Становление и развитие хирургической техники кесарева сечения. Сторонники и противники

15 Апреля в 20:10 1869 0


Период 1500-1800 гг, характеризуется, с одной стороны, дальнейшим развитием операции, с другой - жесткими дебатами ее сторонников и противников, которые в первую очередь касались возможности ее проведения у живых женщин. Родоразрешение путем операции кесарева сечения применяли крайне редко, и даже у именитых врачей не было достаточного опыта ее проведения. Нередко первый опыт кесарева сечения был негативным, что способствовало росту числа ее противников.

Впервые открыто в поддержку кесарева сечения у живых женщин выступил французский врач Francis Rousset (1582), который, опираясь на положительный опыт операций кесарева сечения, произведенных другими врачами, обосновал возможность абдоминального оперативного родоразрешения при возникновении серьезных осложнений в родах. В своем труде F. Rousset изложил показания и хирургическую технику операции кесарева сечения.

В некоторых исторических источниках первым описанием операции кесарева сечения, произведенной живой женщине, считают операцию мясника Якоба Нуфера (1500) из Зигерсгаузена (Швейцария). Роды у его жены протекали с осложнениями и, несмотря на помощь повитух, не завершались в течение нескольких дней. Я. Нуфер, используя бритву, вскрыл живот роженицы и извлек плод. Ребенок и мать остались живы и в дальнейшем у женщины было четыре беременности, завершившихся нормальными родами, в том числе одной двойней.

Однако описаний акушерской ситуации и техники проведенной операции не было проведено, поэтому нет уверенности, что произведенная операция была именно операцией кесарева сечения, а не симфизиотомии. Некоторые исследователи допускают, что у жены Януфера была брюшная беременность и матка сохранилась интактной, что позволило в последующем иметь неосложненные беременности и роды.

Первое документально подтвержденное кесарево сечение у живой женщины было произведено I. Trautmann в Виттенберге 21 апреля 1610 года. Операция была произведена жене бочара, у которой во время беременности, вследствие травмы живота лопнувшим обручем, образовалась обширная грыжа. Ребенок родился живым, а мать умерла на 25-й день после операции. Хотя патологоанатомическое исследование не обнаружило связи смерти с операцией, наиболее вероятной причиной считают инфекционный процесс.

Знаменитый врач Ambroise Pare и его ученики, основываясь на фатальном опыте большинства операций кесарева сечения, произведенных ими, были активными сторонниками применения влагалищных родо- и плодоразрушающих операций. Позиция этих врачей неудивительна, так как до 1870 года в Париже не было зафиксировано ни одного наблюдения операции кесарева сечения с благоприятным исходом для женщины (100% летальность). Подобные результаты наблюдались в подавляющем большинстве известных европейских клиник. Jean Francis Saccombe, лидер противников кесарева сечения, издавал журнал, в котором печатал фамилии врачей-«убийц», которые производили операции кесарева сечения.

Неблагоприятные исходы кесарева сечения в период 15001800 гг. были связаны с различными факторами. Главными являлись: грубая, неотработанная техника кесарева сечения, отсутствие возможности адекватного обезболивания, проведение операции на фоне затянувшихся на несколько дней родов, при выраженном ослаблении женщины и нередко при развившейся инфекции. В результате материнская смертность превышала 80%.

В середине 1500-х годов в трудах Евстахия и Везапия, основанных на материалах вскрытия трупов,  было дано описание строения женских половых органов. Однако у большинства практикующих врачей знания анатомии и физиологии репродуктивной системы оставались на низком уровне. Для операции кесарева сечения типичным для этого времени являлось проведение разреза передней брюшной стенки по краю прямой мышцы живота, на стороне, где пальпировалась спинка плода. Этот вариант латеральной лапаротомии позволял снизить риск травмы мочевого пузыря и определил большинство исторических описаний кесарева сечения, как извлечение (вырезание, рождение) ребенка из бока матери. Кроме того, могли быть использованы другие виды разрезов брюшной стенки, выбор которых зависел от положения и предлежания плода.

Варианты разрезов передней брюшной стенки при операции кесарева сечения (Буш Д.В., 1852)
Варианты разрезов передней брюшной стенки при операции кесарева сечения (Буш Д.В., 1852)

В настоящее время точно неизвестно, кто первым предложил проводить срединную лапаротомию. Среди возможных авторов этого разреза называют Levret, Guenin и других. Поперечные разрезы начали внедряться в акушерско-гинекологическую практику только на рубеже XIX-XX веков, после того как J. Pfannenstiel (1897) показал снижение частоты формирования послеоперационных грыж при использовании надлобкового разреза.

Разрез на матке в средние века обычно производили в продольном направлении, чаще всего на стороне, обращенной к ране передней брюшной стенки. В то же время мог быть использован косой разрез, высокий поперечный и даже продольный по задней стенке. Общим для всех разрезов матки того времени является то, что их всегда производили в ее теле.

Сторонники длинного продольного разреза обосновывали свою позицию легкостью извлечения плода (Levret). Mercurio использовал косой разрез во избежание травмы наружных половых органов плода. Lauverjat (1788) рекомендовал высокий поперечный разрез матки, оставляя неповрежденной нижнюю часть, которая при этом приобретала форму воронки, что, по его мнению, улучшало дренаж лохий. Однако из-за выраженной кровоточивости этот метод не нашел сторонников. По той же причине не получил распространения поперечный разрез в дне матки по Н. Fritsch (1897). Cohnheim (1881) обосновывал продольный разрез по задней стенке матки лучшими условиями закрытия раны. При этом отток лохий обеспечивался путем дренирования через    маточно-прямокишечное пространство.



После извлечения плода и последа рану матки не ушивали, что являлось главной причиной смертельных кровотечений, хотя целость брюшной стенки нередко восстанавливали несколькими грубыми швами и/или скрепляли края ее раны пластырем. Иногда рану брюшной стенки не зашивали, но одевали бандаж. Некоторые хирурги зашивали кожу и мышцы, другие - только кожу. Rousset и Ruleau оставляли нижнюю часть разреза незашитой, накладывая на этот участок тканевую салфетку, пропитанную бальзамом (Gabert Н.А. и соавт, 1998). Важно подчеркнуть, что в сохранившихся описаниях техники операции кесарева сечения до 1769 года нет указаний на зашивание брюшины при кесаревом сечении.

Следует заметить, что многие акушеры того времени, в том числе такие признанные авторитеты, как Braun, Negele и другие, не только не зашивали рану матки при кесаревом сечении, надеясь на хорошую сократительную способность миометрия, но даже считали, что это ухудшает ее заживление (Гентер Г.Г., 1933). Распространенным среди врачей того времени являлось предположение, что наложенные швы будут прорезаться при сокращении матки.

Спасению жизни женщины, родоразрешенной путем кесарева сечения с оставлением незашитой раны матки, помогало формирование грубых спаек, ее сращения с брюшной стенкой. Такое сращение матки с брюшной стенкой иногда способствовало укреплению рубца и вынашиванию последующей беременности. В связи с этим ряд врачей рекомендовали сшивать рану матки с брюшной стенкой.

Второй по важности причиной смерти, связанной с родоразрешением путем кесарева сечения, являлся инфекционный процесс в брюшной полости, обусловленный проникновением в нее лохий из матки. Francis Rousset (1582) для профилактики перитонита рекомендовал промывать рану матки настоем из трав и устанавливать канюлю для дренирования лохий во влагалище.

Hamilton (1769) полагал, что главной причиной сепсиса являлось проникновение воздуха в брюшную полость во время кесарева сечения. В связи с этим Aitken предложил производить операцию в условиях заполнения брюшной полости водой. Autenrieth для уменьшения экспозиции брюшной полости накладывал, но не затягивал, швы на брюшную стенку до разреза матки, что сокращало время операции после извлечения плода (Young J.H., 1944).

Хирург в начале 1700-х годов, практиковавший в Париже, был сторонником операции кесарева сечения. Однако он обратил внимание что не следует выполнять операцию при ослаблении женщины и рекомендовал предварительно восстановить ее силы питательным бульоном и сердечными средствами. К необходимым условиям проведения операции он относил опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Кроме того, важное значение придавалось обеспечению дренажа матки через нижние отделы раны брюшной стенки.

Следует отметить, что своим появлением и эволюцией кесарево сечение обязано не только успехам развития западной цивилизации. В 1879 году путешественник стал свидетелем операции кесарева сечения, произведенного в Уганде. Местный лекарь использовал банановое вино для достижения полутоксического состояния (опьянения) женщины и стерилизации своих рук и ее живота перед операцией. Для доступа к матке был произведен срединный разрез, для уменьшения кровопотери - прижигание сосудов.

После рождения плода и последа лекарь произвел массаж для сокращения матки, но не зашивал ее. Брюшная стенка была скреплена металлическими иглами (как булавками) и перевязана с пастой из кореньев. Пациентка выздоровела, что позволило предположить, что техника кесарева сечения хорошо разработана местными лекарями и применяется долгое время. Сходные сообщения пришли из Руанды, где растительные препараты использовали для анестезии и заживления ран (1993).

Введение антисептики (конец 1800 годов), которое значительно улучшило исходы операций в хирургии и снизило частоту сепсиса после родов через естественные родовые пути, оказало только незначительный эффект на снижение материнской смертности в связи с абдоминальным родоразрешением. Смертность по-прежнему превышала 50%. Для ее заметного снижения необходимы были кардинальные изменения хирургической техники операции.

Началом следующего этапа в истории кесарева сечения считают операцию Рейна-Порро, при которой вслед за абдоминальным родоразрешением производили надвлагалищную ампутацию матки (субтотальную гистерэктомию) с двусторонним удалением ее придатков и подшиванием культи шейки матки к брюшной стенке. Разработка и внедрение этой операции в акушерскую практику обусловлены тем, что главной причиной смертности в послеоперационном периоде у женщин, родоразрешенных кесаревым сечением, являлся сепсис, и удаление матки, как источника инфекции, позволяло значительно снизить летальность (1768).

Операция была произведена в 1876 году Е. Рогго и независимо от него Г.Е. Рейном, которым принадлежит приоритет разработки ее техники и первых благоприятных исходов.  В течение последующих 10-20 лет ряд врачей успешно использовали этот метод, а также вносили в него собственные усовершенствования. Операция Рейна-Порро, по сути, являясь более сложной, чем обычное кесарево сечение, тем не менее позволила резко снизить материнскую смертность (до 20-25%). Однако, несмотря на это снижение, смертность оставалась достаточно высокой, а операция являлась, по сути, калечащей, так как лишала женщину репродуктивной функции. Вследствие этого операция Рейна-Порро не получила одобрения у большей части врачей.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология