Оценка состояния рубца на матке вне беременности

12 Апреля в 21:20 1723 0


Актуальной задачей современного акушерства является выбор метода родоразрешения у женщин после кесарева сечения [Серов В.Н. и др., 1989, 1997; Стрижаков А.Н. и др., 1991, 1996, 1997; Кулаков В.И. и др., 1993; Краснопольский В.И. и др., 1997; Flamm B.L. et al., 1988; Kainz С. et al., 1993]. Для решения этой задачи необходимо иметь четкое представление о состоянии рубца на матке. Вне беременности такая оценка возможна при использовании разнообразных диагностических методов: рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых.

Начиная с середины 50-х годов активно применяли рентгенологические методы: гистеросальпингографию, биконтрастную пельвиографию, чрезматочную тазовую флебографию, рентгенокинематографию [Верховский А.Л., 1965; Валовский А.Л., 1972; Демидкин П.Н., Шнирельман А.И., 1980; Паллади Г.А., Штемберг М.И., 1980; Гладун Е.В. и др., 1989; Мареева Л.С. и др., 1989; Backer К., 1955; Lindal I., Helandуr C.G., 1960; Russel АЛ., 1973; Kiss D. et al., 1978].

В проведенных авторами исследованиях выявлен ряд рентгенологических признаков, свидетельствующих о неполноценности рубца на матке: зазубренность передней стенки матки (распространяющаяся в глубь миометрия до 3—4 мм); нишеподобные углубления в стенке матки; дефекты наполнения, расположенные в месте послеоперационного рубца, и сочетание этих признаков- Такие рентгенологически выявляемые изменения матки возникают вследствие избыточного разрастания слизистой оболочки в области рубца, неполноценной регенерации рассеченной стенки матки либо вследствие выраженного развития грануляционной ткани (вокруг кетгутовых лигатур).

О подобных рентгенологических признаках сообщают D.Kiss и соавт. (1978): «шип», «шпора», «мешок», дивертикул, грыжа, фистула. Кроме этих признаков, которые называют прямыми, возникающими непосредственно из-за несостоятельного рубца, исследователи выделяют еще косвенные. Последние обусловлены развитием спаечного процесса в брюшной полости и вследствие этого изменением положения матки в малом тазе. Косвенные признаки выявляют при обычной гистеросальпингографии и биконтрастной пельвиографии [Верховский А.Л., 1965; Демидкин П.Н., Шнирельман А.И., 1980; Poidevin L.O.S., 1959; Kiss D. et al., 1978].

К таковым признакам относятся смешение матки кверху, в сторону, спаечный процесс в малом тазе (подпаянные к матке петли кишечника и сальник). Проведенные исследования показывают наибольшую выраженность патологических изменений при наличии корпорального рубца. Обнаружение прямых рентгенологических признаков или их сочетание с косвенными свидетельствует о несостоятельности рубца на матке и дает основание для элективного повторного кесарева сечения.

Характерным признаком несостоятельности корпорального рубца на матке, выявляемым в ходе выполнения чрезматочной тазовой флебографии, является наличие широких бессосудистых зон, обусловленных развитием фиброзной ткани в месте бывшего разреза матки [Валовский А.Л., 1972].

Анализ работ, посвященных использованию рентгенологических методов для распознавания состояния рубца на матке, показывает, что данные методы имеют наибольшую диагностическую ценность при деструктивных изменениях рубца (например, резкое локальное истончение области нижнего сегмента). К тому же необходимо отметить, что такие изменения в основном характерны для корпорального рубца и гораздо реже встречаются при наличии поперечного в нижнем маточном сегменте.

В связи с этим рентгенологические методы имеют большую ценность в распознавании патологии, развивающейся после классического кесарева сечения, тем более что гистеросальпингографию производят вне беременности, когда нижний сегмент не развернут и его длина составляет всего 1,5—2 см. Преобладание же в поперечном рубце соединительнотканного компонента и/или дистрофически измененного истонченного миометрия может быть распознано при использовании других инструментальных методов:, гистероскопии и ультразвукового сканирования [Гладун Е.В. и др., 1989; Мареева Л.С. и др., 1989; Jeny R. et al., 1985].



Сравнительная оценка диагностических возможностей гистеросальпингографии и гистероскопии в оценке состояния рубца на матке проведена в работе Л.С.Мареевой и соавт. (1989). В отсутствие рентгенологически выявляемых патологических изменений в области поперечного рубца при эндоскопическом исследовании нормальный нижний маточный сегмент выявлен только у 18 из 32 обследованных женщин после кесарева сечения. У 8 пациенток в области рубца обнаружены соединительнотканные волокна, а у 6 — соединительнотканные тяжи. Авторы сделали вывод, что отсутствие патологических рентгенологических данных не всегда свидетельствует о полноценности поперечного рубца на матке и ведущая роль в оценке его состояния принадлежит эндоскопическому исследованию.

Несколько другую трактовку патологических изменений, выявляемых при гистероскопии, приводят в своих работах другие исследователи [Гладун Е.В. и др., 1989; Jeny R. et al., 1985]. К эндоскопическим признакам несостоятельности поперечного рубца на матке они относят рубец линейной формы с бессосудистыми зонами, наличие вдавлений или утолщений рубца, зигзагообразный и фрагментированный рубец; аркообразные втяжения в области рубца и белесоватый цвет его отдельных фрагментов.

Анализ приведенных данных позволяет сделать заключение о некоторой субъективности эндоскопических критериев, вследствие чего возникает их большое разнообразие. Однако следует отметить основные признаки несостоятельности поперечного рубца, выявляемые при гистероскопии: белесоватый цвет всего рубца или его отдельных фрагментов свидетельствует о наличии выраженного соединительнотканного компонента, а втяжение в области нижнего сегмента матки — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации (фиброзирование места предыдущего разреза и/или дистрофические изменения мышечных волокон).

В немногочисленных работах, посвященных проблеме применения ультразвукового сканирования в диагностике состояния рубца на матке, также приведены весьма разнородные акустические признаки. Одни авторы [Гладун Е.В. и др., 1989] считают такими признаками деформацию и истончение миометрия, его деформацию и утолщение, выраженную неоднородность эхоструктуры передней стенки матки.

Другие исследователи [Jeny R. et al., «1985] полагают, что к патологическим акустическим эхосигналам следует относить треугольные тени, основанием уходящие в миометрий; повышение эхогенности ткани и нерегулярность эхоструктуры в толще миометрия, узловатую эхогенность, а также их сочетание. Сравнивая диагностическую ценность ультразвукового исследования и гистероскопии, эти исследователи сообщают, что при эхографии патология рубца на матке была выявлена в 56 % наблюдений, а при эндоскопическом исследовании — в 85 %.

Однако в настоящее время четко установлено, что каждый метод исследования, включая гистероскопию, гистеросальпингографию и ультразвуковое исследование, имеет свои возможности и ограничения [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1995]. Критически оценивая результаты представленных работ, следует отметить отсутствие верификации полученных в них данных с результатами интраоперационного осмотра и морфологического исследования ткани, полученной при биопсии области бывшего разреза на матке.

В связи с этим мы полагаем, что именно такое сопоставление позволит четко определить диагностическую ценность данных методов исследования. В широкой акушерско-гинекологической практике предпочтение, безусловно, будет отдано неинвазивному методу — трансвагинальной эхографии.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология