Предоперационная подготовка

09 Декабря в 12:21 3789 0


Вне зависимости от вида обезболивания необходимо выполнить ряд мероприятий (предоперационную подготовку). 

Накануне перед операцией женщине дают легкий обед, вечером — чай с сахаром. Назначают очистительную клизму вечером и за 2 часа до операции. При экстренной операции, в случае отсутствия противопоказаний (кровотечение, разрыв матки), производят опорожнение желудка через зонд. 

Учитывая высокий риск регургитации и аспирации желудочного содержимого у беременных, целесообразным является назначение за 30—40 мин перед операцией 15—30 мл раствора цитрата натрия. Назначение с этой целью антацидов — суспензий (алмагеля) в настоящее время считается нежелательным, так как в случае аспирации твердые частицы суспензии оказывают повреждающее действие на нижние дыхательные пути и альвеолы. О других мерах по профилактике аспирационного синдрома будет сказано отдельно. 

Особое место в акушерстве занимает проблема аорто-кавальной компрессии. По данным некоторых авторов, она является одной из основных причин развития депрессии новорожденного при увеличении временного промежутка от начала операции до извлечения плода. Рекомендуется уже при транспортировке роженицы в операционную уложить ее на левый бок, а в операционной оптимальным является наклон операционного стола влево на 15% или горизонтальное положение с валиком под поясничной областью справа. Обязательного соблюдения этих мероприятий требует проведение эпидуральной анестезии, когда компенсаторная вазоконстрикция при аорто-кавальной компрессии снимается на фоне симпатической блокады, и возможно развитие тяжелой гипотензии у матери и депрессии новорожденного. 

Задачами премедикации являются

Достижение психического покоя. С этой целью накануне на ночь и утром перед плановой операцией можно назначить снотворное средство (фенобарбитал, нозепам или феназепам) или седативный препарат (диазепам, сибазон). 

Предупреждение нежелательных влияний анестетиков и блокада нейровегетативных реакций достигается введением М-хо- линоблокатора атропина или метацина. Атропин в дозе 1 мг назначают в/м за 20—30 мин до плановой операции или 0,5—0,8 мг в/в на операционном столе. При исходной тахикардии предпочтительнее назначение метацина. Если операция предполагается в условиях эпидуральной анестезии, в премедикацию обычно включают 30—50 мг эфедрина п/к или в/м, если у женщины нет исходной гипертензии. 

Профилактика и лечение возникших осложнений

Учитывая риск развития острого кровотечения во время операции кесарева сечения, в отделении реанимации необходимо всегда иметь запас инфузионно-трансфузионных сред и, в частности, свежезамороженной плазмы всех групп.

Одной из методик, снижающих кровопотерю при операции кесарева сечения, является гиперволемическая гемодилюция, заключающаяся в предварительном переливании растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением или осмолярностью, в результате чего улучшается микроциркуляция, в частности — в маточно-плацентарной зоне, реологические свойства крови, уменьшается риск тромботических и гнойно-септических осложнений, происходит усиление лактации. Для гиперволемической гемодилюции используются растворы альбумина, реополиглюкина, гидрооксиэтилкрахмала, которые хорошо переносятся, улучшают тканевую перфузию, длительно циркулируют в сосудистом русле, не представляют риска для беременной и плода. Метод особенно показан при проведении нейролептанальгезии, эпидуральной или спинномозговой анестезии, когда увеличение емкости сосудистого русла требует соответствующего восполнения ОЦК. 


Crawford (В. А. Чибуновский, 1997) рекомендует с этой же целью проводить инфузию 1—1,2 л изотонического кристаллоидного раствора, а не плазмозаменителя (декстрана), учитывая длительную циркуляцию последнего в сосудистом русле, что может вызвать перегрузку кровообращения после восстановления сосудистого тонуса, особенно у пациентов с патологией сердца. В отличие от декстрана, солевой раствор быстро покидает сосудистое русло, приводя к усилению диуреза, что обеспечивает нормальное поддержание ОЦК. 

Преднагрузку не рекомендуется осуществлять инфузией 5% глюкозы, чтобы не допустить развития гипергликемии и ацидоза у плода с последующей гипогликемией у новорожденного. 

Метод противопоказан при выраженной анемии, митральных пороках сердца, почечной недостаточности, гипокоагуляции, внутриутробном страдании плода. 

Если операция производится на фоне возникшего кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка ее, разрыв матки), на первом месте в системе предоперационной подготовки стоит дооперационное возмещение дефицита ОЦК (в том числе, обеспечение надежного венозного доступа), коррекция процессов свертывания и реологии, поддержание адекватного сердечного выброса, введение глюкокортикоидов, стабилизирующих адренорецепторы. Причем, эти мероприятия должны проводиться параллельно с развертыванием операционной. 

Особого внимания заслуживают женщины с тяжелыми формами гестоза. У этого контингента больных премедикация должна включать антигистаминные (димедрол, пипольфен), нейролептические средства (дроперидол, реланиум), М-холиноблокатор (атропин, метацин). При судорожной готовности целесообразно включение в премедикацию наркотического анальгетика. Для предупреждения гипертензивных реакций в период вводного наркоза и интубации можно предложить одно из следующих мероприятий: в/в введение 10 мл 25% раствора MgSО4 на операционном столе; нейровегетативная блокада — по 10—15 мг пентамина болюсно до уровня нормотонии; в/в введение периферических вазодилятаторов — нитропруссида натрия от 3—8 мкг/кг в мин или более доступного нитроглицерина — 200 мкг в/в. Необходимо помнить, что пентамин может оказать отрицательное влияние на маточно-плацентарный кровоток и сократительную деятельность матки, а длительное применение нитроглицерина у больных с тяжелым гестозом нежелательно. 

Может потребоваться предоперационная коррекция некоторых аномалий родовой деятельности, например, кратковременная ингаляция фторотана (0,2—0,3 об.%) при гипертонусе и угрозе разрыва матки, при выпадении петель пуповины. 

Пациентам с аутоиммунной патологией, надпочечниковой недостаточностью, при угрозе развития септического шока у женщин с длительным безводным периодом и хорионамнионитом, необходимо включение в премедикацию глюкокортикоидов (преднизолона, гидрокортизона). 

Терапия внутриутробной гипоксии плода должна начинаться сразу при поступлении женщины в операционную с ингаляции 100% кислорода, после рождения ребенка содержание О2 не должно превышать 30—50%. Целесообразно введение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток: сигетина, эуфиллина в сочетании с 20—40 мл 40% глюкозы.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология