Современные «авторские» методики кесарева сечения

16 Апреля в 18:40 5323 0


Современные технологии операции кесарева сечения получили комплексное развитие в модификации, предложенной М. Stark (1991, 1993, 1994, 1995), также известной, как Misgav Ladach метод (по названию госпиталя в Иерусалиме). Проанализировав усовершенствования хирургической техники последних лет, М. Stark и соавторы последовательно изучили их влияние на течение операции, послеоперационного периода, а также отдаленные исходы при кесаревом сечении. Результаты их исследований показали преимущества применения новых хирургических подходов при абдоминальном родоразрешении.

Так, было показано, что использование лапаротомии по Joel-Cohen позволяет безопасно сократить продолжительность периода от разреза кожи до извлечения плода до 1-1,5 минут и снизить частоту инфекционной заболеваемости с 19,8-23,5% до 4,4-7,1%. Зашивание матки в один слой и оставление брюшины незашитой не только не сочеталось с увеличением частоты осложнений, но сопровождалось достоверным снижением общей продолжительности операции и потребности в применении обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде. Как было установлено при повторных операциях кесарева сечения, частота выявления спаек при оставлении брюшины незашитой уменьшилась с 20,6% до 7,1%.

Опираясь на современные достижения хирургической техники, М. Stark разработал собственную методику кесарева сечения. Основные положения этой методики включают:
- лапаротомию по S. Joel-Cohen;
- исключение этапа формирования лоскута пузырно-маточной складки;
- экстериоризацию матки после рождения плаценты;
- восстановление рассеченной стенки матки в один слой непрерывным швом;
- исключение этапов зашивания висцеральной и париетальной брюшины, сшивания прямых мышц живота;
- одновременное восстановление целости подкожной жировой клетчатки и кожи путем наложения нескольких (3-4) отдельных швов по методике Донати.

С середины 90-х годов прошлого столетия модификация кесарева сечения по М. Stark получила широкое распространение и появились публикации о результатах ее применения.

Учитывая, что ряд положений предложенной модификации кесарева сечения существенно отличается от традиционной операции, которая широко применялась на протяжении большого периода времени, нами проведено собственное исследование эффективности и безопасности ее применения (Стрижаков А.Н. и соавт., 1997). Как показали полученные результаты, при использовании модификации кесарева сечения по М. Stark в 2 раза сокращается продолжительность операции и анестезиологического пособия, в 1,4 раза уменьшается величина кровопотери и постгеморрагической анемии, в 2,2 - снижается частота развития эндометрита, в 4,5 - гематом и нагноений раны передней брюшной стенки.

Изучение отдаленных результатов кесарева сечения в модификации М. Stark свидетельствует об отсутствии спаечного процесса или несостоятельности рубца в области хирургического вмешательства (Баев О.Р., 1998; Рыбин М.В., 1997). При этом важным является снижение травматичности хирургического вмешательства, что позволяет рассматривать данную модификацию  как малотравматичную.

Как свидетельствуют приведенные выше данные, использование новой модификации кесарева сечения не ведет к увеличению частоты ближайших или отдаленных осложнений, тогда как обладает рядом существенных преимуществ. Кроме вышеперечисленных достоинств малотравматичной операции кесарева сечения, отмечают возможность ранней физической активизации женщин, более раннюю нормализацию функции кишечника благоприятные исходы для новорожденных.

М.В. Рыбин (1997) изучил течение раннего неонатального периода у детей, рожденных в результате кесарева сечения по М. Stark, и сравнил полученные данные с таковыми после традиционной операции. Кроме клинических данных у новорожденных в динамике оценивали парциальное давление кислорода и углекислого газа в крови, проводили мониторную оценку параметров гемодинамики, допплерэхокардиографию, нейросонографию.

В результате проведенного исследования установлено, что новорожденные, извлеченные путем операции кесарева сечения в модификации М. Stark, рождались с достоверно более высокой оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте и ни в одном наблюдении не имели симптомов медикаментозной депрессии. Это обуславливало быструю и устойчивую постнатальную адаптацию в первые часы жизни, что позволило обеспечить раннее прикладывание детей к груди, это способствовало более раннему началу лактации у женщин этой группы, что в свою очередь приводило к уменьшению физиологической потери веса новорожденных.

При этом новорожденные начинали прибавлять в весе уже с 3-4-го дня жизни и к моменту выписки из стационара на 7-9-е сутки полностью восстанавливали свой первоначальный вес. К моменту выписки из родильного дома 62% новорожденных находились полностью на грудном вскармливании. В группе детей, рожденных в результате традиционной операции, этот показатель составил лишь 46%.



Раннее и адекватное грудное вскармливание детей, рожденных путем операции кесарева сечения в модификации М. Stark, повышало их устойчивость к инфекции: клинических признаков инфекционных заболеваний или патологических отклонений в общих анализах крови не наблюдали ни у одного ребенка этой группы, то же время у 11% детей из группы традиционного кесарева сечения  отмечено  развитие гнойной инфекции.

Течение физиологической  желтухи, становление газового состава крови и основных показателей центральной гемодинамики у новорожденных сравниваемых групп не отличалось. Ни в одном наблюдении не установлено развития гипогликемии и других метаболических нарушений. Перестройка фетального кровообращения в раннем неонатальном периоде у детей, родившихся путем операции кесарева сечения в модификации М. Stark, протекала без отклонений. При этом адаптация сердечно-сосудистой системы к постнатальной жизни в этой группе новорожденных характеризовалась большей устойчивостью за счет установления адекватного ОЦК с первых минут жизни.

Ни у одного из новорожденных при проведении нейросонографии не выявлено признаков внутричерепных кровоизлияний или ишемических поражений мозга. Становление мозгового кровообращения происходило без патологических отклонений и соответствовало нормальному процессу перестройки системной гемодинамики в раннем неонатальном периоде.

В результате проведенного исследования установлено, что постнатальная адаптация новорожденных, родившихся путем операции кесарева сечения в модификации М. Stark, протекала физиологически, а по ряду принципиальных показателей - более благоприятно по сравнению с детьми, родившимися путем операции кесарева сечения, выполненной по общепринятой методике.

Среди других современных модификаций кесарева сечения наиболее известной является операция по М. Pelosi и соавт. (1995). Авторы используют электрокаутеризацию при разрезе подкожной клетчатки, исключают этап формирования лоскута мочевого пузыря, зашивают матку в один слой. При вскрытии брюшины и матки М. Pelosi и соавторы применяют метод тупого разведения раны. Кроме того, они рекомендуют извлекать головку плода с помощью вакуум-экстрактора. Средняя продолжительность операции по М. Pelosi составляет 17 минут, кровопотеря - около 500 мл, выраженность послеоперационных болей и осложнений ниже, чем при традиционном кесаревом сечении.

Лапароскопические исследования, проведенные у 23 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения по М. Pelosi, не обнаружили спаечного процесса в области хирургического вмешательства. Свою операцию, так же как кесарево сечение в модификации М. Stark, авторы относят к малотравматичным (Pelosi М.А. и соавт.,2004). R.M. Wood и соавт. (1999) провели сравнение течения и исходов традиционного кесарева сечения и операции по М. Pelosi. Полученные результаты показали: продолжительность операции составила в средне м 45 мин и 27 мин, лихорадка в послеоперационном периоде развилась у 9,77% и   1,98% женщин, соответственно. Кроме того, при использовании методики М. Ре1оБ1 была меньше кровопотеря.

Таким образом, завершая анализ современных усовершенствований хирургической техники абдоминального родоразрешения можно заключить, что в последние годы техника лапаротомии при кесаревом сечении развивается по пути уменьшения ее травматизма для матери и сокращения времени выполнения. Параллельно с усовершенствованием шовного материала прослеживается отчетливая тенденция к уменьшению количества и более широкому применению техники непрерывного наложения шва на рану матки. Как свидетельствуют результаты экспериментальных и клинических исследований, зашивание брюшины не является обязательным этапом кесарева сечения, а скорее увеличивает травматичность операции и способствует развитию спаечного процесса в брюшной полости.

История оперативного родоразрешения показывает, что крупные завоевания в области кесарева сечения были получены не столько путем устранения инфекции и применением антисептики, а главным образом совершенствованием хирургической техники, которая обеспечивает восстановление нормального функционирования поврежденных тканей. Современное развитие хирургической техники операции кесарева сечения идет по пути последовательного снижения травматичности всех ее этапов.

В настоящее время в условиях возрастания частоты кесарева сечения внедрение новых технологий абдоминального родоразрешения будет способствовать уменьшению частоты осложнений, сокращению продолжительности анестезиологического пособия и хирургического вмешательства, снижению потребности в применении лекарственных препаратов и шовного материала, что имеет важное медицинское и экономическое значение.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология