Тактика родоразрешения женщин с рубцом на матке. Исследование

12 Апреля в 23:43 1005 0


В связи с увеличением частоты кесарева сечения и числа женщин с рубцом на матке в современном акушерстве возникла новая проблема — ведение беременности у таких пациенток и выбор метода их родоразрешения.

Первое сообщение о ведении родов у женщин с рубцом на матке сделал Е. Cragm в 1916 г. на заседании Восточного медицинского общества Нью-Йорка, который провозгласил «...однажды кесарево сечение — всегда кесарево сечение». Этот постулат был долгие годы определяющим при выборе метода родоразрешения женщин с рубцом на матке, когда операцию выполняли корпоральным разрезом тела матки и частота ее не превышала 2 % от общего количества родов.

При проведении морфологических исследований корпорального рубца были установлены мукоидное набухание, фибриноидные изменения и гиалиноз соединительной ткани и сосудов, приводящие к прогрессирующему склерозу миометрия передней стенки матки и усиливающиеся с течением времени, что подтвердило правильность и обоснованность утверждения Е. Cragin [Ливенас И.О., 1961; Линец В.Я., 1961; Родкина Р.А., Утков Б.А., 1979; Слепых А.С., 1986; Poidevin L.O.S., 1959]. В связи с этим во избежание разрывов матки по рубцу во время беременности и родов, частота которых доходила до 8,7—11,2 % [Слепых А.С., 1986; Dewhurst С.J., 1957], считалось обязательным производить повторное абдоминальное родоразрешение женщин с корпоральным рубцом на матке.

Начиная с 20—30-х и значительно шире — с 50-х годов кесарево сечение выполняют преимущественно поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте [Кулаков В.И. и др., 1989; Савельева Г.М. и др., 1989; Серов В.Н. и др., 1997; Field Ch.S., 1988]. Результаты проведенных научных исследований с применением современных гистологических, гистохимических, люминесцентно-гистологических, а также электрофизиологических методов свидетельствуют о полноценном морфофункциональном восстановлении нижнего сегмента матки у преобладающего большинства женщин. Подтверждением этого является низкая частота несостоятельности поперечного рубца на матке, установленная в ходе выполнения повторного кесарева сечения: 24,1 — 26,4 — 31,6 % [Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С., 1996] и даже 4,7 % [Schneider A. et al., 1988].

Таким образом, полноценное морфофункциональное заживление поперечно рассеченного нижнего сегмента матки является обоснованием возможности консервативного родоразрешения строго отобранных женщин после перенесенного кесарева сечения [Афанасьев А.А., 1987; Ракуть B.C., Введенский В.В., 1989; Погорелова А.Б., Железнов Б.И., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С., 1996; Краснопольский В.И. и др., 1997; Kiss D. et al., 1978; King P.W. et al., 1986]. Статистические данные свидетельствуют, что до 50 % всех случаев повышения частоты кесарева сечения обусловлены повторной операцией [Кулаков В.И. и др., 1989; Стрижова Н.В. и др., 1989; Чернуха Е.А., 1997; Troyler L.R., Parisi V.M., 1992; Notzon F.C., 1994]. В связи с этим родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути будет резервом снижения частоты повторного кесарева сечения.

Так, в работе J. Lavin и соавт. (1982) сообщается о 5325 родах через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, проведенных с 1950 по 1980 г.; при этом авторы не отметили ни одного случая смерти матери, связанной с разрывом рубца. Дальнейшие исследования, проведенные B.L. Flamm (1987, 1988), G. Molloy и соавт. (1987), M.G. Pickhardt и соавт. (1992), R.K. Cowan и соавт. (1994), показали, что у 50—70 % женщин, перенесших кесарево сечение, произошли роды через естественные родовые пути.

С целью коррекции слабости родовой деятельности эти исследователи успешно применяли окситоцин, а для обезболивания родов использовали эпидуральную анестезию. Однако следует отметить, что, по данным разных авторов, применение окситоцина приводит к некоторому увеличению частоты разрывов матки по рубцу и гистерэктомии.

Безусловно, проблема родоразрешения женщин с рубцом на матке все еще актуальна и далека от решения; основными составляющими ее являются: критерии отбора пациенток для попытки проведения самопроизвольных родов, спонтанное начало родовой деятельности или же медикаментозное родовозбуждение, безопасность и длительность родостимуляции окситоцином, обоснованность применения эпидуральной анестезии и других методов обезболивания, частота и характер разрывов матки (полные и неполные) и необходимость гистерэктомии, оценка значимости факторов, предопределяющих успех самопроизвольных родов. От решения этих вопросов зависит главное — целесообразность и безопасность консервативного родоразрешения для матери и плода в сравнении с традиционным подходом — повторной операцией кесарева сечения.

Большинство авторов [Козаченко В.П., 1979; Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С., 1996; Краснопольский В.И. и др., 1997; Finley В.Е., Gibbs С.Е., 1986; Fiamm B.L., 1987; Molloy G. еt al., 1987; Pickhardt M.G. et al., 1992; Chelmow D., Laros R.K., 1993] считают, что критериями отбора женщин с рубцом на матке для проведения самопроизвольных родов являются:
• одно кесарево сечение в анамнезе, произведенное поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте по неповторяющимся (преходящим) показаниям: гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, тазовые предлежания и неправильные положения плода, предлежание и отслойка плаценты, тяжелые формы гестозов;
• отсутствие новых показаний при настоящей беременности, препятствующих проведению самопроизвольных родов;
• удовлетворительное состояние матери и плода;
• головное предлежание единственного плода;
• полноценный нижний маточный сегмент (по клиническим данным и результатам ультразвуковых исследований);
• согласие женщины на проведение самопроизвольных родов.

Отдельные авторы [Phelan J.P. et al., 1987; Stowal Th.G. et al., 1987] полагают, что попытку провести самопроизвольные роды можно предпринять у большей группы беременных и при этом критерии отбора расширяют, добавляя:
• вертикальный рубец в нижнем маточном сегменте;
• два и более кесаревых сечения в анамнезе;
• многоплодная беременность при наличии головного предлежания одного плода.

Однако следует отметить, что в связи с увеличением частоты разрывов матки по рубцу (в 1,5 раза) и числа новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар (5—6 баллов) многие ученые не согласны с мнением данных исследователей и считают приводимые ими критерии отбора беременных для консервативного родоразрешения чрезмерно расширенными.

Так, по данным большинства авторов [Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С., 1996; Amir W. et al., 1987; Martin J.N. еt al., 1988; Sakala E.P., 1990], не следует предпринимать попытку самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке при наличии следующих неблагоприятных факторов:
• корпоральный (вертикальный) рубец на матке или неизвестная локализация рубца;
• два и более кесаревых сечений в анамнезе;
• неправильные положения и тазовые предлежания плода;
• многоплодная беременность;
• переношенная беременность;
• безуспешность ранее предпринятых попыток проведения пробных родов;
• тяжелые экстрагенитальные заболевания беременной.

В этих ситуациях показано повторное кесарево сечение.

Большой практический интерес представляет проведенная рядом исследователей клиническая оценка факторов, предопределяющих успех попытки проведения самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке [Афанасьев А.А., 1987; Погорелова Л.С., 1990; Логутова Л.С., 1996; Whiteside DC. et al., 1983; Molloy G. et al., 1987; Pickhardt M.G. et al., 1992; Troyler L.R., Parisi V.M., 1992].

При этом анализу были подвергнуты показания к предыдущему кесареву сечению (аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров головки плода и таза матери) и степень раскрытия шейки матки перед операцией, отсутствие в анамнезе самопроизвольных родов, возраст женщин, паритет беременности и родов, гестационный срок, состояние плода при настоящей беременности и его предполагаемая масса, зрелость шейки матки при поступлении женщины для родоразрешения. Так, D.C. Whiteside и соавт. (1983) считают, что основными факторами, оказывающими благоприятное влияние на исход консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке, являются предшествующие самопроизвольные роды, продолжительность родов менее 24 ч и масса плода менее 4000 г.

Однако, согласно данным других исследователей, масса плода не имеет значения в исходе самопроизвольных родов. Так, T.V. Nguyen и соавт. (1992) установили, что самопроизвольные роды были у 73 % женщин при массе плода более 4000 г и у 76 % — менее 4000 г. L.R. Troyler и V.M. Parisi (1992) не выявили достоверных различий в массе новорожденных у женщин, у которых произошли самопроизвольные роды (3347±556 г), и после повторного кесарева сечения (3581±576 г). В проведенных нами исследованиях не установлено значимых различий в массе новорожденных, извлеченных путем повторного кесарева сечения (3689±351 г) и во время родов через естественные родовые пути (3457±423 г).

По данным A. Schneider и соавт. (1988), у 54,1 % женщин самопроизвольные роды произошли при доношенной беременности, у 49,3 % — на 41-й неделе и у 37,5 % — при сроке беременности 36 нед. При этом авторы отмечают, что у 82,7 % женщин самопроизвольные роды произошли при зрелой шейке матки. Аналогичные данные приводят M.G. Pickhardt и соавт. (1992).

По мнению большинства исследователей, весьма важными прогностическими факторами успешных самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке являются показания к предыдущему кесареву сечению и степень раскрытия шейки матки до операции [Логутова Л.С., 1996; Silver R.K., Gibbs R.S., 1987; Flamm B.L. et al, 1994]. Так, при анализе течения 2176 родов у женщин с рубцом на матке G.Molloy и соавт. (1987) установили, что экстренное кесарево сечение произведено у 13,3 % женщин, у которых предыдущее абдоминальное родоразрешение было выполнено при раскрытии шейки матки до 4 см, у 9,2 % — от 4 до 9 см и только у 7,7 % — при полном открытии шейки матки.

Изучив многочисленные факторы, влияющие на исход самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке, L.R. Troyler и V.M. Parisi (1992) пришли к выводу, что наиболее значимыми из них являются кесарево сечение, выполненное по поводу аномалий родовой деятельности или из-за несоответствия размеров головки плода и таза матери, отсутствие предыдущих самопроизвольных родов, ареактивный тест при КТГ плода и необходимость родовозбуждения. Авторы установили, что наиболее успешными (100 %) самопроизвольные роды были у женщин, оперированных по поводу предлежания или отслойки плаценты, несколько менее (80,5—80,7 %) — у женщин, подвергнутых кесареву сечению при тазовом предлежании или гипоксии плода и меньше всего (63,4 %) — при аномалиях родовой деятельности или диспропорции головки плода и таза матери.



Эти данные подтверждаются результатами исследований многих авторов, установившими, что успешные самопроизвольные роды произошли у 62—79 % среди всех женщин с рубцом на матке и только у 15—55 % пациенток, ранее оперированных по поводу диспропорции головки плода и таза матери [Martin J. et al, 1983; Eglinton G. et al., 1984; Graham A. et al., 1984; MacKenzie I. et al., 1984].

J. Zembke (1988) и F.J. Roumen (1989) также считают прогностически наиболее благоприятными критериями успеха консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке, выполнение предыдущей операции по поводу тазового предлежания, гипоксии плода, предлежания и преждевременной отслойки плаценты. Аналогичного мнения придерживаются и другие авторы [Афанасьев А.А., 1987; Логутова Л.С., 1996; Краснопольский В.И. и др., 1997; Schneider A. et al., 1988]. Лишь отдельные исследователи сообщают об отсутствии влияния на исход самопроизвольных родов показаний к предыдущему кесареву сечению, включая диспропорцию головки плода и таза матери [Miller М., Leader L.R., 1992].

По данным многих ученых, весьма значимым прогностическим фактором, определяющим успех консервативного родоразрешения женщин, перенесших операции  на  матке,  является  наличие самопроизвольных родов в анамнезе [Whiteside D.C. et al., 1983; Molloy G. et al., 1987; Silver R.K., Gibbs R.S., 1987; Pickhardt M.G. et al., 1992; Troyler L.R., Parisi V.M., 1992]. G.Molloy и соавт. (1987) установили необходимость повторного кесарева сечения у 14,9 % женщин, у которых ранее не было самопроизвольных родов, у 9,4 % пациенток, у которых произошли самопроизвольные роды перед предыдущим кесаревым сечением, и только у 3,6 % женщин, у которых после предыдущей операции были роды через естественные родовые пути. C.Bedoya и соавт. (1993) сообщают об успешном консервативном родоразрешении 95,2 % женщин с рубцом на матке, имевших ранее самопроизвольные роды, и 82,9 % пациенток, не имевших таковых.

Нами также успешно проведено консервативное родоразрешение 72,3 % женщин, у которых в анамнезе были самопроизвольные роды, и только 57,8 % пациенток, у которых их не было. Наши данные подтверждают результаты исследований, проведенных L.R. Troyler и V.M. Parisi (1992), свидетельствующие о значимости данного фактора: только 67,4 % женщин, не имевших ранее самопроизвольных родов, разрешены консервативно, в то время как успех самопроизвольных родов у всех обследованных пациенток составил 72,7 %.

Другими значимыми факторами, по мнению данных авторов, являются ареактивный тест при КТГ плода (только у 43,6 % женщин при гипоксии плода успешно проведены самопроизвольные роды) и необходимость родовозбуждения женщин при поступлении (успешно консервативно родоразрешены только 52,9 % таких женщин). Проанализировав клиническое течение 495 родов у женщин с рубцом на матке, M.G. Pickhardt и соавт. (1992) установили, что успешные самопроизвольные роды происходили чаще при наличии следующих благоприятных факторов: спонтанное начало родовой деятельности, зрелая шейка матки, небольшая масса плода, доношенная беременность, предшествующие роды через естественные родовые пути перед предыдущим кесаревым сечением, выполненным по неповторяющимся показаниям.

Возраст женщин, паритет беременности и родов, масса плода при предыдущем кесаревом сечении, по мнению большинства авторов, прогностически малозначимы [Whiteside DC. et al., 1983; Molloy G. et al., 1987; Silver R.K., Gibbs R.S., 1987; Pickhardt M.G. et al., 1992; Troyler L.R., Parisi V.M., 1992].

Таким образом, данные литературы и результаты собственных исследований свидетельствуют о высокой прогностической значимости следующих факторов, влияющих на исход консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке: показания к предыдущей операции кесарева сечения (аномалии родовой деятельности, диспропорция головки плода и таза матери), степень раскрытия шейки матки перед операцией, отсутствие в анамнезе самопроизвольных родов. Наибольшего успеха удается добиться при консервативном родоразрешении женщин, которым кесарево сечение произведено из-за тазового предлежания, гипоксии плода, предлежания и отслойки плаценты, при достаточно большом раскрытии шейки матки (более 4 см), а также у имеющих самопроизвольные роды в анамнезе.

Консервативное родоразрешение женщин с рубцом на матке можно проводить в крупных, достаточно оснащенных акушерских стационарах (или перинатальных центрах), где организовано круглосуточное дежурство высококвалифицированных акушеров-гинекологов, владеющих техникой выполнения всех экстренных мероприятий (включая гистерэктомию). Роды проводят с участием неонатолога и анестезиолога, при развернутой операционной и круглосуточном банке крови, чтобы в случае необходимости экстренную операцию можно было начать не позднее 15—30 мин после принятия решения [Ракуть B.C., Введенский Д.В., 1988; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Краснопольский В.И. и др., 1997; Flamm B.L., 1987; Stowal Th.G. et al., 1987; Pickhardt M.G. et al., 1992].

Для родоразрешения беременных с рубцом на матке при сроке 38—39 нед госпитализируют в акушерские стационары высокого риска, где проводят полное общее обследование и специальное акушерское исследование, уточняют сроки родов, оценивают состояние фетоплацентарной системы (с использованием ультразвуковой фетометрии, плацентографии и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины) и определяют предполагаемую массу плода, оценивают состояние рубца на матке (клинически и эхографически), обязательно учитывают данные анамнеза. На основании результатов всестороннего обследования проводят строгий отбор женщин для их возможного консервативного родоразрешения.

Течение родового акта у женщин после перенесенного кесарева сечения во многом зависит от характера сократительной деятельности матки, поэтому рядом авторов были выполнены исследования по изучению особенностей сократительной функции матки и ее электрофизиологических параметров [Введенский Д.В., 1985; Погорелова А.Б., 1990; Odendol Н. et al., 1976; Giibb D.M.F. et al., 1984; Gee H. et al., 1988; Arulkumaran S. et al., 1989]. Также проведено изучение биомеханизма родов у женщин с рубцом на матке [Chezotte С. et al., 1990; Khan K.S., Rizvi A., 1995]. Отдельные ученые предпринимали попытки поиска надежных прогностических факторов разрыва матки по рубцу, используя параметры наружной и внутренней токографии в сопоставлении с результатами КТГ плода [Beckly S. et al., 1991].

При наличии состоятельного рубца на матке, а точнее, полноценного нижнего сегмента, подготовительный период у женщин после перенесенного кесарева сечения практически не отличался от такового у неоперированных пациенток [Введенский Д.В., 1985; Погорелова А.Б., 1990]. Результаты электрофизиологических исследований свидетельствуют о сохранении принципа «тройного» нисходящего градиента с установлением нормальных взаимоотношений между телом и нижним сегментом матки, наличием «больших» волн (типа Брекстона—Гикса) сокращения в области нижнего сегмента и динамики этих волн в области дна и тела матки.

При дальнейшем течении родового акта у женщин с полноценным поперечным рубцом развивается регулярная родовая деятельность, характеризующаяся достаточной сократительной способностью матки, что было детально изучено S. Arulkumaran и соавт. (1989) и что мы в настоящее время постоянно наблюдаем при успешном консервативном родоразрешении пациенток с рубцом на матке.

Полноценная сократительная функция оперированной матки при наличии состоятельного поперечного рубца обеспечивает нормальный биомеханизм родов [Chezotte et al., 1990; Khan K.S., Rizvi A., 1995]. Установлено, что роды у женщин после кесарева сечения протекают по стандартному биомеханизму, характерному для перво- или повторнородящих женщин в зависимости от отсутствия или наличия в анамнезе родов через естественные родовые пути.

Полученные данные о нормальной сократительной деятельности матки у женщин с полноценным поперечным рубцом и отсутствием изменений биомеханизма родов наряду с результатами морфологических исследований, свидетельствующих о полной регенерации нижнего сегмента у большинства женщин после кесарева сечения, являются фундаментальными и служат обоснованием теоретической и практической возможности консервативного родоразрешения пациенток после абдоминального родоразрешения.

По мнению большинства авторов, средняя продолжительность самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке незначительно отличается от длительности неосложненных родов [Ракуть B.C., Введенский Д.В., 1988; Стрижова Н.В. и др., 1988; Flamm B.L. et al., 1987, 1988; Molloy G. et al., 1987; Miller D.A., 1994; Williams M. et al., 1995]. Так, А.А.Афанасьев (1987) сообщает, что у 133 успешно консервативно родоразрешенных женщин роды в среднем продолжались 7 ч 17 мин, а по данным А.Б.Погореловой (1990), у 102 пациенток роды закончились через 6,58±2,2 ч. Продолжительность успешных самопроизвольных родов, по нашим данным, была аналогичной — 8 ч 42 мин ± 1 ч 15 мин.

При консервативном родоразрешении женщин с рубцом на матке проводят тщательное клиническое и инструментальное наблюдение за характером развития родовой деятельности, состоянием рубца на матке и функциональным состоянием плода, используя наружную токографию и длительный постоянный кардиомониторинг плода [Стрижова Н.В. и др., 1988; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С., 1996; Phelan J.P. et al., 1987; Holland J.G. et al., 1992].

После излития околоплодных вод отдельные авторы рекомендуют применять инвазивные «следящие» методики: внутреннюю токографию для оценки сократительной деятельности матки и наложение электрода на кожу предлежащей головки плода для рН-мониторинга его крови [Stowal Th.G. et al., 1987; Sakala E.P. et al., 1990: Chelmow D., Laros R.K., 1992; Bautrant E. et al., 1993]. С целью контроля за динамикой раскрытия шейки матки Л.С. Логутова и соавт. (1991, 1996) предлагают использовать эхографию в родах.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология