Пренатальная анестезия

09 Декабря в 12:29 1221 0


Преимуществами данного вида анестезии является быстрая индукция, возможность поддержания на должном уровне параметров вентиляции и гемодинамики, что особенно важно при экстренном родоразрешении и при развитии такого осложнения, как кровотечение. 

Важным моментом является начало вводного наркоза. Введение в анестезию надо проводить тогда, когда операционная бригада полностью готова к началу операции. 

Пренатальная анестезия (т.е. до этапа извлечения плода) должна быть адекватной, управляемой, обеспечивать достаточную нейро-вегетативную защиту матери от операционного стресса, с другой стороны, она не должна оказывать депрессивного влияния на плод, новорожденного, не должна угнетать сократительную способность матки.

Необходимо помнить, что при беременности снижена толерантность к гипоксии за счет уменьшения объема легких и высокого потребления кислорода в родах. Это диктует необходимость соблюдения ряда условий: 
  • в течение 2—5 мин перед началом вводного наркоза проводят предварительную оксигенацию через маску при спонтанном дыхании 100% кислородом (другим вариантом является 4 глубоких вдоха кислородом до индукции в наркоз); 
  • при возникновении гиповентиляции или апноэ на этапе вводного наркоза проводят ручную вентиляцию легких; однако надо помнить, что эта манипуляция небезопасна у пациентов с «полным» желудком из-за возможности регургитации и аспирации желудочного содержимого. 
Наиболее распространенным анестетиком для вводного наркоза в настоящее время является калипсол (кетамин, кеталар), обладающий выраженным наркотизирующим и анальгетическим действием. Введение калипсола в/в в дозе 1,5—1,8 мг/кг обеспечивает наркоз продолжительностью 10—15 мин, и до извлечения плода не требуется дополнительного введения анестетика. В. И. Кулаков с соавт. (2000) рекомендует использовать дозы 1,0—1,2 мг/кг массы тела. Особенно показан калипсол, с учетом его фармакологических характеристик, при исходной гипотонии, кровотечении, гипоксии плода, при наличии «полного» желудка и противопоказаниях к его декомпрессии (калипсол не угнетает глоточных и гортанных рефлексов). Противопоказаниями к введению калипсола являются гипертензия на фоне гестоза, гипертоническая болезнь, судорожное состояние, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, повышение внутричерепного давления, угроза разрыва матки. 

В ситуациях, когда не желательно применение калипсола, препаратом выбора являются барбитураты (тиопентал натрия, гексенал). Доза, используемая для наркоза, не должна превышать 5 мг/кг, концентрация — 0,5—1%, в этом случае не отмечается выраженного влияния на состояние новорожденного и сократимость матки. Применяется также бриетал — препарат из группы барбитуратов ультракороткого действия. Доза для вводного наркоза составляет 1,5—2 мг/кг. Противопоказаниями к применению барбитуратов является сердечная и печеночная недостаточность, бронхиальная астма, массивное кровотечение. Наиболее частые осложнения — явления флебита при введении в периферическую вену в концентрации, превышающей рекомендуемую и бронхоспазм на этапе вводного наркоза. 

При гипоксических состояниях плода, синдроме задержки развития плода на фоне акушерской и экстрагенитальной патологии вводный наркоз может проводиться оксибутиратом натрия (ГОМК) в дозе 60—70 мг/кг массы тела или сочетанием ГОМКа в дозе 34—40 мг/кг и гексенала (тиопентала) в дозе 100—200 мг в виде 1% раствора. 

В публикациях отечественных авторов встречаются рекомендации по применению дипривана (пронафола), как для вводного наркоза при кесаревом сечении в дозе 2,5—3 мг/кг, так и для обезболивания родов у беременных с тяжелыми формами гестоза в дозе 2—3 мг/кг (А. В. Куликов с соавт., 2001). Однако необходимо указать, что использование препарата в акушерстве не рекомендовано фирмой-производителем, ввиду риска развития неонатальной депрессии. 

Не желательно использовать в акушерстве также сомбревин (пропанидид), учитывая его способность вызывать серьезные аллергические реакции, вплоть до остановки сердца. 

Применение ингаляционных анестетиков для вводного наркоза менее распространено. Закись азота в концентрациях, необходимых для вводного наркоза (75%), вызывает гипоксию плода, гиперкапнию и гипертензию, кроме того, возможно частичное сохранение сознания при изолированном наркозе закисью азота. Для полного выключения сознания к закисно-кислородной смеси (1:1) рекомендуется добавлять фторотан (0,5 об.%), изофлуран (0,75 об.%), что не сопровождается увеличением кровопотери и не приводит к депрессии новорожденного (В. А. Чибуновский, 1997).

В чистом виде фторотан не рекомендуется для применения при кесаревом сечении, учитывая его гипотензивный эффект, способность расслаблять матку и вызывать гипоксию плода. Однако кратковременное его применение оправдано при таких ситуациях, как гипертонус с угрозой разрыва матки, поперечное положение плода, для более бережного извлечения плода в условиях релаксированной матки. Следует добавить, что чувствительность матки к окситоцину восстанавливается через 15—20 мин после прекращения ингаляции фторотана в концентрации до 0,7 об.%. Противопоказаниями к применению этого анестетика является массивная кровопотеря, почечная и печеночная недостаточность. 


Интубация трахеи выполняется на фоне введения деполяризующих релаксантов (дитилина, листенона) в дозе 1,2—1,8 мг/кг массы женщины, в дальнейшем до извлечения плода при необходимости дополнительно вводят по 40—60 мг миорелаксантов. Для предупреждения побочных эффектов деполяризующих миорелаксантов (мышечной фибрилляции) возможно проведение прекураризации — введения 10—15% стандартной дозы недеполяризующего миорелаксанта (ардуана, павулона) за 5 мин до введения деполяризующего миорелаксанта. 

Для интубации лучше применять трубку небольшого размера (№ 7; 7,5; 8), а саму манипуляцию проводить как можно бережнее и аккуратнее, учитывая такие изменения в последних сроках беременности, как задержка большого количества жидкости в тканях, усиление ранимости и кровоточивости слизистой при грубых манипуляциях. 

Трудности во время интубации могут быть обусловлены антропометрическими особенностями (короткая шея, срезанный подбородок, ограниченная подвижность нижней челюсти, макроглоссия), воспалительными заболеваниями, рубцовыми деформациями и новообразованиями, изменяющими анатомические соотношения в ротоглотке. Кроме того, во время беременности происходит смещение центра тяжести тела, изменение осанки (ось рта расположена под прямым утлом к оси глотки). Значительно возрастает риск регургитации и аспирации желудочного содержимого за счет повышенного внутрибрюшного давления и снижения тонуса кардии. 

Искусственная вентиляция легких проводится в режиме умеренной гипервентиляции с учетом физиологической гипервентиляции, которая развивается у женщины к концу беременности. При этом в достаточной мере обеспечиваются потребности организма матери и плода и не возникают отрицательные эффекты чрезмерной гипервентиляции. В противном случае, при снижении РаСО2 ниже 17 мм рт. ст. вследствие спазма сосудов и уменьшения диссоциации оксигемоглобина, маточно-плацентарный кровоток снижается на 25%, что способствует развитию ацидоза и гипоксии у плода. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси не должно быть менее 50% во избежание гипоксии плода. После извлечения плода концентрация О2 во вдыхаемой смеси рекомендуется в пределах 30%. 

Для расчета параметров ИВЛ рекомендуется пользоваться следующей формулой: 
МОД (л)= масса тела (кг)/10 + 15% 
ДО (мл) = масса тела (кг) • 10 + 10% 

Е. А. Ланцев (1985) предлагает использовать для расчета дыхательного объема номограмму Энгстрема-Герцога, увеличивая полученную величину на 15—20%. 

Во время проведения кесарева сечения не рекомендуется подключение отрицательного давления на выдохе из-за опасности развития воздушной или амниотической эмболии через сосуды плаценты. 

Необходимо отметить, что оптимальным интервалом между началом наркоза и извлечением плода считается 5—10 мин, причем ряд исследователей считает, что удлинение этого интервала приводит к ухудшению состояния плода не только за счет действия наркотических препаратов, но, в большей степени, за счет более длительного положения женщины на спине и развития аорто-кавальной компрессии. Для предотвращения этого отрицательного эффекта полезно наклонять операционный стол в сторону под углом 15° или подкладывать валик под ягодицу. Считается, что поворачивать женщину надо на тот бок, на котором она сама предпочитала лежать во время последнего триместра. 

Еще более важное значение имеет интервал между разрезом (инцизией) матки и извлечением плода. Удлинение его более 90с приводит к развитию гипоксии новорожденного за счет рефлекторного спазма сосудов матки, причем этот эффект развивается только на фоне общей анестезии. С этой точки зрения в ситуациях, когда предполагается затрудненное извлечение плода (ягодичное предлежание, многоплодная беременность, крупный плод, рубец на матке), предпочтительнее проведение эпидуральной анестезии, так как на фоне симпатической блокады увеличивается маточно-плацентарный кровоток, при условии, конечно, что не допускается артериальная гипотония. 

Необходимо отметить, что основной объем кровопотери приходится на момент разреза стенки матки и отделения плаценты. Обычно это не приводит к снижению венозного возврата, так как одновременно с этим в кровоток поступает 400—500 мл крови из сократившейся матки. Однако, исходная гиповолемия или массивное кровотечение из сосудов плацентарной площадки (при предлежании или низком расположении плаценты) могут обуславливать развитие гипотензии именно в этот момент, что диктует необходимость постоянного мониторинга параметров гемодинамики и, по крайней мере, визуальной оценки объема кровопотери. 

С другой стороны, у больных с сердечной недостаточностью (особенно при стенозе митрального или аортального клапанов) и гипергидратацией увеличение венозного возврата вследствие сокращения матки может легко спровоцировать развитие отека легких. У этого контингента больных целесообразен динамический контроль центрального венозного давления и ограничение темпа инфузии соответственно темпу кровопотери.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология