Современные технологии восстановления целости рассеченной стенки матки

16 Апреля в 18:13 2169 0


В последние годы в акушерской практике получила распространение методика зашивания рассеченной стенки матки при кесаревом сечении в один слой (Hema K.R. и соавт.,2001; Lorentzen U. и соавт.,1998; Sivasuriya М. et al., 1988; Tischendorf D., 1987). Основанием к применению однослойной техники шва на матке является факт, что частое наложение швов создает область тканевой гипоксии с расстройством функции клеток миометрия, что ухудшает репаративные процессы и способствует развитию инфекции (Klug P.W., 1986).

Результаты серии экспериментальных исследований A. Gul и соавт. (2000, 2000) показали, что при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки необходимо стремиться к наиболее простой технике зашивания раны с минимальным использованием шовного материала, так как это ведет к уменьшению степени некротических изменений и фиброзирования миометрия, снижает риск развития спаечного процесса и эндометриоза рубца.

Клиническая оценка исходов операций кесарева сечения с зашиванием матки в один или два слоя свидетельствует, что при однослойной методике снижается продолжительность оперативного вмешательства, частота инфекционных послеоперационных осложнений и улучшается инволюция матки (lankov М., 1999; Enkin M.W. и соавт.,2000; Muller R. и соавт.,1990; Sivasuriya М. и соавт.,1988; Winkler М. и соавт.,1986). R.D. Jelsema и соавт. (1993) При сравнении результатов кесарева сечения с однослойным зашиванием раны непрерывным простым обвивным швом и двуслойным с блокирующим захлестом отметили отсутствие различий в величине кровопотери   и частоте послеоперационного эндометрита. 

В то же время  при меньшей продолжительности операции у женщин с однослойным зашиванием матки у них чаще применяли дополнительные гемостатические швы. Однако J.C. Hauth и соавт. (1992) на большом клиническом материале, который включал 906 операций кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте (457 с зашиванием матки в один слой и 449 в два), показали, что необходимость в дополнительных гемостатических швах несколько чаще возникала при двуслойной методике. По данным С. Durnwald и соавт. (2003) при ушивании матки в один слой,  кроме заметного сокращения продолжительности операции (с 52 до 46 мин) и частоты послеоперационного эндометрита (с 25,5% до 13,5%), отмечается незначительное,  но достоверное снижение кровопотери (с 690 до 646 мл).

Проведенные нами эхографические исследования показали, что после самопроизвольных родов, несмотря на наличие в полости матки некоторого количества лохий, не отмечается существенного увеличения ее просвета на уровне тела, который на 3 сутки пуэрперия в среднем составляет 1,32 см (Стрижаков А.Н. и соавт., 2001). В этот период просвет полости на уровне нижнего сегмента несколько больше - в среднем 1,50 см. Обнаруженная закономерность состояния полости матки в первые пять дней после родов (расширение ее нижних отделов) отражает физиологические процессы дренирования лохий в период их наибольшей секреции.

Форма полости матки после самопроизвольных родов
Форма полости матки после самопроизвольных родов

По мере дальнейшего сокращения матки переднезадний размер на уровне нижнего сегмента уменьшается в среднем до 1,03 см, и после 7 суток пуэрперия полость матки приобретает форму, характерную для небеременных женщин.

В первые дни после операции кесарева сечения размеры полости тела матки практически соответствуют таковым после самопроизвольных родов. Главное отличие заключается в отсутствии расширения полости на уровне нижнего сегмента за счет утолщения передней стенки в области шва, что обусловлено отеком и вворачиванием сшитых мышечных слоев матки.

Обращает внимание, что при восстановлении стенки матки двумя рядами швов, на этом уровне обнаруживается деформация передней стенки полости, ограничивающая ее просвет. Утолщение и деформация передней стенки матки при двухслойной методике зашивания раны обусловлены тем, что второй ряд швов погружает первый внутрь, в направлении ее полости. В результате полость матки сужается в среднем в 1,8 раза, что затрудняет естественный отток лохий, предрасполагая к развитию воспалительного процесса.

При однослойной методике передняя стенка матки в области шва не деформирована и тоньше, чем при двухслойной. Так, по нашим данным, на третьи сутки послеоперационного периода она составляет в среднем 2,85±0,08 см и 3,10±0,12 см, а на 9-е сутки - 2,53±0,07см и 2,72±0,09 см, соответственно (р<0,05) (Стрижаков А.Н. и соавт., 1997).

В результате передне-задний размер полости на этом уровне у женщин с однослойным зашиванием матки достоверно больше (1,30±0,06 см против 0,73±0,09 см на 3-й сутки и 0,14±0,07 см против 0,70±0,08 см на 9-е сутки) (Р<0,05).

Форма полости матки после кесарева сечения при восстановлении стенки в один слой соответствует таковой после родов, что позволяет сохранить естественные условия для оттока лохий. Это отчетливо прослеживается при сопоставлении частоты выявления эхоструктур в полости матки. Так, на 9-е сутки послеоперационного периода они были обнаружены в 75% при двухслойном зашивании матки, тогда как однослойном - только в 23% (Баев О.Р., 1998).

Следует заметить, что применение однослойной методики зашивания матки не сопровождается возрастанием количества гематом в области шва. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании на третьи сутки после кесарева сечения гематомы диаметром от 1,1 см до 4,5 см под пузырно-маточной складкой в области швов в два слоя обнаружены у 28,13% женщин. Гематомы от 1,8 см до 5,0 см в области швов на матке после операции с однослойным зашиванием ее раны были выявлены в 24,95%.

И.Ф. Фаткуллин (2000), основываясь на результатах эхографического исследования, показал, что размеры матки после кесарева сечения при зашивании ее раны однорядным швом были достоверно меньше, чем двухрядным, гематомы под пузырно-маточной складкой встречались реже (11% и 54,5%), а частота выявления симптома «ниши» составляла 67% и 54%, соответственно. M.W. Enkin и соавт. (2000) с помощью радиоизотопного исследования через три месяца после кесарева сечения обнаружили меньшую частоту дефюктов в области рубца при однослойной методике.

По данным В.А. Ананьева (2000) отложения фибрина в области швов и полости матки при двухрядном шве встречались в 2 раза, а признаки лохиометры выявлялись в 1,5 раза чаще, чем при однорядном. Через 6-7 месяцев после операции неоднородность миометрия в области хирургического вмешательства при использовании методики двухрядного зашивания стенки матки встречалась в 44,5%, тогда как при зашивании в один ряд только 33,5%.

Наибольшие опасения у сторонников двухслойной методики зашивания матки при кесаревом сечении вызывает состоятельность рубца при последующей беременности и родах. В исследовании Е. Bujold и соавт. (2002), основанном на материалах 489 операций кесарева сечения с однослойным зашиванием раны и 1491 - двухслойном, обнаружена частота разрыва матки при последующих беременностях, соответственно,   3,1% и 0,5%.

Однако большинство исследователей не находят возрастания частоты разрыва матки при последующих беременностях и родах у женщин после восстановления целости стенки матки в один слой при кесаревом сечении. J.M. Tucker и соавт. (1993) показали, что при повторном кесаревом сечении частота выявления бессимптомного расхождения рубца у женщин с зашиванием матки в один слой составила 0,67%, в два слоя - 0,69%. При родах через естес:твенные родовые пути, соответственно,  1,3% и 2,8%.

Изучив сроки и методы родоразрешения, продолжительность самопроизвольных родов, частоту аномалий расположения плаценты, расхождения рубца, величину кровопотери у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, S.J. Chapman и соавт. (1997) пришли к выводу, что метод восстановления целости стенки матки во время предшествовавшей операции не оказывал влияние на исходы последующих беременностей и родов.



По данным исследователей у 267 женщин после кесарева сечения с зашиванием стенки матки в один слой при повторной беременности не было ни одного разрыва матки, материнской и перинатальной смертности. В то же время у 501 женщины с восстановлением стенки матки в два слоя частота ее разрыва при последующей беременности составила 1,2%.

Стремление хирурга провести оптимальную кооптацию краев раны при уменьшении шовного материала привело к разработке ряда оригинальных методик, сохраняющих принцип двухслойности.

З.Д. Каримов (2001) предложил модификацию восстановления нижнего сегмента матки при кесаревом сечении узловыми швами. По этой методике начальный вкол производят на нижнем крае раны, отступя 2,5-3,0 см от края разреза. Иглу проводят по дуге через весь миометрий непосредственно под слизистой оболочкой полости матки, где и производят выкол на раневой поверхности передней стенки матки. В верхнем крае маточной раны игла с лигатурой идет в обратном порядке.

Далее, отступя 2-3 мм от последнего выкола, производят вкол на глубину всей толщины передней стенки матки и по дуге направляют иглу к краю разреза на матке. Не доходя до него 2 — 3 мм, производят выкол. В нижнем крае маточной раны игла с лигатурой идет в обратном порядке. Конечный выкол производят на расстоянии 2—3 мм от начального вкола.

После затягивания лигатуры образуется своеобразная структура шва с развернутым выступающим раневым стыком.

К преимуществам способа автор относит: а) однокольцевой захват всей толщи миометрия (в отличие от известных модификаций шва, при которых имеется двойной кольцевой захват); б) режим гарантированного сопоставления с развернутым раневым стыком; в) сокращение общего количества швов до 4-5.

Как показал наш опыт применения предложенной модификации шва на матке, при относительно толстых и одинаковых по толщине краях раны (недоношенная беременность, несформированный нижний сегмент) обеспечивается хорошее сопоставление краев раны, но нередко требуется наложение дополнительных гемостатических швов. Непрерывный шов в данных условиях при достаточной кооптации краев раны выигрывает во времени. При неодинаковой толщине верхнего и нижнего краев раны, тонком нижнем сегменте условия для применения этой методики менее благоприятны. Для обеспечения хорошей кооптации отдельными швами обычно требуется более 4-5 швов, значительно увеличивается время на проведение нити через нижний сегмент, иногда тонкие края раны не позволяют использовать данную методику.

Отличием методики зашивания матки при операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте по В.М. Луневу и соавт. (1998) является использование непрерывного однослойного шва с одновременной перитонизацией раны за счет брюшины пузырно-маточной складки и листка висцеральной брюшины. При использовании данной методики первый вкол иглы делают на 0,5 см выше верхнего угла раны по направлению сверху вниз с захватом висцеральной брюшины и 2/3 толщи миометрия, выкол - по направлению снизу вверх на уровне вкола и в 1 см от него. Нить фиксируют узлом.

Следующий вкол делают через всю толщу стенки матки одного из краев раны по направлению сверху вниз, но без захвата висцеральной брюшины. Выкол иглы делают через всю толщу маточной стенки, но без захвата висцеральной брюшины. Затем иглу направляют на противоположную сторону разреза, на уровне первого вкола прошивают висцеральную брюшину по направлению снизу вверх.

На заключительном этапе формирования одного порядка шва иглу вновь направляют на противоположную сторону и прошивают пузырно-маточную складку по направлению снизу вверх с последующим затягиванием лигатуры. Достигается физиологичное сопоставление рассеченной стенки матки с одномоментным сближением, сопоставлением и вворачиванием внутрь шва краев рассеченной висцеральной брюшины.

Следующий порядок шва с длиной шага, равного 1 см, накладывают аналогичным образом. На окончательном этапе наложения шва делают вкол иглы на 0,5 см ниже нижнего края угла раны по направлению сверху вниз с захватом висцеральной брюшины и 2/3 толщи миометрия, выкол делают по направлению снизу вверх на уровне вкола и на расстоянии 1 см от него с захватом 2/3 толщи миометрия и висцеральной брюшины, нить фиксируют формированием шва.

В настоящее время в руководствах и учебниках по акушерству иностранных авторов методика зашивания матки при кесаревом сечении в один слой непрерывным швом предлагается к применению наравне с двухслойной (Lee-Parritz А., 2004; Hankins G.D.V. и соавт.,1995). Однослойная техника зашивания рассеченой стенки матки рекомендуется при тонком, сформированном нижнем сегменте (Cunningham F. G. и соавт., 1997). В.И. Кулаков и соавт. (1997), Л.М. Комиссарова и соавт. (2000), признавая преимущества однорядного зашивания матки, считают, что второй ряд швов следует применять при наличии варикозного расширения вен в нижнем сегменте.

Однако, по нашему мнению, не следует стремиться к наложению второго ряда швов при варикозном расширении вен, так как это увеличивает вероятность прокалывания ранее не поврежденных участков и предрасполагает к увеличению кровопотери. Для остановки кровотечения достаточно локального применения дополнительного гемостатического шва. В каждой конкретной ситуации выбор количества швов должен определяться возможностью обеспечить адекватное сопоставление тканей и остановку кровотечения. При этом, как показали вышеизложенные результаты современных исследований, необходимо стремиться к минимальному количеству швов.

Следует еще раз подчеркнуть, что для операции кесарева сечения необходимо использовать шовный материал, обладающий, кроме общих для всех нитей свойств (низкая аллергенность и капиллярность, стерильность, атравматичность, нетоксичность и др.), достаточно продолжительным и прогнозируемым периодом сохранения прочности на разрыв (не менее 50% в первые две недели). Этим условиям отвечают современные синтетические рассасывающиеся нити, на основе сополимера производных гликолевой и молочных кислот с покрытием (coated) и атравматичными иглами.

При использовании этих шовных материалов непрерывный однослойный шов обеспечивает необходимую кооптацию раны и благоприятные условия ее заживления. Учитывая скользящие свойства синтетических нитей в процессе зашивания раны нижнего сегмента матки непрерывным швом, рекомендуется использовать запирающий захлест стежков, препятствующий расслаблению нити (шов по Ревердену).

Главным ограничением для применения однослойной методики зашивания рассеченной стенки матки непрерывным швом являлся риск расхождения раны при разрыве нити на одном из участков шва. Опасения, связанные с потерей прочности шовного материала до заживления раны, были обусловлены применением для ушивания раны кетгута. Данный шовный материал, являясь натуральным (производится из подслизистого и мышечного слоев тонкой кишки овец), достаточно быстро расщепляется лизосомальными ферментами макрофагов. В связи с этим сохранение прочности на разрыв кетгута составляет только 3-4 дня, хромированного - 4-5. Кроме того, для кетгута характерна высокая аллергенность и капиллярность, способствующие развитию и распространению воспалительной реакции.

Однако в настоящее время для непрерывного зашивания рассеченной стенки матки используют синтетические шовные материалы. Наиболее часто применяют нити, созданные на основе полимеров гликолевой кислоты (викрил, дексон, максон) или полиэфира поли(п-диоксанона) (полидиоксанон). Данные материалы обладают низкой аллергенностью и капиллярностью, а сохранение 55-70% прочности на разрыв наблюдается в течение 2 недель. Окончательная потеря прочности у дексона и викрила наступает через 4 недели, у максона и полидиоксанона - 6. Основным механизмом их биодеструкции является неферментный гидролиз.

Таким образом, наложение непрерывного синтетического однослойного шва является ведущей методикой восстановления рассеченной стенки матки при кесаревом сечении.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология