Современные методы контроля заживления рассеченной стенки матки

10 Апреля в 22:16 1770 0


Благодаря внедрению в клиническую практику современных методов диагностики — эхографии и гистероскопии — появилась возможность динамического контроля за характером инволюции матки и заживлением ее рассеченной стенки в зависимости от способа ее ушивания и использованного шовного материала. Эти методы применяют также с целью ранней диагностики и оптимизации тактики ведения больных с послеоперационным эндометритом.

При ультразвуковом исследовании послеродовой матки оценивают следующие размеры матки: длину, ширину, переднезадний размер, детально изучают эхо-структуру содержимого полости матки и акустические сигналы, отражаемые от ее нижнего сегмента [Стрижаков А.Н. и др., 1987, 1991; Гуртовой Б.Л. и др., 1989; Faustin D. et al., 1985; Bergstrom S., Limombo A., 1992; GinterS. et al., 1992].

С целью совершенствования проведения эхографической оценки состояния матки после абдоминального родоразрешения и заживления ее рассеченной передней стенки в нашей клинике О.Р. Баевым и М.И. Хататбе (1994) была разработана методика трансвагинального сканирования, в ходе которого детально оценивают толщину передней и задней стенок матки, шов на матке и переднезадний размер матки. Полученные результаты позволили изучить особенности инволюции матки после кесарева сечения и ее отличия от инволюции после самопроизвольных родов.

В проведенных авторами исследованиях установлено отставание уменьшения продольных и поперечных размеров матки и ее объема у женщин после кесарева сечения по сравнению с женщинами, у которых произошли самопроизвольные роды.

При трансабдоминальной эхографии область шва на матке визуализировалась как зона неоднородной эхогенности шириной 1,5—2 см с включением эхосигналов повышенной плотности (шовный материал), а при трансвагинальном исследовании у 1/2 женщин в нижней трети передней стенки матки определяли эхонегативные участки (кровоизлияния в мышцу матки при восстановлении ее стенки). О локальном утолщении передней стенки матки сообщают и другие исследователи [Красин Б.А. и др., 1985]. У 1/3 женщин после оперативных родов между мочевым пузырем и передней стенкой матки визуализировались эхонегативные образования диаметром 1—2 см, в отдельных случаях — до 5 см (гематомы).

К 9-м суткам мелкие гематомы (до 2 см) подвергались организации. У 6 из 76 женщин после абдоминального родоразрешения к 9-м суткам отмечено уменьшение гематом, а через 2 мес у 5 пациенток — их исчезновение, у одной больной возникло нагноение гематомы, в связи с чем потребовались госпитализация и комплексная противовоспалительная терапия, после проведения которой наступило выздоровление (по клиническим и эхографическим данным).

Для инволюции матки после кесарева сечения характерно установленное авторами отсутствие расширения полости матки в нижней трети, свойственное нормальному течению послеродового периода при самопроизвольных родах. Результаты трансвагинальной эхографии свидетельствуют о достоверно большей толщине передней стенки матки в области нижнего сегмента и меньшей толщине задней у женщин после кесарева сечения по сравнению с пациентками после самопроизвольных родов.

Данные, полученные нами ранее [Стрижаков А.Н. и др., 1987, 1991] и в ходе настоящего исследования, проведенного в нашей клинике [Баев О.Р., Хататбе М.И., 1994], показывают, что после кесарева сечения физиологическая инволюция матки нарушается. Это проявляется замедлением сокращения матки в длину, значительным утолщением передней стенки и отставанием увеличения толщины задней.

Изменения сократительной и ретракционной способности волокон миометрия (в результате операционной травмы), сужение просвета полости матки на уровне шва (вследствие отека тканей и «вворачивания» в просвет полости сопоставленных краев раны матки при наложении двухрядных швов) обусловливают также нарушение оттока лохий и создают условия для развития эндометрита. О нарушении дренажной функции матки после абдоминального родоразрешения свидетельствует и увеличение количества разнородных эхоструктур в верхних отделах полости матки в 2—3 раза по сравнению с самопроизвольными родами [Стрижаков А.Н. и др., 1991; Баев О.Р., Хататбе М.И., 1994].

Полученные нами данные согласуются с мнением М.А. Белоусова и соавт. (1991), N.F. Burger и соавт. (1982), F. Faustin и соавт. (1985) о том, что ограниченные эхонегативные образования между передней стенкой матки и мочевым пузырем нужно рассматривать как гематомы области шва на матке, которые при их размере более 2 см являются факторами риска развития послеоперационных гнойно-септических заболеваний. В связи с этим необходимо проведение клинического и ультразвукового динамического контроля после выписки таких родильниц из стационара.

В предложенной отдельными авторами [Мареевл Л.С. и др., 1992] модификации трансабдоминальное эхографическое исследование проводили по методике так называемого двойного контрастирования (или двойного акустического окна). Визуализацию передней стенки матки осуществляли между наполненным мочевым пузырем и введенным в полость матки тонким резиновым баллоном. При ушивании разреза матки с помощью синтетических нитей (викрил, капроаг) констатировали незначительное локальное утолщение передней стенки матки в области шва и отдельные эхоплотные сигналы (лигатуры) в ней; контуры стенки матки были ровными, без выпячиваний.

В отличие от этого эхоструктура матки после восстановления ее разреза кетгутовыми швами характеризовалась выраженной гетерогенностью миометрия в области шва, в отдельных случаях авторы наблюдали нитеобразное втяжение, выполненное резиновым баллоном. По мнению авторов, такая структура миометрия возникает из-за использования нитей кетгута, более толстых, чем синтетические рассасывающиеся, и менее эластичных, что приводит к деформации ушиваемых тканей и развитию перифокальной воспалительной реакции.

С целью изучения особенностей изменения кровотока в сосудах матки при нормальном течении пуэрперального периода в нашей клинике впервые было выполнено допплерометрическое исследование с помощью приборов «ADR-5000» и «ULTRAMARK-4» [Горбунов А.Л. и др., 1990]. В 1-е, на 3-й и 5-е сутки послеродового периода проводили качественное изучение кровотока в маточной артерии, наружной и внутренней подвздошной артериях с вычислением систолодиастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР).

Проведенные нами исследования позволили установить  постепенное  увеличение  численных значений СДО и ИР кровотока в маточных артериях. В 1-е сутки СДО составило 2,1±0,05, на 3-й — 3,39±0,12, на 5-е — 4,36±0,13; ИР - 0,51±0,01; 0,69±0,01 и 0,76±0,01 соответственно. Увеличение данных качественных показателей кровотока в зависимости от суток послеродового периода   происходило   преимущественно вследствие снижения диастолического компонента кровотока, что свидетельствует о прогрессивном повышении периферического сосудистого сопротивления, по-видимому, обусловленном изменениями сосудистой стенки спиральных артерий, происходящими в результате элиминации плодного яйца и трансформации гормонального фона (выраженное снижение уровня эстрогенов и прогестерона).



В большинстве наблюдений в послеродовом периоде сохранялась характерная для беременности асимметрия сосудистого сопротивления в правой и левой маточных артериях, однако достоверного различия между показателями СДО и ИР в этих сосудах не установлено. Аналогичное повышение СДО выявлено и при изучении кровотока во внутренней подвздошной артерии: на 1-е сутки — 7,54±0,32, на 3-й — 8,9±0,48, на 5-е — 11,9±0,94. Изменение кровотока в этом бассейне, вероятно, обусловлено повышением сосудистого сопротивления в маточной артерии, характерным для   нормального   течения   послеродового периода. Достоверных изменений качественных показателей кровотока в наружной подвздошной артерии не установлено.

В отличие от нормального течения послеродового периода для воспалительного процесса в матке характерно достоверное снижение (по сравнению с нормативными показателями) СДО и ИР в маточной артерии и в отсутствие статистически значимых изменений кровотока в подвздошных артериях. Установленное нами снижение сосудистого сопротивления в маточной артерии, по-видимому, обусловлено расширением мелких артерий эндо- и миометрия, что является общим патофизиологическим механизмом воспалительного процесса. Аналогичные данные были получены и другими исследователями [Логвиненко А.В., Никонов А.П., 1991].

Таким образом, проведенные исследования качественных показателей кровотока позволили установить, что нормальное течение пуэрперия характеризуется постепенным повышением периферического сосудистого сопротивления в снабжающих матку кровью внутренней подвздошной и маточной артериях при стабильной гемодинамике в наружной подвздошной артерии. Воспалительный процесс в матке приводит к нарушению ее физиологической инволюции, что, в частности, выражается в снижении сосудистой резистентности в маточных артериях по сравнению с нормативными показателями. Допплерометрическое исследование кровотока в маточных и внутренних подвздошных артериях целесообразно использовать для ранней диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний.

В последние годы в практическом акушерстве все шире применяют гистероскопию [Краснополький В.И. и др., 1987; Левашова И.И. и др., 1987; Гуртовой Б.Л. и др., 1989; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Белоцерковцева Л.Д., 1996]. Данный метод эндоскопического исследования позволяет осуществлять контроль за характером заживления шва на матке в зависимости от способа ее восстановления и использованного шовного материала [Никонов А.П. и др., 1989; Мареева Л.С. и др., 1992]. Важное значение имеет гистероскопия в качестве лечебно-диагностического метода при активной тактике ведения больных с различными формами послеродового эндометрита [Никонов А.П., Анкирская А.С., 1991; Стрижаков А.Н. и др., 1991].

Эндоскопическое исследование послеродовой матки проводят по общепринятой методике, используемой в гинекологии, без расширения канала шейки матки [Никонов А.П. и др., 1989; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Белоцерковцева Л.Д., 1996]. Для расширения полости матки и ее промывания применяют раствор фурацилина 1:5000, изотонический раствор натрия хлорида, хлоргексидин, раствор метилурацила. Последний препарат усиливает белковый обмен в миометрии, повышает калиевый градиент в клетках, улучшает микроциркуляцию непосредственно в дистрофически измененных тканях, что стимулирует репаративные процессы.

При нормальном течении послеродового периода и полноценном заживлении шва на матке гистероскопическая картина характеризуется наличием в полости матки жидкой крови, сгустков в умеренном количестве и участков регенерации эндометрия желтовато-оранжевого цвета; послеоперационный шов на матке имеет вид валика шириной 1 — 1,5 см, несколько выступающего над окружающими тканями, либо область шва практически ничем не отличается от окружающих тканей [Никонов А.П. и др., 1989; Стрижаков А.Н. и др., 1991, 1996; Мареева Л.С, 1992; Логутова Л.С., 1996].

При осложненном течении послеоперационного периода выявляли значительные изменения шва на матке. В области нижнего сегмента визуализировались отторгнувшиеся кетгутовые узлы и нити, которые свисали или свободно лежали в полости матки и были покрыты толстым слоем фибринозно-гнойного налета, в окружающих тканях определялось перифокальное воспаление [Стрижаков А.Н. и др., 1991, 1996; Никонов А.П. и др., 1991; Белоцерковцева Л.Д., 1996; Логутова Л.С, 1996]. В отдельных наблюдениях исследователи отмечали частичную несостоятельность шва на матке: через разошедшийся первый ряд кетгутовых швов были видны лигатуры второго ряда [Никонов А.П., Анкирская А.С, 1991].

Во всех этих наблюдениях патологического заживления шва рассеченная стенка матки была восстановлена по методике Ельцова-Стрелкова. Гистероскопия позволила установить более благоприятный характер заживления шва на матке при ушивании ее непрерывным кетгутовым швом; в этих случаях на нитях определяли только тонкий слой фибринового налета [Никонов А.П. и др., 1989]. При использовании синтетического шовного материала (викрил, белый супрамид, капроаг) шов на матке эндоскопически не выявлялся [Мареева Л.С. и др., 1992].

Использование гистероскопии оптимизировало тактику ведения больных с различными формами послеродового эндометрита, позволило определять патологическое содержимое полости матки (остатки плацентарной ткани, задержавшаяся некротически измененная децидуальная ткань, отторгнувшиеся нити, большое количество сгустков крови) и производить его прицельное удаление с последующим промыванием полости матки растворами антисептиков [Никонов А.П., Анкирская А.С., 1991; Стрижаков А.Н. и др., 1991, 1997]. Родоразрешение таких женщин при последующих беременностях необходимо производить только путем повторного кесарева сечения.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология