Шовный материал в современном акушерстве

09 Апреля в 19:31 6806 0


В обеспечении первичного заживления послеоперационной раны, что достигается надежным сопоставлением ее краев в течение всего критического периода заживления (10—14 дней), уменьшением выраженности перифокальной воспалительной реакции и минимальными травмами ткани в ходе ушивания раны, большое значение имеет шовный материал. Решение данного вопроса прямо связано с проблемой кесарева сечения в современном акушерстве и рубца на матке в частности [Краснопольский В.И., 1987; Кулаков В.И. и др., 1989; Серов В.Н. и др., 1997].

До настоящего времени для восстановления рассеченной стенки матки и на многих этапах ушивания передней брюшной стенки применяют натуральный рассасывающийся шовный материал — кетгут, который производят из подслизистого и мышечного слоев тонкой кишки овец. Наиболее популярен хромированный кетгут, получаемый путем обработки обычного кетгута солями хрома. Однако, как свидетельствуют работы последних лет, данный шовный материал имеет существенные недостатки [Краснопольский В.И., 1987; Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1990; Мареева Л.С. и др., 1992; Мынбаев О.А. и др., 1995; Howes E.L., 1973; Laufman Н., 1977; Sans L.E. et al., 1988].

К 5—7-м суткам кетгутовые нити набухают, узлы ослабевают, отмечается тенденция к их развязыванию. Это может привести к возникновению вторичного кровотечения (на 10—20-е сутки), а недостаточно плотное соприкосновение краев раны матки со стороны децидуальной оболочки способствует инфицированию матки, развитию эндометрита, а в дальнейшем — формированию неполноценного рубца на матке. В раннем послеоперационном периоде кетгут вызывает выраженную воспалительную реакцию тканей, в случае присоединения инфекции нередко имеющую гнойно-некротический характер.

Сроки рассасывания обычного кетгута 8—12 дней, хромированного 16—24 дня, полное рассасывание кетгута происходит через 60 дней. Гнойно-некротическое воспаление в ушитых тканях сокращает сроки рассасывания данного шовного материала, которое к тому же может идти фрагментарно. При этом возможно значительное снижение прочности кетгутовых нитей до окончания периода заживления раны, в результате чего создаются условия для развития несостоятельности шва на матке в ближайшем послеоперационном периоде или формирования в дальнейшем грубого соединительнотканного рубца на матке, неполноценного в морфофункциональном отношении.

Утилизация кетгута в организме осуществляется лизосомальными ферментами макрофагов (протеолиз). В отдельных наблюдениях кетгутовые швы могут обнаруживаться в ушитых тканях даже через несколько лет, что мы неоднократно отмечали при проведении морфологического исследования ткани, иссеченной из области рубца при повторном кесаревом сечении. При этом фрагменты кетгутовых нитей были окружены гигантскими клетками инородных тел, а нередко — инкапсулированы [Лебедев В.А. и др., 1991]. Другими существенными недостатками кетгута являются значительная капиллярность, аллергенность и выраженная травматизация тканей при протягивании через них кетгутовых лигатур.

В связи с этим в настоящее время продолжаются активный поиск и клиническая апробация новых видов шовного материала, который был бы лишен недостатков, свойственных кетгуту. Идеальный шовный материал должен быть достаточно тонким, эластичным, прочным на разрыв, хорошо фиксировать узел в асептических условиях и при наличии инфекции, длительно и прочно соединять ушиваемые ткани, сроки его рассасывания должны превышать критический период заживления раны (более 10—14 дней).

В процессе восстановления рассеченных тканей такой шовный материал должен вызывать их минимальную травматизацию благодаря своей гладкой ровной поверхности (оптимальна монофиламентная нить) и вызывать незначительную местную воспалительную реакцию. Он не должен обладать фитильными аллергенными свойствами. Утилизация шовного материала должна осуществляться таким образом, чтобы продукты его биодеструкции включались в нормальный метаболизм организма, не оказывая отрицательного воздействия на функциональное состояние ушиваемых тканей и органов [Краснопольский В.И., 1987, 1997; Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1990; Sans L.E. et al., 1990]. Таким требованиям больше всего соответствуют синтетические рассасывающиеся нити.

По структуре нити выделяют следующие виды шовного материала [Егиев Е.Н., 1998].

Мононить (монофиламентная) в сечении представляет собой единую структуру с гладкой поверхностью.

Полинить (многофиламентная) состоит из множества нитей:
• крученая нить; ее изготавливают путем скручивания нескольких филамент по оси;
• плетеная нить; ее получают путем плетения многих филамент по типу каната;
• комплексная нить - это плетеная нить, пропитанная и/или покрытая полимерными материалами.

Все крученые и плетеные нити имеют неровную шероховатую поверхность. При протягивании такой нити через ткань возникает распиливающий эффект, приводящий к травме ткани. Этого недостатка лишены мононити и комплексные нити.

Капроаг — нить, разработанная во ВНИИ испытательной техники и МОНИИАГ [Мареева Л.С. и др., 1992]. Данный шовный материал изготовлен из крученой капроновой нити, подвергнутой специальной кислотной обработке. На ее поверхность нанесен сополимер, содержащий антибактериальные препараты (диоксидин, хлоргексидин, гентамицин). Воспалительная асептическая реакция вокруг капроага менее выражена, чем при кетгутовых лигатурах. Полное рассасывание данного шовного материала происходит в течение 8—9 мес.

Дексон (фирма «Davis & Geck», США) — плетеная мультифиламентная  нить,   изготовленная  на основе полигликолида (полимера гликолевой кислоты). По прочности дексон превосходит кетгут и шелк и вызывает минимальную местную воспалительную реакцию [Van Rijssel S.I. et al,, 1989]. При использовании данного шовного материала редко разрастается грубая рубцовая ткань в миометрии после консервативно-пластических операций на матке.

Максон (фирма «Davis & Geck», США) — монофиламентная нить на основе сополимера гликолевой кислоты и триметилена карбоната. Монофиламентная нить максон по сравнению с мультифиламентной нитью дексон имеет более гладкую поверхность, что обеспечивает быстрое протягивание ее через ткани и завязывание узла, меньшую травматизацию тканей из-за сниженного коэффициента трения.

При использовании этих синтетических нитей отмечаются достаточно прочная кооптация краев восстановленных тканей и высокая надежность узла. Применив данные виды шовного материала на всех этапах абдоминальной гистерэктомии у 102 больных, P.J. Kilholma и соавт. (1994) отметили наличие грануляций во влагалище в отдаленном периоде у 5 женщин из 51 при использовании дексона и у I больной из 51 — при применении максона. Активное рассасывание максона начинается через 2 нед [Netz S.A. et al., 1989].

Викрил (полиглактин 910, фирма «Ethicon», Англия) создан на основе сополимера гликолида и лактида с добавлением стеарата кальция. Викрил представляет собой плетеную мультифиламентную нить; он относительно инертен, неаллергенный, апирогенный, вызывает минимальную тканевую реакцию при имплантации. Основной механизм его биодеструкции — неферментный гидролиз. Через 2 нед после наложения швов из викрила нить сохраняет 55 % своей исходной прочности, через 3 нед — примерно 20 %.

Экспериментальные данные свидетельствуют, что внутримышечно имплантированная нить начинает подвергаться резорбции через 40 дней, а полное рассасывание происходит за 60—90 дней [Gomel V. et al., 1980]. Жесткая плетеная структура данной нити обусловливает несколько повышенную травматизацию тканей при имплантации викрила, что является единственным недостатком.

Полидиоксанон (PDS, PDS II, фирма «Ethicon», Англия) — монофиламентная нить, созданная из полиэфира поли(п-диоксанона). Коэффициент трения в тканях при прохождении через них данных нитей значительно меньше, чем при прохождении мультифиламентной нити викрила. Полидиоксанон биологически относительно инертен, неаллергенный, апирогенный, вызывает минимальную перифокальную воспалительную реакцию в окружающих тканях. Экспериментальные данные свидетельствуют о его большей биологической инертности по сравнению с викрилом, меньшей выраженности острой и хронической воспалительной реакций окружающих тканей при его имплантации, меньшем количестве спаек, которые были в основном бессосудистыми [Delbeke L.O. et al., 1982; Laufer N. et al., 1984].

В организме полидиоксанон рассасывается в основном путем гидролиза, полная его биодеструкция заканчивается через 6 мес. Длительность сохранения первоначальной прочности при имплантации в ткани данного шовного материала выше, чем у викрила: через 2 нед сохраняется 70 % первоначальной прочности полидиоксанона, через 4 нед — 50 % и через 8 нед — 14 %.



Синтетические рассасывающиеся нити используют в современном акушерстве для восстановления рассеченной стенки матки, ушивания брюшины, мышц, апоневроза при поперечном чревосечении. Неадсорбируемый шовный материал (этилон, мерсилен, этибонд, пролен, лавсан, капрон, реже шелк) применяют для ушивания апоневроза (при нижнесрединном чревосечении) и краев кожной раны.

Детальный сравнительный анализ различных видов шовного материала (максон, викрил, хромированный кетгут и полидиоксанон) провели L.E. Sanz и соавт. (1988). Они в эксперименте проводили имплантацию различных нитей в апоневроз передней брюшной стенки и брюшину крыс и подкожно, после чего изучали выраженность тканевой воспалительной реакции, прочность швов и узлов, рассасываемость шовного материала.

Полученные ими данные свидетельствуют, что на 5-й день после операции воспалительная реакция была примерно одинаковой при использовании всех видов шовного материала. К 28-му дню наименее выраженная реакция отмечена в тканях, содержащих максон и полидиоксанон. В этих тканях минимальными были также пролиферация фибробластов и фиброз. Наиболее выраженные воспалительные изменения в окружающих тканях выявлены при использовании викрила и особенно хромированного кетгута.

Из неимплантированного шовного материала наиболее низкая прочность у кетгута, наиболее высокая — у викрила. К 10-му дню после операции прочность шовного материала всех видов пропорционально уменьшалась, и к 28-му дню отмечена почти нулевая прочность у кетгута и викрила, в то время как максон и полидиоксанон сохраняли еще 50 % своей исходной прочности.

Авторы сделали вывод, что целесообразнее использовать синтетические рассасывающиеся нити, чем хромированный кетгут. Наилучшие характеристики по прочности и степени выраженности воспалительной реакции установлены у максона. Полидиоксанон и максон авторы рекомендуют применять в тех случаях, когда требуется длительное плотное соприкосновение тканей, т.е. процесс заживления раны более продолжительный, чем обычно: при наличии инфекции, сахарного диабета, лечении кортикостероидами.

Низкую реактогенность полидиоксанона подтверждают также результаты наблюдений G.C. Consiglio и соавт. (1988), которые отметили отсутствие гнойных налетов и расхождения краев кожной раны у 358 женщин после кесарева сечения и у 132 — после гинекологических операций при использовании внутрикожного щва из полидиоксанона. S.A. Netz и соавт. (1989) в эксперименте также отметили одинаково слабую выраженность воспалительной реакции окружающих тканей при имплантации максона и полидиоксанона в брюшину и ректальную фасцию кроликов и значительно большую при использовании пролена (синтетическая нерассасывающаяся монофиламентная нить).

Максимальную воспалительную реакцию авторы наблюдали на 4-е сутки после операции, а снижение ее до исходного уровня — к 21-му дню. Более выраженные воспалительные процессы были в брюшине, меньше — в фасции. Авторы отметили различные сроки рассасывания максона и полидиоксанона: узлы из максона становятся хрупкими и легко разрушаются через 14 дней, в то время как полидиоксанон сохраняет высокую прочность минимум 35 дней.

В обеспечении нормального течения репаративных процессов в восстановленном миометрии, кроме чисто механического стягивания тканей, большую роль играет степень выраженности воспалительной реакции, снижения которой достигают также путем уменьшения диаметра имплантируемого в мышцу матки шовного материала.

Именно благодаря явным преимуществам перед кетгутом и щелком синтетический шовный материал в последние годы широко используют в акушерской практике в развитых странах, несколько позже его начали применять в России. Наиболее часто используют викрил [Мареева Л.С. и др., 1992; Стрижаков А.Н. и др., 1996, 1997; Klug P.W. et al., 1986; Field Ch.S., 1988; Stark M. et al., 1991, 1995], полидиоксанон, максон, дексон [Ayers J.W.T., Morley G.W., 1987] и капроаг [Краснопольский В.И., 1987; Мареева Л.С. и др., 1992].

В ряде работ с применением новых высокоинформативных методов исследования было убедительно показано более благоприятное заживление щва на матке при использовании синтетических нитей [Никонов А.П. и др., 1991; Стрижаков А.Н. и др., 1991, 1997; Мареева Л.С. и др., 1992; Field Ch.S., 1988; Stark М. et al., 1995]. Так, при ультразвуковом исследовании матки после восстановления ее с применением викрила была отмечена однородность эхоструктуры нижнего сегмента с небольшим количеством эхопозитивных включений (лигатур).

В отличие от этого при использовании кетгута выявляли гетерогенность нижнего сегмента матки и в отдельных случаях локальное истончение ее передней стенки [Мареева Л.С. и др., 1992]. Эндоскопически в области наложения кетгутовых швов отмечались выраженный фиброзный налет и перифокальное воспаление, а в отдельных наблюдениях были видны прорезавшиеся кетгутовые нити с гнойным налетом [Никонов А.П. и др., 1991; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Мареева Л.С. и др., 1992]. В отличие от этого место имплантации викрила практически ничем не отличалось от окружающих тканей.

Подтверждением более благоприятного заживления шва на матке при восстановлении ее синтетическим шовным материалом являются данные, приводимые Л.С. Мареевой и соавт. (1992). Согласно этим сведениям, при использовании кетгута течение послеоперационного периода осложнялось субинволюцией матки у 6,9 % родильниц, образованием гематом в области шва на матке — у 5,6 %, субфебрилитетом — у 13,9 %, эндометритом — у 5,6 %, в то время как применение викрила позволило снизить частоту развития послеоперационных осложнений до 2,8, 1,4, 4,2 и 1,4 % соответственно.

Применение викрила в нашей клинике для восстановления рассеченной стенки матки также позволило добиться снижения частоты возникновения послеоперационных осложнений: повышения температуры до 38С с 13,2 до 6,4 %, эндометрита с 3,9 до 1,3 %, а нагноения и расхождения шва на передней брюшной стенке не установлено [Стрижаков А.Н. и др., 1997]. Аналогичные данные о благоприятном течении послеоперационного периода при использовании синтетического шовного материала приводят также другие авторы [Ayers J.W.T. et al., 1987; Field Ch.S., 1988; Stark M. et al., 1991, 1995].

В последние годы появились новые синтетические рассасывающиеся шовные материалы: в 1991 г. — лактомер 9-1 (полисорб), в 1996 г. — биосин. Полисорб (фирма «USSC», США) — это плетеный шовный материал, который по эластичности и гибкости не уступает шелку, протягивается в тканях как монофиламентный, в 1,5 раза прочнее викрила. Усилие, необходимое для протягивания полисорба, значительно меньше, чем для викрила. Данный шовный материал дольше (до 3 нед), чем дексон и викрил, сохраняет необходимую прочность в тканях и обладает повышенной надежностью в узлах. Продолжительность его рассасывания не менее 60 дней, в зоне шовной полосы не образуется избыточный фиброз с рубцеванием и формированием спаек с окружающими тканями.

С целью поиска оптимальных условий для полноценного заживления рассеченной стенки матки были проведены исследования по укреплению и герметизации шва нижнего сегмента с помощью биосовместимых соединительных элементов винилпирролидона с бутилметакрилатом, прикрепляемых к шву в виде полоски (или пленки) с помощью цианакрилатного клея. Менее выраженные признаки созревания соединительной ткани через 3 мес после операции, выявленные в процессе эксперимента при морфологическом исследовании тканей в области оперативного вмешательства, дают основания надеяться, что заживление раны матки в таких условиях будет более полноценным, с меньшим количеством грубой волокнистой соединительной ткани [Макаров О.И. и др., 1989].

Применение этого метода в клинической практике (пленка содержала антибиотики — гентамицин, канамицин, цефамизин) позволило снизить частоту развития послеоперационных гнойно-септических осложнений: только у 2 из 81 родильницы был отмечен эндометрит [Сидорова И.С. и др., 1989]. Необходимы дальнейшее изучение процессов заживления рассеченной стенки матки в таких условиях, клинико-инструментальная оценка состояния зоны предыдущего разреза матки при последующей беременности у этих женщин и изучение исходов родов у них.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология