Профилактика инфекционных осложнений при кесаревом сечении

10 Апреля в 22:07 2480 0


В последние годы в связи с повышением частоты кесарева сечения отмечено увеличение частоты развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, причем не отмечается стойкой тенденции к ее снижению: по данным разных авторов, оно составляет от 5 до 60 % [Серов В.Н. и др., 1989; Стрижаков А.Н. и др., 1991, 1996; Чернуха Е.А., 1991; Логутова Л.С., 1996; Roberts S. et al., 1993; Litta R. et al., 1995], а у женщин из группы высокого инфекционного риска и в отсутствие антибиотикопрофилактики — до 80—91 % [Neuman N., 1990; Gamus М., 1992; Fernandes Н., 1995].

Наиболее часто наблюдающаяся форма гнойно-септических заболеваний — эндометрит, выявляемый в 5—45 % наблюдений [Кулаков В.И. и др., 1998; Серов В.Н. и др., 1989; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С, 1996; Ма-gce К.Р. et al., 1988; Chang P.L., Newton E.R., 1993; Suonio S., Huttenun M, 1993; Andrews W.W. et al., 1995]. Наиболее тяжелым и опасным для жизни женщины осложнением является перитонит, частота развития которого в последние годы остается в пределах 0,2—1 % [Серов В.Н. и др., 1989; Логутова Л.С., 1996]. В целом материнская заболеваемость и смертность после абдоминального родоразрешения в 10—26 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути [Серов В.Н., Жаров Е.В., 1987; Стрижова Н.В., 1988; Чернуха Е.А., 1991; Gleicher N., 1984; Nielsen T.F., 1986; Shearer E.L., 1993].

Проблема развития гнойно-септических осложнений после кесарева сечения актуальна также в аспекте заживления шва на матке, неполноценное заживление которого в ближайшем послеоперационном периоде может привести к возникновению генерализованных форм послеродовой инфекции (перитонит, сепсис), а в отдаленном периоде — к формированию грубого соединительнотканного рубца на матке, несостоятельного в морфофункциональном отношении.

Как свидетельствуют данные литературы последних лет [Серов В.Н. и др., 1989, 1997; Логутова Л.С., 1996; Mathelier А.С., 1992; Magann E.F. et al., 1993; Martens M.G. et al., 1995] и собственный клинический опыт, слишком большие надежды, возлагавшиеся на антибиотикопрофилактику, не оправдались. Это связано главным образом с полимикробным характером послеродовых инфекций, высокой приспособляемостью патогенной и условно-патогенной флоры с постоянной селекцией штаммов, резистентных к большому количеству современных антибактериальных препаратов. Данная ситуация в значительной мере обусловлена нерациональным, чрезмерно широким использованием антибиотиков, часто без показаний, в то время как другие виды профилактики гнойно-септических осложнений разрабатывались недостаточно или не выделяли средств для их внедрения.

В связи с этим только широкий спектр профилактических мер позволит значительно уменьшить частоту и тяжесть осложнений кесарева сечения [Серов В.Н. и др., 1989; Логутова Л.С., 1996; Стрижаков А.Н. и др., 1996]. К числу таких мер следует отнести выполнение кесарева сечения по строгим показаниям с учетом необходимых для этого условий и противопоказаний после адекватного обследования и подготовки женщины, своевременное выполнение абдоминального родоразрешения и увеличение процента плановых операций, применение рациональной хирургической техники, расширенное микробиологическое обследование женщин из группы высокого инфекционного риска, превентивная антибактериальная терапия (только по показаниям), адекватная инфузионно-трансфузионная терапия в ходе операции и послеоперационном периоде, использование современных высокоинформативных инструментальных методов (трансвагинальная эхография и гистероскопия) для ранней диагностики и адекватной терапии возникших гнойно-септических осложнений.

Выбор адекватной хирургической техники предусматривает применение малотравматичных методов операции (в модификации М. Stark), восстановление рассеченной стенки матки с использованием новых видов шовного материала (викрил, полидиоксанон, максон, дексон). При потенциальной инфекции рекомендуется выполнение кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости [Покровский В.А., Маркина В.П., 1968; Козаченко В.П., 1979]; возможно также использование пролонгированной послеоперационной лапароскопической санации [Лебедев В.А., 1991]. Наличие клинически выраженной инфекции является показанием к выполнению экстраперитонеального кесарева сечения [Серов В.Н. и др., 1989; Чернуха Е.А., 1991].

Своевременность выполнения абдоминального родоразрешения, являющаяся одним из наиболее важных моментов профилактики гнойно-септических осложнений, тесно связана с оптимизацией ведения родов. Нерациональное управление ходом родового акта приводит к его длительному течению, увеличению продолжительности безводного периода (что влечет за собой активизацию условно-патогенной флоры), усталости роженицы, ухудшению состояния плода.

В данной ситуации необходимы ранняя диагностика неэффективности методов родовозбуждения при преждевременном разрыве плодных оболочек (не более 2— 3 ч), отказ от повторной стимуляции при слабости родовой деятельности (тем более от предоставления роженице медикаментозного сна-отдыха), целенаправленный поиск несоответствия головки плода и таза матери уже в конце I периода родов, своевременное распознавание ухудшения состояния плода с применением современных высокоинформативных инструментальных методов (КТГ, определения рН крови в сосудах предлежащей головки). Все это способствует снижению частоты инфицирования в родах и развития послеродовых гнойно-септических осложнений [Серов В.Н. и др., 1989; Чернуха Е.А., 1991; Стрижаков А.Н. и др., 1996].

Для профилактики осложнений большое значение имеет плановое выполнение кесарева сечения, при котором частота развития гнойно-септических осложнений снижается на 50—60 % [Стрижова Н.В., 1988; Серов В.Н. и др., 1989; Савельева Г.М. и др., 1993; Franchi М, et al., 1993], а по данным Е.А.Чернухи (1991), — в 2—5 раз. M.L.Yonecura (1988) сообщает, что эндометрит после планового абдоминального родоразрешения развивается у 5—6 % женщин, а после излития околоплодных вод — у 22—85 %. В связи с этим необходимо заранее планировать абдоминальное родоразрешение у женщин старше 30 лет при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе, тазовом предлежании плода, его больших размерах, перенашивании беременности в сочетании с гипотрофией плода, предполагаемой массой его более 4000 г, неэффективностью методов родовозбуждения, отсутствием готовности родовых путей, выявлением признаков длительно сохраняющейся внутриутробной патологии плода.

Плановое кесарево сечение в современных условиях должно занимать доминирующее положение, так как его всегда выполняют в более благоприятных условиях: психологическая адаптация больной, возможность проведения необходимых лечебных мероприятий в процессе предоперационной подготовки, исключение неизбежных в родах повторных влагалищных исследований, стабильный состав операционной бригады, возможность вызова на консультацию квалифицированных смежных специалистов. В отличие от планового экстренное кесарево сечение, выполняемое в родах, следует рассматривать как вмешательство с высоким риском для матери и плода.

С позиций профилактики осложнений большое значение имеет использование описанной выше современной малотравматичной методики кесарева сечения с применением чревосечения пo Joel-Cohen и модификации абдоминального родоразрешения по М. Stark [Stark М, Joel-Cohen J. et al., 1991; Stark M. et al., 1995]. Внедрение данной техники в практическую деятельность нашей клиники позволило добиться уменьшения интраоперационной кровопотери с 778,20±29,51 до 577,45±14,16 мл, снижения частоты развития эндометритов с 3,94 до 1,28 %, а нагноение и расхождение послеоперационного шва вообще не отмечены.

Немаловажную роль в уменьшении частоты возникновения послеоперационных инфекционных осложнений играют новые виды синтетического рассасывающегося шовного материала (викрил, полидиоксанон, максон, дексон). При имплантации этих нитей отмечаются минимальная травматизация тканей и незначительная местная воспалительная реакция, что способствует снижению частоты развития послеоперационных воспалительных осложнений и полноценному заживлению тканей восстанавливаемого органа [Краснопольский В.И., 1987; Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1990; Мареева Л.С. и др., 1992; Стрижаков А.Н. и др., 1997; Sanz L.E. et al., 1988; Kiilholma P.J. et al., 1994; Laufer N. et al., 1994].

Одним из наиболее важных мероприятий, способствующих предупреждению развития инфекционных осложнений и, следовательно, формированию полноценного заживления рассеченное стенки матки, является антибиотикопрофилактика. Превентивную антибактериальную терапию рекомендуют проводить при наличии у беременной или роженицы факторов риска.

По нашим данным [Стрижаков А.Н. и др., 1997] и мнению многих авторов [Комиссарова Л.М., Галстян А.А., 1987; Серов В.Н. и др., 1989; Логутова Л.С, 1996; Duff Р., 1987; Fernandes Н., 1994; Andrews W.W., 1995], такими факторами являются хронические гинекологические и экстрагенитальные воспалительные заболевания, III— IV степень чистоты влагалищных мазков и бактериальный вагиноз, экстрагенитальные заболевания (анемия, ожирение, сахарный диабет, пиело- и гломерулонефрит, коллагенозы), осложнения настоящей беременности (угроза ее прерывания, швы на шейке матки для коррекции истмикоцервикальной недостаточности, тяжелые формы гестозов), преждевременный разрыв плодных оболочек, осложненное течение родового акта (длительность безводного промежутка более 6 ч, продолжительность родов более 8—10 ч, количество влагалищных исследований более 3, преждевременные роды), осложнения в ходе выполнения кесарева сечения (продолжительность его более 1 ч, кровопотеря более 800—900 мл, экстренное выполнение операции). Как фактор риска также следует учитывать длительную дородовую госпитализацию женщины.

Целью превентивной антибактериальной терапии является предупреждение генерализации инфекции, подавление латентно протекающей инфекции и борьба с носительством возбудителей [Комиссарова Л.М., Галстян А.А., 1987]. В механизме действия антибиотикопрофилактики выделяют следующие основные моменты; антибиотики снижают степень бактериальной обсемененности операционной раны, изменяют свойства накапливающейся в брюшной полости серозно-кровяни-стой жидкости, вследствие чего она становится непригодной для роста микрофлоры, препятствуют продуцированию бактериальных протеаз и повышают активность фагоцитоза [Серов В.Н. и др., 1989, 1997; Duff Р., 1987; Ford L.C. et al., 1987]. Основной принцип превентивной антибактериальной терапии — добиться терапевтической концентрации антимикробного агента в тканях в первые 3 ч оперативного вмешательства.

Необходимо отметить, что важным условием эффективности антибиотикопрофилактики является назначение препаратов с учетом спектра чувствительности микрофлоры в каждом конкретном случае, определяемого при бактериологическом исследовании мазков из влагалища и посевов отделяемого из канала шейки матки. Как средства превентивной антибактериальной терапии нецелесообразно использовать препараты, предназначенные для терапевтических целей, которые обладают максимальной антимикробной активностью и находятся в резерве по отношению к наиболее патогенным возбудителям.

С целью профилактики инфекционных послеоперационных осложнений наиболее часто применяют цефалоспорины первых трех генераций (цефазолин, цефокситин, цефотетан, цефотаксим, цефтриаксон), полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин), уреидопенициллины (тикарциллин, мезлоциллин). Высокоэффективны короткие профилактические курсы антибактериальной терапии с использованием препаратов, содержащих ингибиторы бактериальных лактамаз (уназин, аугментин).

Цефазолин — цефалоспориновый антибиотик 1 генерации, обладающий бактерицидной активностью [Николаева Н.Б. и др., 1996]. Препарат характеризуется широким спектром действия: активен в отношении как грамположительных (стафилококки, продуцирующие и непродуцирующие пенициллиназу, стрептококки, пневмококки, палочки дифтерии, сибирской язвы), так и грамотрицательных (менингококки, гонококки, шигеллы, сальмонеллы, кишечная палочка, клебсиеллы) микроортанизмов. Неэффективен в отношении синегнойной палочки, индолположитсльных штаммов протея, микобактерий туберкулеза, анаэробов.



Цефокситин — представитель II генерации цефалоспоринов; спектр его действия несколько шире, чем у цефазолина, препарат устойчив к действию р-лактамаз. Неактивен в отношении различных видов Pseudomonas, большинства штаммов энтерококков, многих штаммов Enterobacter cloacae, метициллинрезистентных стафилококков. Цефотетан — представитель П генерации цефалоспоринов. Эффективен в отношении многих аэробных и анаэробных микроорганизмов (St. pneumoniae, S. aureus, E. coli, Klebsiella spp., Pr. mirabilis, CI. perfringens), в том числе микроорганизмов, устойчивых к другим цефало-спориновым антибиотикам I и II генераций; препарат устойчив к действию β-лактамаз. Цефотаксим — антибиотик III генерации.

Высокоактивен в отношении грамотрицательных микроорганизмов, устойчивых к другим антибиотикам: Е. coli, Citobacter, Рг. mirabilis, Klebsiella spp. Менее активен в отношении стрептококков, пневмококков, стафилококков, менингококков, гонококков, бактероидов. Устойчив к действию большинства р-лактамаз грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Цефтриаксон также является представителем III генерации. Антибиотик пролонгированного действия. Характеризуется широким спектром антимикробного действия; активен в отношении различных аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе си-негнойной палочки. Устойчив к действию β-лактамаз грамположительной и грамотрицательной флоры.

Широко применяемый ампициллин — полусинтетический пенициллин широкого спектра действия, активен в отношении многих грамположительных микроорганизмов,  включая анаэробы, и грамотрицательных. Препарат разрушается пенициллиназой. С целью антибиотикопрофилактики рекомендуется вводить вместе с гентамицином [Duff Р., 1987]. Амоксициллин также является полусинтетическим пенициллином со сходным спектром действия; к нему устойчивы микроорганизмы, продуцирующие пенициллиназу. Для повышения эффективности профилактики инфекционных осложнений к полусинтетическим пенициллинам рекомендуют добавлять ингибитор (β-лактамаз — клавулановую кислоту.

Данный препарат ингибирует большинство клинически значимых (β-лактамаз (типы 2, 3, 4 и 5 по классификации Ричмонда Сайкса), продуцируемых E.coli, всеми стафилококками, Proteus spp., Bacteroides spp. Клавулановая кислота неактивна в отношении (β-лактамаз I типа, продуцируемых Enterobacter spp., Pseudomonas aeroginosa и др. Комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой обеспечивает высокую бактерицидную активность, в том числе в отношении штаммов микроорганизмов, устойчивых к одному амоксициллину. Клавулановая кислота обладает более высоким сродством к β-лактамазе, чем амоксициллин, образует стабильный деактивированный комплекс с ферментом, препятствуя ферментативной деградации амоксициллина под действием β-лактамаз.

Данные литературы свидетельствуют о достаточно высокой профилактической эффективности приведенных выше антибактериальных препаратов. Так, J.F. McGregor и S.F. Gordon (1988) установили отсутствие послеоперационных инфекционных осложнений у 93 % родильниц, получавших цефотетан, и у 85 % — цефокситин. О. Battarino и A. Battarino (1988) зарегистрировали возникновение инфекционных осложнений при использовании цефотаксима у 5 % родильниц, а при применении цефтриаксона — у 3,2 %. Высокую профилактическую эффективность цефтриаксона отмечают и другие исследователи [Von Mandach U. et al., 1993; Feigin M.D. et al., 1993; Sulvovic V. et al., 1994].

Так, U. Von Mandach и соавт. (1993) установили наличие эндометрита у 6,5 % и инфекции мочевыводящих путей у 9,7 % родильниц, получавших цефтриаксон, в то время как аналогичная заболеваемость у родильниц, у которых был использован цефокситин, составила 6,4 и 17,8 % соответственно. Энтерококки и кишечную палочку выявляли в 4,3 раза чаще при использовании цефокситина. R.R. McGregor и соавт. (1992) наблюдали достаточный терапевтический эффект при использовании цефотетана (инфекционные осложнения отсутствовали у 83 %) и цефокситина (неосложненный послеоперационный период отмечен у 79 % женщин).

A. Rijhsinghami и соавт. (1995) установили целесообразность применения ампициллина в комбинации с ингибитором β-лактамаз — сульбактамом. Согласно полученным ими данным, эндометрит развился у 35,3 % женщин, получавших только ампициллин, и у 8,8 % родильниц, при лечении которых использовали ампициллин в комбинации с сульбактамом. Данные R. Alvares и соавт. (1988) свидетельствуют о меньшей эффективности мезлоциллина по сравнению с комбинацией клиндамицина и гентамицина. G. Gerstner и соавт. (1980) сообщают о снижении в 5 раз частоты развития эндометритов после внутривенного введения 2000 мг метронидазола на курс лечения.

Учитывая возможное неблагоприятное воздействие антибиотиков на плод, большинство авторов рекомендуют первую дозу препарата вводить сразу после клеммирования пуповины [Комиссарова Л.М., Галстян А.А., 1987; Серов В.Н. и др., 1989; Логутова Л.С, 1996; Ford L.C et al., 1987; Koppel R et al., 1992; Fernandez H., 1995]. Введение антибиотиков до операции сопряжено с рядом неблагоприятных воздействий на плод: обусловливает изменение микрофлоры новорожденного с появлением антибиотикорезистентных форм возбудителей, стертую симптоматику неонатальной инфекции, развитие суперинфекции. Только отдельные авторы приводят сообщения об отсутствии неблагоприятного воздействия антибактериальных препаратов на новорожденного [Feigin M.D. et al., 1993; Sulvovic V. et al., 1994]. Однако следует отметить, что проводившиеся ими наблюдения за новорожденными не были длительными.

В дальнейшем превентивную антибактериальную терапию осуществляют через 6—12 ч в течение 24—48 ч (в зависимости от вида препарата) путем внутривенного или внутримышечного введения антибиотиков. Более длительное применение их не приводит к повышению их профилактической эффективности, а в ряде случаев возможны развитие побочных явлений, токсических реакций (лейкопения, нейтропения, гранулоцито- и тромбоцитопения) и селекция антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов [Комиссарова Л.М., Галстян А.А., 1987; Стрижаков А.Н. и др., 1996; Meie G. et al., 1988; Von Mandach U. et al., 1993].

Некоторые авторы для снижения частоты развития послеоперационных инфекционных осложнений рекомендуют применять местную влагалищную гипотермию с помощью непрерывной циркуляции воды температуры 10—17 °С [Торчинов A.M. и др., 1987] и физиотерапевтические методы воздействия: электростимуляцию и вибрационный массаж матки, электрофорез цинка на область проекции матки [Зак И.Р. и др., 1985; Железнова Е.Б. и др., 1995; Стругацкий В.М., 1995].

Определенного внимания заслуживают данные И.С. Сидоровой (1989) о положительном эффекте применения в ходе выполнения кесарева сечения биосовместимых соединительнотканных элементов, в том числе с антибиотиками, в комбинации с цианакрилатным клеем МК-7м для укрепления шва на матке у женщин из группы высокого инфекционного риска. Эндометрит отмечен автором только у 2 из 81 обследованной женщины.

С целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений у женщин, страдающих бактериальным вагинозом, за 24 и 2 ч до операции во влагалище вводят по 5 г эмульсии хлоргексидина биглюконата.

У женщин из группы высокого инфекционного риска, кроме системного введения антибактериальных препаратов, в процессе выполнения кесарева сечения после извлечения плода и удаления последа целесообразно производить интраоперационный лаваж матки растворами антибиотиков [Абрамченко В.В., Алипов В.И., 1987; Комиссарова Л.М., Галстян А.А., 1987; Christensen К. et al., 1983; Dashow Е. et al., 1986; Gohen R. et al., 1986; Mathelier A.C., 1992; Magann E.F. et al., 1993] либо вводить в матку двухпросветную трубку для проведения аспирационно-промывного дренирования в послеоперационном периоде [Каплун В.Я., 1987; Тареева Т.Г., 1987; Генык И.А. и др., 1988; Логутова Л.С., 1996]. Так, А.С.Mathelier (1992) сообщает, что в группе женщин, получавших антибактериальную превентивную терапию путем внутривенного введения цефазолина в комбинации с абдоминально-перитонеальным орошением, общая частота инфекционных осложнений была в 2,3 раза меньше, а раневая инфекция развивалась в 6 раз реже, чем у родильниц, которым только внутривенно вводили антибиотик. Аналогичные данные о снижении частоты возникновения послеоперационных инфекционных осложнений при орошении матки, органов малого таза и клетчатки раствором антибиотиков сообщают и другие исследователи [Elliot 1., Flaherty J., 1986; Magann E.F. et al., 1993].

С целью профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений у женщин из группы высокого инфекционного риска некоторые авторы с успехом применяли аспирационно-промывное дренирование матки [Серов В.Н., Жаров Е.В., 1987; Тареева Т.Г., 1988; Уткин В.М. и др., 1989; Логутова Л.С, 1996]. Так, Т.Г. Тареева (1988) сообщает, что при использовании данного метода в сочетании с системным введением антибиотиков частота развития эндометрита снижается в 7 раз. Аналогичные данные об уменьшении числа родильниц с воспалительным процессом в матке в 4,5 раза приводят И.А. Генык и соавт. (1988). В.М.Уткин и соавт. (1989) разработали и широко используют метод длительного промывания полости матки охлажденным раствором фурацилина, при котором происходит активное вымывание и механическое удаление инфицированного и токсичного содержимого полости матки, что приводит к значительному снижению интоксикации, способствует нормальной инволюции матки и заживлению ее рассеченной стенки.

Заслуживают внимания сообщения об использовании для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений излучения гелий-неонового лазера с длиной волны 0,63 мкм и мощностью 20 мВт [Бажанова Л.П. и др., 1987; Коржова В.В., 1987]. При этом во время первого сеанса, проводимого в операционной, облучают открытую рану, а затем в течение 3—5 дней — линию шва на коже.

По мнению Н.М. Побединского и соавт. (1992), М.Е. Потапова (1994), с целью профилактики гнойно-септических заболеваний может быть использовано низкоинтенсивное лазерное излучение. При этом авторы рекомендуют применять внутриматочное воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением у родильниц из группы высокого инфекционного риска с 3—4-х суток послеродового периода. При высокой степени риска рекомендуется проводить 4—5 процедур продолжительностью 10 мин ежедневно, при средней степени — 2—4 и при низкой — 2—3 через день.

Результаты проведенных авторами исследований свидетельствуют о выраженном положительном влиянии данного вида профилактики на клиническое течение послеродового периода у родильниц из группы высокого инфекционного риска. При этом возрастают темпы инволюции матки и быстрее нормализуется характер лохий, в 3 раза увеличиваются темпы восстановления уровня гемоглобина до нормы. Противовоспалительный и иммуностимулирующий эффект лазерного излучения выражается в достоверном уменьшении лейкоцитоза, количества палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ, а также в статистически значимом увеличении количества лимфоцитов.

Полученные авторами данные свидетельствуют о снижении заболеваемости эндометритом у женщин из группы высокого инфекционного риска в 3,8 раза (с 18,2 до 4,8 %). При этом также была отмечена четкая тенденция к уменьшению частоты развития других инфекционных заболеваний и осложнений (обострение хронического пиелонефрита, бронхита, тромбофлебита, ОРВИ).

Таким образом, только комплексная профилактика может привести к значительному снижению частоты возникновения гнойно-септических осложнений после кесарева сечения и обеспечить полноценное заживление рассеченной стенки матки, что будет иметь важное значение для решения проблемы рубца на матке в современном акушерстве.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология