Обезболивание при выполнении кесарева сечения

09 Апреля в 17:25 825 0


Анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении необходимо проводить с учетом как функциональных изменений в организме при беременности, так и патологических отклонений, характерных для ее различных осложнений (гестозы, кровотечения при предлежании и преждевременной отслойке плаценты и т.д.).

Беременность вызывает существенные изменения в функционировании различных органов и систем. Оптимальные условия для микроциркуляции и транспорта кислорода в таких жизненно важных органах, как сердце, мозг и почки, а также в плаценте при беременности обеспечивает развивающаяся физиологическая гиперволемия. При этом объем циркулирующей плазмы увеличивается почти на 50 %, а объем эритроцитов — на 18 % [Вихляева Е.М., 1987; Hyttеn F.E., 1971, 1973]. В результате этого гематокрит и уровень гемоглобина несколько уменьшаются, составляя 0,32—0,34 л/л и 105—110 г/л соответственно [Pitkin В.В., 1997].

В связи с образованием дополнительного, маточно-плацентарного, круга кровообращения и в результате сосудорасширяющего воздействия эстрогенов и прогестерона значительно снижается общее периферическое сопротивление сосудов, в среднем на 10 % [Персианинов Л.С. и др., 1977]. При беременности отмечается физиологическая тахикардия, в III триместре — до 80—95 уд/мин [Hytten F.E., 1973], и несколько увеличивается минутный объем сердца.

При беременности происходит адаптация дыхательной системы к возросшей нагрузке. В связи с увеличением объема матки органы брюшной полости несколько смещаются кверху, вертикальный размер грудной клетки уменьшается, вследствие чего ухудшаются условия для вентиляции легких. Эти изменения компенсируются учащением дыхания (на 10 %) и постепенным увеличением дыхательного объема (на 30—40 %).

Для беременности характерны значительные изменения системы свертывания крови и фибринолиза [Макацария А.Д., 1983, 1987]: повышается активность факторов свертывания, особенно фибриногена, концентрация которого возрастает в 1,5 раза, фибрин откладывается на стенках сосудов маточно-плацентарного круга кровообращения, наблюдается подавление фибринолиза.

Данные изменения имеют защитно-приспособительный характер и наряду с увеличением объема циркулирующей крови препятствуют возникновению кровотечения при отделении плаценты, образованию внутрисосудистого тромба и имеют важное значение в предупреждении таких тяжелых осложнений беременности, как тромбоэмболия, кровотечения после развития ДВС-синдрома.

При беременности значительно увеличивается нагрузка на большинство органов женщины, включая почки и печень. Скорость инактивации различных лекарственных препаратов, продуктов их метаболизма и токсичных продуктов уменьшается. Уровень белка во время беременности снижается, особенно альбуминов; изменяется альбумин/глобулиновый коэффициент вследствие увеличения содержания α- и β-глобулинов.

В ходе гестационного процесса изменяется метаболизм, наблюдаются умеренно выраженный ацидоз, газовый алкалоз, незначительное снижение концентрации калия, натрия и кальция. В последние месяцы беременности увеличиваются почечный кровоток (на 10 %) и гломерулярная фильтрация [Серов В.Н. и др., 1989]. Характерно также увеличение емкости мочевых путей (вследствие симптоматического воздействия), при этом возможны застой и инфицирование мочи.

Все эти изменения характерны для нормально протекающей беременности, поэтому некоторые авторы называют их «норма беременности» [Серов В.Н. и др., 1989, 1997]. Сами по себе данные изменения не опасны, но при воздействии различных патологических факторов, осложняющих течение беременности, могут приводить к развитию критических состояний: аортокавальной компрессии, аспирационного синдрома, ДВС-синдрома, различных тромбоэмболии. В связи с этим анестезиологическое пособие в акушерстве нередко имеет характер интенсивной терапии.

В последние годы в акушерстве наибольшее распространение получили эндотрахеальный наркоз и регионарная анестезия (эпидуральная). Основные компоненты эндотрахеального наркоза — вводный наркоз, миорелаксация, искусственная вентиляция легких и основной наркоз. Для вводного наркоза наиболее часто применяют кетамин, сомбревин, оксибутират натрия. Несмотря на то что барбитураты также нередко используют, ряд авторов считают это нецелесообразным, так как они легко проникают через плацентарный барьер и оказывают угнетающее действие на дыхательный центр плода [Зверев В.В., 1972; Расстригин Н.Н., 1978]. Газообразный анестетик фторотан в настоящее время практически не применяют из-за его специфических особенностей: выраженного гипотензивного эффекта релаксации матки и неблагоприятного воздействия на плод [Ликардина А.В., 1975].

После интубации трахеи до извлечения плода для миорелаксации применяют деполяризирующие препараты: дитилин, листенон, миорелаксин. Для достижения основного наркоза после извлечения плода продолжают ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с использованием закисно-азотной анестезии и препаратов нейролептаналгезии (фентанил, дроперидол), комбинированной атаралгезии (седуксен и фентанил), дробным введением калипсола или морадола [Кулаков В.И., Прошина И.В., 1996]. Миорелаксацию поддерживают с помощью релаксантов короткого действия или деполяризующими препаратами (павулон).

В последние годы в акушерской практике для обезболивания родов, в том числе оперативных, включая кесарево сечение, широко применяют один из видов регионарной анестезии — эпидуральную. Распространению данного вида обезболивания способствовали внедрение новых длительно действующих и малотоксичных местных анестетиков, а также усовершенствование методики катетеризации перидурального пространства [Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 1985; Milne M.J., Lowson D., 1973].

Преимуществами эпидуральной анестезии по сравнению с эндотрахсальным наркозом при абдоминальном родоразрешении являются сохранение спонтанного дыхания у рожениц, отсутствие депрессии сердечно-сосудистой системы, высокая степень обезболивания при сохранении психической и моторной активности женщин, исключение аспирации дыхательных путей желудочным содержимым. При эпидуральной анестезии достигается достаточная релаксация передней брюшной стенки, что позволяет свободно производить необходимые манипуляции в операционной ране и в то же время не нарушается тономоторная функция матки.

В послеоперационном периоде эпидуральная анестезия обеспечивает полноценное обезболивание, при этом женщины более активны, у них раньше восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта [Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 1985; Кулаков В.И., Прошина И.В., 1996; Jnul J. et al., 1988; Delarue A., I988].



Применению эпидуральной анестезии в акушерстве посвящено большое количество исследований [Ланцев Е.А. и др., 1975; Щелкунов B.C., 1976; Расстригин Н.Н., 1978; Кулаков В.И., Прошина И.В., 1996; Giles W.B. et al., 1987; Gonzalez-Gonzalez N.L. et al., 1987; Juul J. et al., 1988]. В этих работах детально освещены механизмы действия эпидуральной анестезии, ее влияние на женщину, разработаны показания и противопоказания к применению данного метода обезболивания.

Эпидуральная анестезия показана в следующих клинических ситуациях:
• в случае необходимости сохранения спонтанного дыхания при тяжелых заболеваниях легких (эмфизема, хроническая пневмония, бронхиальная астма);
• при невозможности применить сильнодействующие средства (компоненты эндотрахеального наркоза) ввиду их отрицательного влияния на функцию печени и почек при тяжелых заболеваниях этих внутренних органов;
• при заболеваниях скелетной мускулатуры (миотония, миастения), при которых противопоказано использование миорелаксантов.

При ряде акушерских осложнений (острая гипоксия плода, кровотечения, шок, ДВС-синдром) и экстрагенитальных заболеваний (органические поражения ЦНС, спинного мозга и позвоночника, атриовентрикулярная блокада II степени и выше), гиперчувствительности к местным анестетикам эпидуральная анестезия противопоказана.

В настоящее время методика проведения эпидуральной анестезии в достаточной степени отработана [Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 1980; Николаев И.В., 1991; Кулаков В.И., Прошина И.В., 1996; Gonzalez-Gonzalez N.L. et al., 1987; Giles W.B. et al., 1987]. После премедикации (атропин, эфедрин, димедрол) производят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства. После введения тест-дозы (3—4 мл) анестетика (лидокаин, бупивакаин) пролонгирование анестезии осуществляют фракционным введением препарата по 3—4 мл с интервалом 2—3 мин. В большинстве случаев для выполнения кесарева сечения требуется не более 30—35 мл анестетика.

При использовании данного вида обезболивания с целью профилактики гипотензии необходимо преднагрузочное введение коллоидных и кристаллоидных растворов (по 400 мл каждый). При развитии аортокавальной компрессии роженицу необходимо уложить на левый бок для исключения давления беременной матки на нижнюю полую вену. С целью профилактики данного осложнения операционный стол наклоняют на 15° или подкладывают валик под правую ягодицу и правую часть поясницы пациентки.

Однако дискуссионным остается вопрос о целесообразности и эффективности для плода применения эпидуральной анестезии при абдоминальном родоразрешении беременных с фетоплацентарной недостаточностью, что явилось поводом для проведения в нашей клинике научных исследований, выполненных совместно с И.В. Николаевым (1991).

Результаты этих исследований свидетельствовали о достоверном снижении артериального давления (на 15-й минуте анестезии) у женщин с неосложненным течением беременности, однако эти изменения центральной гемодинамики не выходили за пределы физиологических границ и были обусловлены снижением ударного и минутного выброса вследствие преганглионарной симпатической блокады в зоне анестезии с уменьшением венозного возврата к сердцу. К 30-й минуте обезболивания все показатели центральной гемодинамики возвращались к исходному уровню. У беременных с плацентарном недостаточностью, чаще всего развивавшейся на фоне гестозов, снижения артериального давления не наблюдалось, а к 30-й минуте анестезии увеличивался сердечный выброс, что приводило к снижению удельного периферического сопротивления.

Аналогичные данные о снижении объемных показателей центральной гемодинамики на начальных этапах эпидуральной анестезии и о восстановлении их до исходного уровня к 30-й минуте обезболивания были получены и другими исследователями [Кохновер С.Г., 1981; Моисеева В.И., 1983; Ланцев Е.А., 1987].

Результаты проведенных в нашей клинике допплерометрических исследований свидетельствуют об отсутствии изменений скоростей кровотока в маточных артериях в условиях эпидуральной анестезии у женщин с неосложненным течением беременности. В то же время было отмечено достаточное снижение систолодиастолического отношения (СДО) в артерии пуповины к 30-й минуте анестезии.

При допплерометрическом исследовании скоростей кровотока у женщин с плацентарной недостаточностью установлено, что при эпидуральной анестезии наблюдается статистически значимое уменьшение СДО в артерии пуповины, свидетельствующее об улучшении плодово-плацентарного кровотока. Уменьшение данного показателя обусловлено повышением скорости кровотока прежде всего в фазу диастолы, что многие авторы рассматривают как фактор, способствующий повышению перфузионного давления и улучшению обменных процессов в плаценте [Савельева Г.М. и др., 1987; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Giles W.B. et al., 1987; Hecher К. et al., 1988]. При эпидуральной анестезии отмечается также некоторое уменьшение СДО в маточных артериях, что свидетельствует о снижении периферической сосудистой резистентности и об улучшении маточно-плацентарной перфузии.

Проведенные исследования также показали, что преднагрузочное введение реополиглюкина сопровождалось снижением периферического сосудистого сопротивления (без достоверного изменения СДО в маточных артериях) и улучшением плодово-плацентарного кровотока (со снижением СДО в артерии пуповины) у женщин как с неосложненным течением беременности, так и с плацентарной недостаточностью. Увеличение плодово-плацентарной перфузии можно объяснить улучшением микроциркуляции в мелких сосудах плаценты и реологических свойств крови [Вихляева Е.М., 1987; Савельева Г.М., 1987].

Таким образом, результаты проведения в нашей клинике исследований свидетельствуют, что проводимая у беременных в поясничном отделе эпидуральная анестезия не вызывает у них значительных изменений основных параметров гемодинамики у беременных. При данном виде обезболивания происходит уменьшение СДО в артерии пуповины у беременных с плацентарной недостаточностью, обусловленное снижением периферической сосудистой резистентности в плодовой части плаценты, в связи с чем его можно рассматривать как метод выбора анестезии при кесаревом сечении у женщин с внутриутробным страданием плода.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология