Становление и развитие хирургической техники кесарева сечения. Зашивание раны матки

15 Апреля в 20:18 3024 0


Принципиальное значение для развития хирургической техники операции кесарева сечения имеет начало зашивания раны матки. В августе 1769 года французский хирург М. Lebas наложил три шва на матку при кесаревом сечении. Описаний использованного автором шовного материала в литературе не сохранилось. Наиболее вероятным могло быть использование серебряной проволоки или шелка, позже стали применять карболизированный кетгут.

Однако попытка М. Lebas зашивания матки не только не получила поддержки у современников, но была подвергнута жесткой критике. Характеризуя технику зашивания матки, которую использовал автор, следует заметить, что он не стремился восстановить целость ее стенки. Швы накладывались бессистемно и в основном преследовали гемостатическую цель (Gabert Н.А. и соавт., 1998).

Страх перед оставлением швов на матке у хирургов этого времени был столь велик, что иногда они производили повторные операции для их удаления. Так, в 1871 году С. F. Rodenstein при массивном кровотечении после операции кесарева сечения наложил гемостатические шелковые швы на матку, а через 3 дня была произведена релапаротомия для их удаления.

Оригинальный подход применил Spencer Wells, который во время операции овариоэктомии по поводу опухоли яичника непреднамеренно вскрыл беременную матку и в связи с возникшим кровотечением вынужден был произвести кесарево сечение. После опорожнения матки S. Wells наложил непрерывный обвивной шов не завязав узла, вывел нижний конец шелковой лигатуры через шейку матки наружу и с помощью зажима засепарировал его с верхним концом. После удаления верхнего контура на 19-е сутки после операции лигатура легко была вынута за нижний конец (Крассовский А.Я., 1879).

Auvenat (1978) и Hull (1979) применяли собственные методики зашивания ран матки. Исходы операций не всегда были благоприятными, однако на неудовлетворительные  результаты оказывали влияние исходно тяжелое состояние женщин.  В период разработки техники зашивания матки при кесаревом сечении использовали как методику отдельных швов (Weigel, Германия), так и непрерывного шва серебряной проволокой (Polin, США).

Посмертные исследования у женщин, которым не производили зашивание раны матки при операции кесарева сечения, свидетельствовали о том, что рубец формировался очень тонким, в основном во внутренней части раны, оставляя ее наружные края широко раскрытыми. Для укрепления шва путем целенаправленного формирования спаек между маткой и брюшной стенкой Martin (Германия,  1864) рекомендовал их сшивать.

R. Barnes, который ранее был противником ушивания матки, изменил свое отношение и изложил собственные принципы наложения швов (Young J.H., 1944).

По его мнению, швы должны:
- останавливать кровотечение и сопоставлять раневые поверхности разреза матки;
- обеспечивать сопоставление передней стенки матки и брюшной стенки для формирования спаек;
- легко удаляться.

В соответствии с этой рекомендацией использовались оригинальные методики наложения швов, одновременно фиксирующих рану матки и брюшной стенки, которые затем удаляли в послеоперационном периоде.

Значительный вклад в развитие хирургической техники кесарева сечения внес немецкий врач Макс Зенгер (Max Sanger, 1853 — 1903). В 1882 г. он рекомендовал предварительно отсепаровывать брюшину от миометрия, затем, производя разрез матки, иссекать его часть в форме клина, шириной до 2 см, вершина которого направлена в сторону полости матки.

Подготовка стенки матки к зашиванию по М. Sanger (Burnier S., 1912)
Подготовка стенки матки к зашиванию по М. Sanger (Burnier S., 1912)

При зашивании раны матки по М. Sanger сначала накладывали швы из серебряной проволоки, которые проходили через брюшину и миометрий, но не прокалывали эндометрий. Затем, используя предварительно освобожденные лоскуты, закрывали рану брюшиной, фиксируя ее с помощью поверхностных шелковых швов через небольшие интервалы.

Поверхностный  шов по M. Sanger (Burnier S., 1912)
Поверхностный  шов по M. Sanger (Burnier S., 1912)



Таким образом, М. Sanger разработал послойное (двухэтажное) зашивание раны при кесаревом сечении и использовал технику перитонизирующего шва, который уже применялся в абдоминальной хирургии.

Предложенную методику операции кесарева сечения применяли и модифицировали многие врачи, в частности, такие известные хирурги, как F.A. Kehrer и G. Veit.

В последующих модификациях восстановления целости стенки матки, сохраняя разработанный М. Зенгером подход к перитонизации и послойному зашиванию ран врачи отказались от иссечения миометрия.

Одним из наиболее известных из последователей Макса Зенгера был G. Leopold. После извлечения плода он выводил матку в рану, удалял плаценту и для уменьшения кровотечения накладывал эластичный жгут вокруг шейки матки, который снимали после зашивания ее стенки.

Следующим важным этапом в развитии техники операции кесарева сечения является разработка методики разреза в нижнем маточном сегменте. Теоретические предпосылки для использования данного вида операции были заложены R.W. Johnson (1786).

К поперечному разрезу матки в нижнем сегменте внимание вновь было обращено в 1881-1882 годах работами F.A. Kehrer (Германия). F.A. Kehrer считал, что при поперечном разрезе в нижнем сегменте рана хорошо дренируется в шейку матки и лучше закрывается в связи с естественным положением anteflexio. Ему же принадлежит приоритет трехэтажного (мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серозо-серозный) шва при кесаревом сечении.

Интересен факт, что свою историческую операцию F.A. Kehrer провел не в клинике, а в обычном крестьянском доме, показанием являлся кифосколиоз. После операции женщина осталась жива. Однако в то время его модификация операции не нашла сторонников и только в 1926 году была внедрена шотландским акушером М. Kerr, который производил кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с 1911 года и имел большой опыт этой операции.

В 1912 году В. Kronig пришел к выводу, что для благоприятного исхода операции важное значение имеет не столько сохранение интактной брюшины, сколько предупреждение проникновения инфекции из полости матки. С этой целью автор вскрывал брюшину в месте перехода на мочевой пузырь от одной круглой связки до другой. Затем отслаивал брюшину и мочевой пузырь от нижнего сегмента и надвлагалищной части шейки матки. Разрез на матке производил продольный, в нижнем маточном сегменте, и извлекал плод акушерскими щипцами. После зашивания раны матки В. Kronig использовал методику перитонизации раны матки лоскутом висцеральной брюшины мочевого пузыря. Дальнейшее развитие эта методика получила в работах Beck (1919) и DeLee (1925).

В 1820 году F. Ritgen в Германии и 1823 L. A. Baudelocque во Франции осуществили попытку применить экстраперитонеальный доступ при абдоминальном родоразрешении. Авторы использовали разрез влагалища, а не матки. Данная операция получила название абдоминальная элитротомия. К сожалению, обе попытки закончились летальным исходом в связи с массивным кровотечением во время операции. Однако данная идея получила дальнейшее развитие в работах других врачей и в 1907 Frank описал экстраперитонеальное кесарево сечение, как альтернативу гистерэктомии при внутриматочной инфекции.

Принципиальным отличием экстраперитонеального кесарева сечения является обнажение нижнего сегмента матки без вскрытия брюшины, которая отслаивается в сторону. Наиболее эффективной оказалась методика W. Latzko (1909) из Вены, который в отличие от своих предшественников использовал латеральное смещение мочевого пузыря, а не его отслоение от брюшины.

В историческом аспекте представляет интерес операция кесарева сечения, предложенная в 1923 году L. Portes (Young J.H., 1944). Автор преследовал цель предупредить развитие тяжелых инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Для этого при срединной лапаротомии беременную матку выводили на живот женщине и зашивали рану брюшной стенки вокруг ее шейки и нижнего сегмента, изолируя брюшную полость.

Затем выполняли непосредственно кесарево сечение. После зашивания матки ее по-прежнему оставляли вне брюшной полости, проводя наблюдение в течение 20-57 дней. Если отмечали появление признаков инфекционного процесса, то производили гистерэктомию. При отсутствии инфекции выполняли второй этап - возвращение матки в брюшную полость.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология