдают предпочтение активному ведению родов. B.G. Molloy и соавт. (1987) при доношенной беременности и зрелой шейке матки с целью индукции родов производят амниотомию. Авторами было отмечено, что регулярная родовая деятельность развилась у 75 % женщин, а у 25 % проведено родовозбуждение окситоцином. При этом консервативным родоразрешение было у 90,8 % женщин. Аналогичные данные приведены в работе Т.Т. Lao и соавт. (1987).

Наши исследования показали, что активное ведение родов у женщин с рубцом на матке вполне обоснованно и целесообразно в случае использования амниотомии при зрелой шейке матки. У женщин этой группы проводили программированные роды под постоянным мониторным контролем за состоянием сердечной деятельности плода и характером сократительной активности матки. У 68,7 % пациенток развилась спонтанная регулярная родовая деятельность, а у 31,3 % потребовалось проведение родовозбуждения путем внутривенного капельного введения простагландинов (ПГ).

В настоящее время в практическом акушерстве ПГ широко используют для подготовки шейки матки к родам и индукции родовой деятельности. Применив родовозбуждение ПГЕ, К.Т.М. Schneider и соавт. (1994) сообщили о благополучных исходах родов для матери и плода и не отметили увеличения частоты разрывов матки, ухудшения состояния плода (по данным рН-мониторинга), увеличения количества влагалищных родоразрешающих операций. Сравнивая результаты применения различных методов родовозбуждения, Т.Т. Lao и соавт. (1993) сообщили об успешном консервативном родоразрешении 30,7 % женщин, у которых родовозбуждение производили окситоцином, и 95,4 % пациенток, у которых для индукции родовой деятельности местно использовали ПГЕ.

Данные G.O. Del Valle и соавт. (1994) также свидетельствуют, что подготовка шейки матки к родам с помощью ПГ у женщин после перенесенного кесарева сечения является эффективным и безопасным методом. Частота успешных самопроизвольных родов у женщин, перенесших операцию на матке (64 %), была ненамного ниже, чем у повторнородящих женщин (82 %) без кесарева сечения в анамнезе. Аналогичные результаты получены J.L.Stone и соавт. (1994), которые сравнивали характер течения родового акта после подготовки шейки матки путем интрацервикального введения геля, содержащего 2 мг ПГЕ, у женщин с рубцом на матке и у первородящих пациенток.

Авторы не установили различий в частоте дородового излития околоплодных вод, продолжительности родов, показаниях к экстренному кесареву сечению, материнской и перинатальной заболеваемости. Близкие к этим данные приводят М.Л. Williams и D.A. Luthy (1995), которые проводили сравнительную оценку эффективности интрацервикального применения геля, содержащего 0,5 мг ПГЕ, у женщин, перенесших кесарево сечение, и нерожавших.

В современной литературе приводятся разные мнения относительно применения окситоцина при ведении самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке. Целесообразность и эффективность использования окситоцина обосновываются решением следующих вопросов: повышается ли при этом успех самопроизвольных родов, не увеличиваются ли частота разрывов матки по рубцу и вследствие этого количество гистерэктомий, не ухудшается ли при этом исход родов для плода.

По мнению большинства авторов [Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С., 1996; Flamm B.L. et аl., 1987; Molloy B.G. et al., 1987; Sakala Е.Р. et аl., 1990; Beckly S. et al., 1991; Bautrant E. et al., 1993], применение окситоцина показано в следующих клинических ситуациях:
• родовозбуждение (после амниотомии при наличии зрелой шейки матки и дородовом излитии околоплодных вод, при наличии сахарного диабета, тяжелого гестоза);
• родостимуляция (при недостаточной динамике раскрытия шейки матки — менее 1 см в 1 ч).

Данные, полученные большинством авторов, свидетельствуют о высокой эффективности окситоцина и лишь незначительном снижении частоты самопроизвольных родов при его использовании.

Таким образом, приведенные выше данные доказывают целесообразность и эффективность применения окситоцина при консервативном родоразрешении жен-шин с рубцом на матке; в противном случае все эти роды (без применения утеротонических средств) пришлось бы закончить путем выполнения экстренного повторного кесарева сечения. Мы согласны с мнением В.И. Краснопольского и соавт. (1997), которые считают, что индивидуально подобранная доза утеротонических средств лишь восполняет дефицит эндогенного гормона в организме роженицы.



Результаты исследований, проведенных большинством авторов, убедительно показывают, что риск разрыва матки, обусловленного строго дозированным, осторожным введением окситоцина, не возрастает или увеличивается ненамного — на доли процента [Логутова Л.С., 1996; Lao ТТ. et al., 1987; Phelan J.P. еt al., 1987; Beckly S. et al., 1991; Troyler L.R., Parisi V.M., 1992]. B.G. Molloy и соавт. (1987) при анализе течения 2176 родов у женщин с рубцом на матке не установили связи использования окситоцина и разрывов матки.

Аналогичные данные приведены и другими исследователями [Horenstein J.M. et al., 1984, 1985; Flamm B.L. et al., 1987; Mechan F.P., 1988]. Применение окситоцина не приводит к увеличению частоты выполнения гистерэктомии, гемотрансфузий, развития гнойно-септических заболеваний [Sakala Е.Р. et al., 1990; Chelmow D., Laros R.К., 1992; Bautrant E. et al., 1993]. Большинство этих исследователей также приводят данные об отсутствии неблагоприятных воздействий окситоцина на состояние плода и новорожденного.

На нашем материале мы также не обнаружили отрицательного воздействия родостимуляции окситоцином на исходы родов для матери и плода. У 20 % обследованных женщин слабость родовой деятельности была успешно корригирована путем внутривенного капельного введения окситоцина со скоростью 8—10 капель в 1 мин. Состояние новорожденных было удовлетворительным — оценка по шкале Апгар не менее 7 баллов. Эффективность использования окситоцина была выше у женщин, у которых раскрытие шейки матки к началу его введения было более 2—4 см; это согласуется с данными, приводимыми другими исследователями [Flamm B.L. et al., 1987; Sakala ЕР. et al., 1990; Beckly S. et al., 1991].

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам. При этом применяют ненаркотические и наркотические анальгетики, закись азота, пудендальную анестезию [Афанасьева А.А., 1987; Погорелова А.Б., 1990; Логутова Л.С., 1996; Краснопольский В.И. и др., 1997].
Отдельно стоит вопрос об использовании эпидуральной анестезии, чему посвящено большое количество исследований [Flamm B.L. et al., 1987; Molloy B.G. et al., 1987; Stowal Th.G. et al., 1987; Camus M., 1990; Chelmow D., Laros R.K., 1992]. При этом особое внимание акцентировали на том, не приводит ли эпидуральная анестезия к увеличению риска разрыва матки, частоты экстренного повторного кесарева сечения и ухудшению состояния новорожденных.

Результаты ранних исследований по применению эпидуральной анестезии и родостимуляции окситоцином [Lavin J.P. et al., 1982] свидетельствовали, что при использовании данного вида анестезии могут затушевываться клинические симптомы разрыва матки. Однако в дальнейших сообщениях это не подтвердилось. В исследованиях, проведенных B.L. Flamm и соавт. (1984), J.P. Phelan и соавт. (1987), F.P. Meehan и G. Burke (1988), D. Chelmow и R.K. Laros (1992), Z.L. Roberts (1994), не было установлено увеличения риска разрыва матки, экстренного кесарева сечения, возрастания материнской и детской заболеваемости при использовании эпидуральной анестезии и родостимуляции окситоцином.

Одной из самых серьезных причин, препятствующих широкому распространению практики самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке, является возможность разрыва матки по рубцу. Среди практических акушеров-гинекологов как в нашей стране, так и за рубежом продолжает господствовать мнение о высокой частоте разрывов матки по рубцу при попытке ведения самопроизвольных родов [Савельева Г.М. и др., 1989; Стрижова Н.В. и др., 1989, Краснопольский В.И. и др., 1997; Holland J.G. et аl., 1992; Abitbol М.М. et al., 1993; Heuston W.J., Rudy M., 1994]. Данные, представленные различными авторами, показывают, что частота разрывов матки при консервативном родоразрешении женщин после кесарева сечения колеблется в пределах от 0,37 до 1,12 %.

Лишь отдельные авторы сообщают более высокие цифры разрывов матки — 2,9 % [Von Lembkе J. et al., 1988; Khan K.S., Rizvt A., 1995]. В ряде наблюдений консервативное ведение родов у женщин после перенесенного кесарева сечения вообще не сопровождалось разрывами матки [Алипов В.И., Абрамченко В.В., 1988; Ракуть B.C., Введенский Д.В., 1988; Стрижова Н.В. и др., 1989; Gonzalez-Gonzalez N.L. et al., 1986; Schneider A. et al., 1988]. Мы также не отметили разрывов матки при консервативном родоразрешении женщин с рубцом на матке.

По данным большинства авторов, среди разрывов матки преобладали неполные, которые были ушиты в ходе повторной операции кесарева сечения; лишь в единичных наблюдениях была произведена гистерэктомия [Stowal P.G. et al., 1987; Flamm B.L. et al., 1994; Cowan R.K. et al., 1994].

Диагностика разрывов матки должна быть только комплексной, с обязательным учетом клинических данных (локальная болезненность нижнего сегмента вне схваток). По мнению A.M. Rodriguez (1989), S. Beckly (1991), только данные о сократительной активности матки, полученные при наружной или внутренней токографии, не могут являться надежными прогностическими критериями разрыва матки. Авторы установили, что непосредственно перед разрывом матки сократительная активность миометрия может быть повышенной и сниженной. Последний вид активности характерен и для слабости родовой деятельности, наблюдающейся у 11,7—30 % женщин с рубцом на матке при консервативном их родоразрешении. В связи с этим необходимо взвешенно подходить к родостимуляции окситоцином, тщательно учитывать клинические симптомы и результаты токографии в сопоставлении с регистрируемыми параметрами КТГ плода.

Ряд зарубежных авторов, в основном представители американской акушерско-гинекологической школы, различают полный разрыв матки и расслоение рубца (неполный) [Donnelly G.P., Franzony К.Т., 1964; Beacham W. et al., 1970; Flamm B.L. et al., 1987; Phelan J.P. et al., 1987; Farmer R.F. et al., 1991]. Полный (настоящий) разрыв матки обычно спонтанный (при клинически узком тазе) или травматический, возникает при наличии неповрежденной стенки матки или же после перенесенного корпорального кесарева сечения. После абдоминального родоразрешения, выполненного поперечным разрезом в нижнем сегменте, полный разрыв происходит редко.

Неполный разрыв матки в американской литературе трактуется как «немой», «тихий», расслоение рубца («dehiscence») или «окно в матке» («uterine window»). Если первый тип разрыва сопровождается выраженными клиническими симптомами, кровопотерей, детской и материнской летальностью, то при втором типе они минимальны. Авторы подчеркивают необходимость выделения этих двух типов разрывов матки по ряду принципиальных причин. Неразграничение типов разрывов приводит к большому разбросу частоты данной патологии — от 0,02 до 0,73 % и даже до 3,5 % [Flamm B.L., 1985]. Расхождение матки по рубцу встречается значительно чаще.

Тактика ведения женщин при разрыве матки и расхождении рубца различна. Разрыв матки является показанием к экстренному кесареву сечению, в большинстве случаев стенка матки может быть восстановлена, но если разрыв обширный, с ранением магистральных сосудов, то выполняют гистерэктомию. В отличие от этого при расхождении рубца, диагностируемого в ходе повторного кесарева сечения, в большинстве случаев не требуется удаления матки, ее стенка восстанавливается.

По мнению ряда авторов, в случае выявления при контрольном ручном исследовании послеродовой матки расслоения рубца оперативное вмешательство необходимо производить только в случае возникновения кровотечения [Phelan J.P. et al., 1987; Farmer R.F. et al., 1991; Troyler L.R., Parisi V.M., 1992]. В отсутствие кровотечения за женщиной ведут наблюдение. Последующая беременность должна заканчиваться повторным элективным абдоминальным родоразрешением.

Немаловажное значение имеет состояние новорожденных после самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке. По данным А.А. Афанасьева (1987), В.И. Алипова и В.В. Абрамченко (1988), W. Amir и соавт. (1987), M.G. Pickardt и соавт. (1992), R.K. Cowan и соавт. (1994), большинство детей были в удовлетворительном состоянии — 88,7—99,6 %, гипоксия средней тяжести и тяжелая отмечена у 4,3—9,8 %, перинатальные потери составляли не более 11—17 %. В проведенных нами исследованиях перинатальные потери не зарегистрированы.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология