Современные методики кесарева сечения

09 Апреля в 16:58 6093 0


В настоящее время методом выбора чревосечения при абдоминальном родоразрешении принято считать поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки по Пфанненштилю [Козаченко В.П., 1979; Чернуха ЕЛ., 1991]. При этом кожный разрез производят на 3—4 см выше лонного сочленения по надлобковой складке, соответствующей границе волосистой части. Этот разрез должен обеспечивать достаточный оперативный доступ, составляя не менее 13—14 см; он имеет форму дуги, выпуклостью обращенной к лону.

Кожу и подкожную жировую клетчатку на всем протяжении рассекают скальпелем. Необходимо помнить, что в латеральных отделах в подкожной жировой клетчатке располагаются восходящие ветви поверхностных надчревных и наружных половых артерий. Как правило, их пересекают и для остановки кровотечения из этих артерий требуется надежный хирургический гемостаз [Козаченко В.П., 1979] в виде лигирования их или даже прошивания подкожной жировой клетчатки в этих местах. Недостаточно тщательно проведенный гемостаз может стать причиной образования гематом, в связи с чем потребуются разведение краев раны и ее ревизия.

Подкожную жировую клетчатку отсепаровывают тупым и острым путем вверх и на 3—4 см выше края кожного разреза в центре скальпелем вскрывают апоневроз. Затем разрез его удлиняют ножницами латерально в стороны и вверх до величины кожной раны и даже несколько более по дугообразной линии с выпуклостью к лону для увеличения оперативного доступа. Над прямыми мыщцами апоневроз представляет собой переднюю стенку влагалища этих мышц и образован сухожилиями наружной и внутренней косых и поперечном мышц живота. Верхний и нижний лоскуты апоневроза, фиксировав зажимами Кохера, отделяют от подлежащих мышц: по белой линии — острым путем, в латеральных отделах — тупым. Прямые мышцы живота (а в нижних отделах — и пирамидальные) разделяют тупым и острым путем.

Париетальную брюшину вскрывают острым путем (скальпелем или ножницами) в верхнем углу раны, разрез брюшины продолжают ножницами в продольном направлении до верхней границы мочевого пузыря. В определенных ситуациях (клинически узкий таз, повторное кесарево сечение) следует стремиться вскрывать париетальную брюшину как можно выше во избежание ранения переполненного мочевого пузыря или же подтянутого вверх вследствие спаечного процесса. Следует добавить, что на всех этапах чревосечения при необходимости проводят адекватный хирургический гемостаз.

Закрытие раны передней брюшной стенки при чревосечении по Пфанненштилю производят, как обычно: ушивание париетальной брюшины и мышц непрерывным швом, восстановление краев рассеченного апоневроза непрерывным швом, отдельные швы на подкожную жировую клетчатку и отдельные шелковые швы или внутрикожный (викриловый, из лески) шов для сопоставления краев кожной раны.

Нижнесрединный доступ используют значительно реже, только в экстренных ситуациях: профузное кровотечение, совершившийся приступ эклампсии, начавшийся или совершившийся разрыв матки, прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода. Применение данной методики чревосечения в этих случаях обусловлено быстрым вхождением в брюшную полость — в течение 2—3 мин, в то время как при поперечном чревосечении это время составляет 5—6 мин.

Неоспоримыми преимуществами последней методики перед нижнесрединной являются: определенные слои передней брюшной стенки (апоневроз и брюшина) рассекают во взаимно перпендикулярных направлениях; после операции наблюдается менее выраженная реакция брюшины; больные раньше встают, что способствует предупреждению ряда послеоперационных осложнений [Козаченко В.П., 1979; Чернуха Е.А., 1991; Новак Ф., 1989]. Кроме того, рубец на передней брюшной стенке более прочный, редко осложняется послеоперационными грыжами, более косметичен. В обзоре по хирургической технике кесарева сечения Ch.S. Field (1988) приводит данные о том, что расхождение послеоперационной раны при нижнесрединном чревосечении наблюдается в 8 раз чаще (2,94 %), чем при поперечном (0,37 %).

Отдельные авторы предлагают в редких случаях использовать поперечный интерилиакальный разрез по Черни [Давыдов С.Н. и др., 1982] или по Muylard [Ayers J.W.T., Morley G.W., 1987]. При этом разрез кожи производят на 3—6 см выше лона, а в процессе чревосечения дополнительно пересекают прямые мышцы живота, обеспечивая более широкий доступ к органам малого таза, чем при традиционной поперечной лапаротомии. J.W.T. Ayers и G.W. Morley (1987) рекомендуют использовать разрез по Maylard при наличии крупного плода, многоплодной беременности и неправильных положениях плода.

В последние годы для улучшения оперативной техники с целью реализации принципа уменьшения травматичности на всех этапах абдоминального родоразрешения применяют чревосечение в модификации Joel-Cohen [Stark М., Joel-Cohen J., Ciobotaru A., 1991; Stark M., Finkel A., 1994]. Данный метод лапаротомии впервые в России начали использовать в нашей клинике [Стрижаков А.Н. и др., 1996; Стрижаков А.Н. и др., 1997]. При этом производят поверхностный поперечный разрез кожи (рассекают только эпидермис и дерму) передней брюшной стенки на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей.

Скальпелем делают углубление в подкожной жировой клетчатке до обнажения апоневроза. Последний под клетчаткой рассекают слегка раскрытыми браншами прямых ножниц латерально в стороны по горизонтальной линии. Оператор и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота посредством плавной билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем указательными пальцами в поперечном направлении во избежание травмы мочевого пузыря.

Таким образом, разрез по Joel-Cohen отличается от общепринятого поперечного тем, что его производят выше и по прямой линии, подкожную жировую клетчатку и мышцы разводят тупым путем, не требуется отслоения апоневроза от подлежащих мышц, брюшину вскрывают в поперечном направлении. Выбор локализации кожного разреза объясняется ходом веточек поверхностной надчревной и наружной половой артерий, которые на интерспинальном уровне располагаются латеральнее и не попадают в зону разреза. Длина подобного разреза достаточна для осуществления всех манипуляций, в связи с чем нет необходимости в дугообразном вскрытии кожи и выполнении такого травматичного этапа лапаротомии, как отслоение апоневроза.

Одновременное тупое разведение подкожной жировой клетчатки и мышц позволяет сохранить целость сосудисто-нервных пучков (ветви поверхностной надчревной и наружной половой артерий). Тупое вскрытие брюшины в поперечном направлении позволяет избежать случайных травм мочевого пузыря и кишечника. В целом данный доступ выполняется быстро, практически не сопровождается кровотечением и в то же время создаст адекватные условия для выполнения кесарева сечения [Стрижаков А.Н. и др., 1996].

В современном акушерстве методом выбора разреза матки в ходе операции кесарева сечения является поперечный разрез в нижнем сегменте [Кулаков В.И, и др., 1990; Чернуха Е.А., 1991; Серов В.Н. и др., 1997].

Преимуществами данного разреза по сравнению с корпоральным являются:

1) меньшая травматичность и кровоточивость раны матки, так как нижний сегмент является относительно малососудистой зоной по сравнению с телом матки; мышечные пучки здесь идут в основном параллельно линии разреза, поэтому их только раздвигают, а не рассекают;
2) возможность выполнения герметичной перитонизации, обусловленной легким смещением пузырно-маточной складки, что приводит к развитию менее выраженного спаечного процесса в брюшной полости;
3) меньшая вероятность инфицирования брюшной полости;
4) более физиологичное заживление раны матки, способствующее формированию полноценного в морфофункциональном плане рубца на матке (а точнее, полной регенерации миометрия). Вследствие этого частота разрыва матки по рубцу в 6—20 раз меньше, чем при корпоральном разрезе [Dewhurst C.J., 1957; Finley В.Е., Gibbs С.Е., 1986];
5) при последующих беременностях плацента реже прикрепляется к рубцу, т.е. отсутствует инвазия трофобласта в область рубца, которая может привести к его несостоятельности и разрыву. В связи с этим при последующих беременностях возможно родоразрешение через естественные родовые пути;
6) после разреза матки в нижнем сегменте женщины раньше встают (к концу 1-х суток), что предотвращает развитие тромбоэмболии и пневмонии.

Все эти положительные моменты оказывают благоприятное влияние на здоровье женщины, менструальную, репродуктивную функции и трудоспособность в отдаленном периоде [Голота В.Я., 1989].

Противопоказаниями к выполнению поперечного разреза матки в нижнем сегменте являются [Серов В.Н. и др., 1989; Кулаков В.И. и др., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1996]:
1) недоступность нижнего сегмента матки из-за выраженного спаечного процесса, варикозного расширения вен нижнего сегмента, аномалий развития матки;
2) корпоральный рубец на матке, тем более несостоятельный;
3) необходимость последующего удаления матки в связи с множественной миомой или шеечным расположением миоматозного узла, опухолью яичника или раком шейки матки.

В этих клинических ситуациях производят корпоральное кесарево сечение.

Локализация разреза нижнего сегмента матки должна соответствовать уровню наибольшего диаметра головки плода, что определяют пальпаторно. Стенку матки в центре нижнего сегмента вскрывают скальпелем на протяжении 1—2 см. Следует помнить о физиологической ротации матки слева направо и смещении центра нижнего сегмента в том же направлении. Разрез матки чаще увеличивают тупым путем (при помощи указательных пальцев).

Разрез на матке должен быть не менее 10—12 см, для того чтобы можно было извлечь плод, не травмируя его. При этом необходимо произвести полулунный разрез, выпуклостью обращенный книзу, вследствие этого края раны в латеральных отделах идут параллельно сосудистым пучкам, при этом они не травмируются [Уткин В.М., 1983: Краснопольский В.И., 1987]. В случае рубцового изменения тканей нижнего сегмента матки (после повторного кесарева сечения или консервативной миомэктомии) для увеличения раны матки целесообразно использовать метод Дерфлера [Козаченко В.П., 1979; Краснопольский В.И., 1987; Чернуха Е.А., 1991].

После вскрытия матки скальпелем в центре нижнего сегмента разрез удлиняют ножницами вправо и влево дугообразно вверх до необходимых размеров. Наш клинический опыт также позволяет считать, что данный прием действен в качестве меры профилактики травматического повреждения сосудистых пучков. После извлечения плода роженице внутривенно вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина, а при сниженной сократимости матки — дополнительно 5 ЕД окситоцина внутривенно капельно.

Некоторые авторы считают, что для расширения разреза на матке следует использовать только ножницы [Jovanovic R., 1985; Field Ch.S., 1988; Depp R., 1991; Abiihamad A., O'Sullivan M.J., 1992]. По их мнению, в этом случае легче осуществлять контроль за направлением и длиной разреза матки, что позволяет избежать ее излишней травматизации. Другие авторы [Zuspan F.D., 1988; Dunn L.J., 1990] утверждают, что увеличение разреза матки тупым путем обеспечивает лучшую защиту магистральных сосудов матки и меньшую кровопотерю. Однако количественных доказательств этого в современной литературе не приведено.

С целью определения эффективности этих двух методик увеличения разреза матки (тупым путем при помощи пальцев или острым путем ножницами) A.I.Rodriguez и соавт. (1994) провели проспективный анализ результатов кесарева сечения у 286 женщин. У 139 из них разрез матки расширяли тупым путем, у 147 — острым. У всех обследованных установлены идентичные демографические и акушерские показатели.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют об отсутствии различий в частоте травматизации матки (отклонение от основной линии разреза в сторону более 2 см): в 11,7 % наблюдений при увеличении разреза матки тупым путем и в 13,7 % — острым. Аналогичными были также частота развития эндометритов (22,3 и 23 % соответственно), уровень гемоглобина в послеродовом периоде (102,7+1,3 и 99,2+1,7 г/л), показатели КОС крови сосудов пуповины новорожденных (7,26±0,01 и 7,27+0,01 соответственно). Время от выполнения разреза кожи до извлечения плода также не различалось: 11,5±0.4 мин при расширении раны матки тупым путем и 11,7+0,4 мин — острым. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод о том, что расширение разреза матки с одинаковым успехом может быть проведено как тупым (при помощи пальцев), так и острым (ножницами) путем.

Модификацию вскрытия матки при кесаревом сечении предложил H.G. Hillemans (1988). который рекомендует выполнять его с сохранением целого плодного пузыря. После рассечения стенки матки по общепринятой методике автор производил осторожное вскрытие децидуальной оболочки и отделял ее от амниона, после чего выводил нижний полюс амниона вместе с предлежащей частью плода в рану матки, выполнял пинцетом амниотомию и бережно извлекал плод.

Для выполнения операции в такой модификации должны быть соответствующие условия: целый плодный пузырь и нормальное расположение плаценты. По мнению автора, данная модификация создает оптимальные условия для извлечения плода и может быть применена при глубокой недоношенности и незрелости плода, его выраженной гипотрофии, разгибательных предлежаниях и неправильных положениях плода.

В современном акушерстве нерешенной остается проблема восстановления рассеченной стенки матки. Для ее полноценного решения требуются совершенствование оперативной техники (улучшение качества сопоставления краев раны матки), разработка новых видов шовного материала, мероприятий по усилению репаративных процессов в зоне рассечения стенки матки, повышению эффективности профилактики и улучшению ранней диагностики послеоперационных воспалительных заболеваний [Кирющенков А.П., 1987; Краснопольский В.И. и др., 1989; Мареева Л.С. и др., 1992; Кулаков В.И. и др., 1998].

Это тем более важно, что полноценная регенерация рассеченной стенки матки по-прежнему занимает одно из центральных мест в профилактике ближайших и отдаленных осложнений кесарева сечения, а несостоятельность шва на матке приводит к возникновению перитонита, сепсиса, септического шока, позднего послеродового кровотечения. Кроме того, полноценное заживление раны на матке имеет важнейшее значение при ведении беременности и родов у женщин, перенесших операцию на матке.

До недавнего времени наиболее распространенной методикой зашивания рассеченной стенки матки было наложение отдельных двухрядных кетгутовых швов без прокола эндометрия [Малиновский М.С., 1955; Персианинов Л.С, 1976; Слепых А.С., 1986]. В.И.Ельцов-Стрелков (1975, 1980) предложил восстанавливать нижний сегмент матки путем наложения двухрядных кетгутовых швов с захватом эндометрия и погружением узлов 1-го ряда внутрь полости матки. По мнению автора, прошивание эндометрия оказывает благоприятное влияние на заживление раны матки, так как при этом в шов захватывается прочный базальный слой слизистой оболочки тела матки и обеспечиваются хорошие условия для сопоставления краев матки с внутренней стороны.

Проведённые автором экспериментальные исследования (1975) подтвердили отсутствие дефектов в стенке матки со стороны ее слизистой оболочки и отсутствие эндометриоидных гетеротопий.

Данная техника усовершенствована М.Д. Сейрадовым и соавт. (1983), которые предложили 1-й ряд швов накладывать путем строго последовательного прокола миометрия и только затем — эндометрия. В методике же, разработанной В.И. Ельцовым-Стрелковым, последовательность наложения швов на матку была такова: сначала прокол эндометрия и миометрия нижнего края рассеченной стенки матки, а затем — мышечной и слизистой оболочек верхнего края. По мнению авторов, благодаря их усовершенствованию предотвращаются проникновение клеток эндометрия в мышцу матки и, следовательно, возникновение внутреннего эндометриоза тела матки. Послеоперационные инфекционные осложнения (эндометрит, расхождение кожного шва) установлены авторами у 10,5 % обследованных женщин.

С методикой ушивания раны матки отдельными мышечно-слизистыми швами с проколом эндометрия не согласен А.С. Слепых (1986). Он считает, что швы, наложенные на эндометрий, не рассасываются, а выгнаиваются, отпадают и выходят вместе с лохиями, что не может способствовать формированию более полноценного рубца, чем при ушивании нижнего сегмента без захвата слизистой оболочки. Он рекомендует применение традиционной методики: двухрядные отдельные мышечно-мышечные швы без прокола эндометрия с обязательной перитонизацией. В появившихся в последние годы в литературе сообщениях отдельных авторов также отмечаются недостатки восстановления нижнего сегмента матки по методике Ельцова-Стрелкова.

Так, А.П. Никонов и соавт. (1989) при гистероскопии, проведенной у родильниц с эндометритом, развившимся после кесарева сечения, обнаружили, что узлы 1-го ряда отдельных кетгутовых швов, обращенные в полость матки, инфицированы, с большим количеством гнойных наложений и препятствуют оттоку лохий из послеродовой матки. В нашей клинике при эндоскопическом исследовании мы также нередко наблюдали отторгнувшиеся нити 1-го ряда слизисто-мышечных швов с выраженными гнойными наложениями [Стрижаков А.Н. и др., 1991].

До середины 70-х годов как в нашей стране, так и за рубежом для ушивания разреза матки в основном применяли отдельные двухрядные швы [Малиновский М.С., 1955; Персианинов Л.С., 1976; Kerr J.M.M., 1926; Eastman N.J., Hellman L.M., 1961; Gelpke W., 1969]. В 15-м издании "Williams obstetrics" J.A.Pritchard и P.C.Mac-Donald (1976) впервые отметили, что для восстановления разреза матки могут быть традиционно использованы двухрядные, а также однорядные швы. При наличии тонкого нижнего маточного сегмента, они рекомендовали применять один ряд швов (узловых или непрерывных). В том случае, если с помощью однорядного шва не удается добиться тщательного сопоставления краев раны матки, следует дополнительно наложить второй ряд швов. Результаты исследований, проведенных в последние годы, подтвердили возможность и целесообразность восстановления рассеченной стенки матки с использованием данных способов [Winkler М. et al., 1986; Stark М. et al., 1991; Hauth J.C. et al., 1992].



Принципиально это положение поддерживают ряд авторов, которые считают, что достаточно герметичным, обеспечивающим быстрый гемостаз с высокой степенью надежности является непрерывный слизисто-мышечный шов с захватом эндометрия и выколом посередине миометрия [Краснопольский В.И., 1978; Кулаков В.И. и др., 1980, 1989; Ayers J.W.T. et al., 1987; Field Ch.S., 1988]. Кроме того, наложение такого шва не вызывает затруднений и способствует уменьшению продолжительности операционного вмешательства.

Второй ряд швов рекомендуют накладывать в виде непрерывного матрацного или отдельных мышечно-мышечных швов, а затем производить перитонизацию. А.П. Никонов и соавт. (1989) наблюдали при гистероскопии, что непрерывный кетгутовый шов через 4—5 дней после наложения его на матку покрывается тонким слоем фибрина, который препятствует его инфицированию. На основании своих наблюдений авторы пришли к выводу, что непрерывный шов более физиологичен по сравнению с методикой ушивания матки по Ельцову-Стрелкову.

Ряд зарубежных [Klug P.W., 1986; Tischendorf D., 1987; Hillemans H.G., 1988; Heidenreih W., Bruggenjurgen K., 1995] и отечественных [Мареева Л.С. и др., 1992; Кулаков В.И., Каримов З.Д., 1994] исследователей для восстановления рассеченной стенки матки предлагают накладывать только один ряд, состоящий из 6—8 викриловых мышечно-мышечных швов без захвата эндометрия с интервалом между ними 1,5—2 см, а затем производить перитонизацию. Сторонники данной методики считают, что несколько рядов лигатур и сильно стянутые швы приводят к нарушению кровоснабжения в области послеоперационной раны, а при сокращении матки — к большому скоплению кетгутовых лигатур на ограниченном участке мышцы матки.

В результате этого развиваются недостаточная васкуляризация, неадекватная перфузия раневой зоны нижнего сегмента матки и создается область критической тканевой гипоксии с нарушением механизмов полноценной регенерации миометрия. По мнению авторов, все это приводит к созданию условий для активации инфекции (в первую очередь анаэробной) и чрезмерному разрастанию грубой волокнистой соединительной ткани.

Клиническим проявлением данных патологических процессов в ближайшем послеоперационном периоде может быть несостоятельность шва на матке с развитием перитонита, а в отдаленном — формирование несостоятельного рубца на матке. Как полагают эти исследователи, однорядные узловые мышечно-мышечные швы позволяют обеспечить достаточное сопоставление краев раны матки и создать барьер из нормально регенерирующего миометрия, тормозящего распространение инфекции.

D. Tischendorf (1987) установил, что наложение однорядных мышечно-мышечных швов с использованием викрила приводит к уменьшению частоты послеоперационных инфекционных осложнений (эндометрит, нагноение и расхождение кожной раны) до 18,7 %, в то время как при ушивании матки двухрядными швами инфекционные осложнения в послеоперационном периоде были отмечены у 36,8 % обследованных.

Приводимые Н.Р. Kleibl и соавт. (1975), М. Winkler и соавт. (1986) данные о частоте разрывов матки при последующих беременностях также убедительно доказывают более полноценное заживление рассеченной стенки матки при использовании однорядных мышечно-мышечных швов. Так, разрыв матки по рубцу отмечен ими соответственно у 3 из 104 и у 1 из 536 беременных при ушивании матки однорядными швами, у 12 из 120 и у 5 из 256 при использовании двухрядных швов. При этом протяженность (величина) разрыва матки при ушивании се одним рядом швов составила 2—4 см, а при использовании двухрядных швов — 12—14 см.

Данные, полученные В. Bhattacharyya и соавт. (1993), также подтверждают это положение. Авторами были обследованы 443 женщины после кесарева сечения, из них у 82 разрез на матке был ушит одним рядом отдельных швов, у 361 — двумя рядами швов. Успешные самопроизвольные роды через естественные родовые пути произошли у 60 и 40 % женщин соответственно. Истончение стенки матки (uterine windows) после ее ушивания одним рядом швов установлено у 3 женщин, разрыв — у одной. В группе пациенток, у которых разрез матки был ушит двумя рядами швов, истончение стенки матки выявлено у 2, разрывов матки не установлено.

Отсутствие увеличения частоты послеоперационных инфекционных осложнений у женщин при ушивании разреза матки одним рядом мышечно-мышечных швов отмечают также М. Sivasurija и соавт. (1988).

Клиническая оценка эффективности применения однорядных отдельных мышечно-мышечных швов, проведенная отечественными авторами [Мареева Л.С. и др., 1992], позволила выявить отсутствие патологических эхосигналов при ультразвуковом исследовании нижнего сегмента матки в ближайшем послеоперационном периоде и нормальную эндоскопическую картину при гистероскопии послеродовой матки, а также установить значительное снижение частоты послеоперационных осложнений.

Оригинальную методику восстановления рассеченной стенки матки предложили В.И. Кулаков и З.Д. Каримов (1994). С этой целью использовали отдельные мышечно-мышечные узловые швы. Основная идея авторов состояла в том, что при наложении небольшого количества швов (4—6) не происходит нарушения кровообращения в миометрии, обеспечивается адекватная перфузия раневой зоны нижнего сегмента матки и отсутствует область критической тканевой гипоксии; эти условия, по мнению авторов, обеспечивают полноценную регенерацию (реституцию) миометрия рассеченной стенки матки.

При использовании этого способа лигатуры накладывают через всю стенку матки параллельно плоскости среза миометрия с захватом слизистой оболочки и верхних слоев мышцы матки. Следовательно, формируются нижний и верхний компоненты кооптации. Авторы полагают, что такая методика обеспечивает достаточное соприкосновение краев раны матки и надежный гемостаз.

Восстановление нижнего сегмента матки в один ряд по способу Кулакова — Каримова (схема)
Восстановление нижнего сегмента матки в один ряд по способу Кулакова — Каримова (схема):
1 — эндометрий; 2 — миометрий

При клиническом сравнении данного способа восстановления нижнего сегмента матки с другими (по Ельцову-Стрелкову, непрерывный шов) выявлены его преимущества. Так, после ушивания матки с использованием оригинального способа эндометрит отмечен у 9,3 % родильниц, в то время как после восстановления нижнего сегмента другими методами — у 27 %; у последних были отмечены также другие тяжелые осложнения: параметрит и перитонит, которые отсутствовали при использовании однорядного шва.

При ультразвуковом исследовании области шва на матке в ближайшем послеоперационном периоде у родильниц первой группы (у которых разрез матки ушивали по оригинальной методике) не выявлено патологических акустических сигналов, в то время как во второй группе (матка была ушита по традиционной методике) они были установлены У 82,4 % женщин. При наступлении повторной беременности ультразвуковые признаки несостоятельности рубца на матке в первой группе не выявлены ни у одной женщины, а во второй установлены у 36,2 %.

Успешные самопроизвольные роды через естественные родовые пути произошли у 52,5 % женщин первой группы и только у 12,1 % — второй. Авторы сделали вывод о преимуществе восстановления рассеченного нижнего сегмента матки с помощью однорядного шва, обеспечивающего достаточную биологическую герметичность и условия для полноценной регенерации миометрия. Для подтверждения выводов авторов необходимо дальнейшее накопление фактических данных, особенно относительно возможности родоразрешения этих женщин через естественные родовые пути с тщательной оценкой состояния нижнего маточного сегмента, в том числе путем контрольного ручного исследования послеродовой матки.

Как отмечалось выше, ряд исследователей считают, что полноценного заживления рассеченной стенки матки можно добиться, используя однорядный непрерывный шов [Стрижаков А.Н., 1996, 1997; Hershey D.W., Quilligan E.R., 1978; Tucker J.M. et al., 1992; Stark M.n Finkel A.R., 1995]. Для подтверждения этого положения J.C.Hautli и соавт. (1992) провели сравнительный анализ интра- и послеоперационных данных, полученных при выполнении кесарева сечения у 906 женщин. У 457 из них матка была ушита однорядным непрерывным швом, у 449 — двумя рядами непрерывных швов. В качестве шовного материала использовали хромированный кетгут.

Сравнивали следующие показатели: продолжительность операции, достижение гемостаза (т.е. требовалось ли наложение дополнительных гемостатических швов), кровопотерю и частоту развития инфекционных послеоперационных осложнений. Возраст обследованных, количество беременностей и родов, гестационный срок в обеих группах не различались. Аналогичными были также показания к выполнению кесарева сечения: дистресс плода, слабость родовой деятельности, неправильные положения плода, рубец на матке.

Сравнительный анализ показал, что по большинству изучаемых параметров пациентки обеих групп не различались. Необходимость в наложении дополнительных гемостатических швов возникла в 39 % наблюдений при ушивании матки однорядным непрерывным швом и в 42 % — двухрядными швами. Продолжительность операции при наложении однорядного шва — 39,2 мин была статистически достоверно меньше, чем при наложении двухрядного — 44,8 мин. Частота развития эндометритов (22 и 18 % соответственно) и величина кровопотери (определяемая по снижению Ht после операции) были одинаковыми.

Полученные результаты позволили авторам сделать вывод о возможности и целесообразности ушивания разреза матки однорядным непрерывным швом.

Вслед за ушиванием матки по общепринятой методике производят перитонизацию пузырно-маточной складкой брюшины и этапное ушивание всех слоев передней брюшной стенки. Однако данные, приводимые в ряде работ, свидетельствуют, что возможно быстрое самостоятельное восстановление целости париетальной брюшины без ее ушивания [Robbins G.F. et al., 1949; Hubbard T.B. et al., 1967; Parka J.M. et al., 1969; Ellis H., Heddle R., 1977]. В условиях эксперимента J.M.Porter и соавт. (1969), A.T.Raftery (1981) наблюдали, что через 48—72 ч все рассеченные края брюшины подвергаются эпителизации за счет мезотелиоцитов спонтанно, без наложения шовного материала.

По мнению W.B. Conollу и F.O. Stephens (1968), восстановленная с помощью швов париетальная брюшина может быть причиной спайкообразования и способствовать вследствие этого развитию кишечной непроходимости. Выраженность спаечного процесса при этом коррелирует с наличием и количеством шовного материала. Ушивание брюшины сопровождается отложением на ней фибрина, что может стать причиной образования спаек между органами брюшной полости в течение 3 ч после операции [Luciano А.А. et al., 1983].

Для подтверждения правильности положения, согласно которому отсутствие ушивания париетальной брюшины не осложняет течение послеоперационного периода, М. Pietrantoni и соавт. (1991) провели проспективный анализ результатов кесарева сечения у 248 женщин. У 121 из них париетальная брюшина была ушита (контрольная группа), а у 127 — ее не ушивали (основная группа). Возраст женщин, количество беременностей, гестационный срок и показатели красной крови у всех обследованных были идентичными.

Аналогичными были также показания к абдоминальному родоразрешению: повторное элективное кесарево сечение из-за рубца на матке (45,5 % в контрольной группе и 48 % в основной), слабость родовой деятельности (35,5 и 35,4 % соответственно) и гипоксия плода (19,0 и 16,5 %). В целом частота абдоминального родоразрешения составила 15,2 %. Продолжительность родов в контрольной группе была 15,9±1,3 ч, в основной — 12,1+1 ч. Длительность безводного промежутка составила 13+2 ч и 10,8+2 ч соответственно.

Профилактическая антибактериальная терапия проведена также приблизительно одинаковому числу женщин (73 и 69 %). Хориоамнионит в процессе родового акта выявлен у 22 женщин контрольной группы и у 18 — основной. Гематомы послеоперационного шва на передней брюшной стенке, расхождения и грыжи его, а также повреждения кишечника отсутствовали у всех обследованных. Установлено четкое, статистически достоверное различие продолжительности операции: 53,2+1,4 мин в контрольной группе и 48,1+1,2 мин — в основной. Частота развития послеоперационных инфекционных осложнений была практически одинаковой в обеих группах.

Авторы также определили экономическую целесообразность применяемой методики. Париетальную брюшину они ушивали непрерывной полиглактиновой нитью длиной 36 дюймов, стоимость которой 14,3 ам. долл. При частоте кесарева сечения 15,2 % в год экономическая выгода от уменьшения количества использованного шовного материала, продолжительности операции и анестезии составит более 100 тыс. долл. в год. Полученные данные позволили авторам сделать вывод об отсутствии медицинской и экономической целесообразности ушивания париетальной брюшины в ходе кесарева сечения.

Экспериментальные данные показывают, что дефекты неушитой брюшины эпителизируются за счет мезотелиоцитов через 2 сут, а полностью процесс заживления заканчивается к 5-м суткам [Ellis Н., 1962; Buck-man R.F. et al., 1976; Elkins Т.Е. et al., 1987]. Сопоставление краев брюшины с помощью различного шовного материала, даже вызывающего минимальную перифокальную воспалительную реакцию, может привести к повышению тканевой ишемии, местным некротическим изменениям и развитию реакции ткани на инородное тело. Все это может послужить причиной образования спаек [Williams D.C., 1953; McFadden P.M., Peacock E.E., 1983]. В исследованиях, выполненных в последние годы при проведении лапароскопии в послеоперационном периоде, было установлено отсутствие увеличения количества спаек при неушитой париетальной брюшине [Стрижаков А.Н. и др., 1996; Tulandi Т. et al., 1988].

D. Hull и W. Varner (1991) убедительно показали отсутствие осложнений абдоминального родоразрешения, обусловленных неушиванием всех листков брюшины — висцеральной и париетальной. Авторами проведен анализ течения послеоперационного периода у 113 женщин, которым было произведено кесарево сечение. При этом у 59 женщин оба листка брюшины были ушиты (контрольная группа), а у 54 висцеральную и париетальную брюшину не ушивали (основная группа). Пациентки обеих групп имели идентичные исходные характеристики: возраст, количество беременностей и родов, гестационный срок, одинаковое обезболивание (общее или эпидуральная анестезия) во время операции.

Авторами не установлено статистически достоверных различий в частоте развития послеоперационных инфекционных осложнений у пациенток контрольной и основной групп, а также в дозах парентерально вводимых обезболивающих препаратов. Однако пациенткам контрольной группы требовалось значительно больше анальгетиков, принимаемых внутрь (11,1+6,3 и 8,6+4,9 г соответственно, р = 0,014). Парез кишечника выявляли с одинаковой частотой (у 5,1 и 3,7 % соответственно), однако установлено значительное различие в необходимости применения стимуляции кишечника (у 28,8 и 14,8 %).

Средняя продолжительность операции была статистически достоверно меньше в основной группе (50,0±1,35 и 57,9+13,9 мин соответственно).

Продолжительность койко-дня была несколько больше (но статистически незначимо) в контрольной группе (4,25+0,98 и 4,02+0,79 соответственно). Однако на 4-й день была выписана значительно большая часть пациенток основной группы (46 из 54, или 85,2 %, и 43 из 59, или 72,8, соответственно, р = 0,05).

Полученные результаты позволили авторам сделать вывод, что отсутствие ушивания висцеральной и париетальной брюшины:
• не приводит к увеличению частоты развития послеоперационных осложнений;
• способствует снижению потребности в обезболивающих (средствах в послеоперационном периоде;
• вызывает менее выраженные нарушения функции кишечника;
• упрощает хирургическую технику и обусловливает уменьшение продолжительности оперативного вмешательства.

Аналогичного мнения придерживаются М. Stark и соавт. (1991). При выполнении повторного кесарева сечения они установили, что спайки значительно чаще образовывались при ушивании брюшины — у 20,6 % женщин по сравнению с 7,1 % в отсутствие ее ушивания.

С 1988 г. М. Stark и соавт. постепенно внедряют усовершенствованную методику кесарева сечения; чревосечение по методике Joel-Cohen, ушивание матки одним рядом швюв без перитонизации (пузырно-маточной складкой), париетальную брюшину также не ушивали. Авторы [Stark М. et al., 1995] установили, что при использовании данной методики частота лихорадочных состояний в послеоперационном периоде уменьшилась с 19,8 % (традиционное кесарево сечение) до 7,8 %; при повторной операции спайки обнаружены у 6,3 % обследованных, в то время как при использовании общепринятой методики у 28,8 %.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология