Преимущества и недостатки нижнесрединной и надлобковой лапаротомии

15 Апреля в 23:27 3379 0


Выбирая между поперечным чревосечением и нижнесрединной лапаротомией, следует учитывать время, необходимое для извлечения плода. Нижнесрединная лапаротомия является более быстрым методом чревосечения по сравнению с надлобковым чревосечением. По данным исследователей при лапаротомии в 72% для извлечения плода требуется более 4 минут, тогда как при нижнесрединном разрезе в 56% он рождается раньше.

Затрудненное извлечение плода, продолжительность которого превышает 8 минут, при надлобковом разрезе встречается в 17%, тогда как при продольной лапаротомии в два раза реже (8%). Поэтому в ситуациях, требующих срочного извлечения плода, предпочитают нижнесрединный разрез. В то же время N. Уоnsе и соавт. (1989) на большом числе наблюдений (7216 кесаревых сечений, произведенных за 5 лет в 102 перинатальных центрах, государственных и частных институтах Франции) показали, что, несмотря на более длительное время от начала операции до извлечения плода при разрезе по Пфанненштилю, состояние новорожденного не зависело от типа лапаротомии.

В ранних исследованиях, посвященных изучению исходов при абдоминальном родоразрешении с использованием нижнесрединной и надлобковой лапаротомии, было показано, что продольный разрез значительно чаще (2,94% против 0,37%) сочетался с расхождением раны в послеоперационном периоде (Keill R.H. и соавт., 1973; Mowat J. и соавт., 1971) и формированием грыж.

Вместе с тем более современные исследования, проведенные в сопоставимых группах, показали отсутствие достоверных отличий в частоте этих осложнений (Briggs R. и соавт., 1996; Ellis Н. и соавт., 1984; Hendrix S.L. и соавт., 2000; Stone Н.Н. и соавт., 1983). По данным лапароскопических исследований A.I. Brill и соавт. (1995) не было обнаружено различий в частоте и выраженности спаечного процесса после кесарева сечения, произведенного из нижнесрединного разреза и по Pfannenstiel.

Исследованиями Н. Ellis (1984) показано, что высокая частота осложнений при нижнесрединной лапаротомии была обусловлена более тяжелым исходным состоянием женщин, которых оперировали в связи с кровотечением, при наличии инфекции и других неблагоприятных факторов, тогда как поперечный разрез использовали в плановых операциях у пациенток с менее выраженной патологией.

Кроме того, в ранних исследованиях автора для восстановления целости брюшной стенки при нижнесрединной лапаротомии использовали кетгут, тогда как в последние годы широко применяют современные синтетические шовные материалы. В то же время при поперечной лапаротомии наблюдается более высокая частота гематом в послеоперационном периоде.

В первые дни послеоперационного периода пациентки после нижнесрединной лапаротомии в большей степени, чем при использовании поперечного надлобкового   разреза, ограничены в физической активности, у них снижена экскурсия легких в связи с болями в области хирургического вмешательства (Becquemin J. и соавт.,  1985; Elman А. и соавт.,   1981). Эти факторы ведут к увеличению потребности в обезболивающих препаратах и оказывают неблагоприятное влияние на течение периода восстановления, замедляя разрешение послеоперационного пареза, предполагая к развитию тромботических осложнений.

Поперечная надлобковая лапаротомия уступает по степени вскрытия брюшной  полости нижнесрединному разрезу. Разрез, длиной менее 15 см в 58%, приводит к затруднениям при родоразрешении. При этом время от разреза до извлечения плода возрастает в 1,6 раза (Нпап М.А. и соавт., 1991). Для определения достаточности поперечной лапаротомии можно использовать хирургический инструмент (обычно зажим АШБ), стандартный размер которого составляет 15 см в длину, помещая его в разрез от края до края   (1996).

А.С. Слепых (1986) рекомендует дугообразный поперечный разрез кожи на 16-18 см, почти от передневерхней ости подвздошной кости с одной стороны до одноименной ости с другой стороны. В то же время распространение кожного разреза дальше, чем латеральные края прямых мышц, не является необходимым, так как разрез апоневроза может быть легко увеличен за углы кожного разреза. При хорошо развитых прямых мышцах живота доступ в брюшную полость при лапаротомии может быть затруднен. В этой ситуации автор рекомендует отсечь апоневротические ножки прямых мышц от лобковых костей в обе стороны на 2-3 см до или после рассечения брюшины.



Для достижения более адекватного операционного доступа из достаточно низкого разреза, каким является лапаротомия, можно использовать рассечение подкожно-жировой клетчатки не в прямом направлении от кожи к апоневрозу, а под острым углом в направлении пупка (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Персианинов Л.С, 1976). В результате апоневроз обнажается на более высоком от лона уровне, что уменьшает риск повреждения сосудов при его разрезе, а также позволяет осуществить более широкое рассечение, что облегчает извлечение плода. В то же время следует учитывать, что косое направление разреза увеличивает площадь повреждения подкожно-жировой клетчатки, а при чрезмерном удалении от кожного разреза деформируется ход операционного доступа, что, напротив, затрудняет манипуляции в брюшной полости и извлечение плода.

При поперечном чревосечении можно использовать метод, который заключается в пересечении прямой мышцы живота и перевязке сосудистого пучка нижней надчревной артерии, или модификацию разреза - ресечение сухожилия прямой мышцы живота (которую отворачивают кверху) с перевязкой поверхностной надчревной вены. Эти виды лапаротомии увеличивают доступ к малому тазу и облегчают рождение плода, однако в 1,5 раза увеличивают время от начала операции до его извлечения, представляют повышенный риск формирования гематом вследствие повреждения надчревных сосудов, в большей степени ограничивают дыхательную экскурцию и подвижность родильницы в послеоперационном периоде.

Следует учитывать, что при ушивании разреза по L.S. Сnеrnеy необходимо подшивать сухожилие прямой мышцы к внутренней поверхности апоневроза у лонной кости. С этой целью требуется некоторое сгибание поверхности операционного стола, чтобы обеспечить наклон таза к торсу и приближение лонных костей к области разреза (Nygaard I.E. и соавт., 1996).

В типичных ситуациях кесарева сечения методы А.Е. Maylard и L.S. Сnеrnеy, по-видимому, не имеют принципиальных преимуществ перед разрезом по Pfannenstiel, однако могут быть эффективно применены, если последний оказался недостаточным для успешного завершения операции.

Таким образом, преимуществами нижнесрединной лапаротомии являются быстрый и широкий доступ к органам нижнего этажа брюшной полости и малого таза, удобные условия ревизии смежных органов. Однако, по сравнению с поперечным разрезом, нижнесрединная лапаротомия сочетается с более высокой частотой формирования послеоперационных грыж и неудовлетворительным косметическим эффектом.

Выраженная болезненность в области швов и обусловленные этим ограничения двигательной активности и дыхательных экскурсий легких оказывают неблагоприятный эффект на течение послеоперационного периода. Это затрудняет разрешение послеоперационного пареза кишечника, предрасполагает к тромбозам и развитию застойных явлений в легких, что особенно важно у больных с исходными нарушениями гемодинамики и легочной вентиляции (гестоз, анемия, заболевания легких и др.).

К преимуществам лапаротомии по Pfannenstiel относятся: более высокая прочность рубца,   обусловленная   рассечением тканей в противоположных направлениях;  меньшая болезненность шва при движениях   и   дыхании в послеоперационном периоде; возможность более   активного   ведения   послеоперационного периода; меньшее количество подкожно-жировой клетчатки по ходу разреза; меньшая частота послеоперационных грыж и хороший косметический эффект.

Но этот доступ также не лишен недостатков:
  • его выполнение требует больше времени;
  • выше частота гематом и шва, в связи с более высокой васкуляризацией и травматичностью отсепаровки апоневроза; 
  • чаще возникают затруднения выведения головки и плечевого пояса при извлечении плода;
  • ограничения для ревизии верхних отделов живота женщины с выраженной нижней кожной складкой живота.

В послеоперационном периоде формируются условия "влажной среды", способствующие развитию инфекции шва.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология