Новая модификация кесарева сечения

09 Апреля в 17:12 3041 0


С целью совершенствования хирургической техники и научного обоснования целесообразности применения новой методики кесарева сечения (в модификации М. Stark) впервые в России на кафедрах акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и неонатологии Российской медицинской академии последипломного образования (на базе городской клинической больницы № 7 Москвы) в период с 1994 по 1997 г. были обследованы 195 женщин, родоразрешение которых осуществлено путем кесарева сечения, у 76 из них проведено обследование новорожденных детей.

Все обследованные были разделены на две группы:
1- я группа (контрольная) — 92 женщины, у которых абдоминальное родоразрешение производили с использованием традиционной техники: чревосечение по Пфанненштилю, кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, перитонизация шва на матке пузырно-маточной складкой, ушивание всех слоев передней брюшной стенки;
2- я группа (основная) — 103 женщины, родоразрешение которых осуществляли путем кесарева сечения в модификации М. Stark (1993): чревосечение по Joel-Cohen, кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, ушивание только апоневроза и кожи.

При абдоминальном родоразрешении в данной модификации лапаротомию осуществляют путем выполнения поверхностного прямолинейного разреза кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем производят углубление разреза в подкожной жировой клетчатке по средней линии, одномоментно надсекают апоневроз, который затем осторожно рассекают в стороны концами прямых ножниц. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь. Затем рассекают пузырно-маточную складку. Разрез нижнего сегмента производят в поперечном направлении.

После извлечения плода и последа матку выводят в рану и ее стенку восстанавливают однорядным непрерывным викриловым швом с захлестом по Ревердену, Перитонизацию шва на матке не производят. После осмотра придатков матки ее возвращают в брюшную полость и осуществляют туалет пузырно-маточного, позадиматочного углублений и латеральных каналов живота. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу зашивают отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3—4 шва на разрез), используя методику сопоставления краев раны по Данати.

Пациентки обеих групп не различались по возрасту (26,67±1,02 и 27,81+3,12 года), количеству беременностей и родов, общему и акушерско-гинекологическому анамнезу, а также основным показаниям к оперативному родоразрешению.

В плановом порядке по традиционной методике операция выполнена у 41 (44,57 %) женщины, в экстренном — у 51 (55,43 %). В группе пациенток, оперированных по методике Stark, плановая операция произведена у 50 (48,54 %) женщин, экстренная — у 53 (51,46 %). Длительность безводного промежутка составила 5,76±0,28 и 5,67+0,3 ч.

У 82 (89 %) женщин из первой группы операция произведена под эндотрахеальным наркозом, у остальных 10 (11 %) — под эпидуральной анестезией. При выполнении кесарева сечения по Stark эндотрахеальный наркоз применен у 67 (65,05 %) женщин, эпидуральная анестезия — у 36 (34,95 %).

После кесарева сечения с использованием традиционной методики 87 (94,57 %) женщинам проводили антибиотикопрофилактику, с целью которой 29 (33,33 %) из них препарат вводили однократно после пережатия пуповины, 34 (39,08 %) дополнительно получали антибиотик на протяжении 1-х суток, остальным 24 (27,59 %) женщинам антибиотик продолжали вводить до 3-х суток послеоперационного периода. Аналогичная схема антибактериальной профилактической терапии была применена у родильниц после кесарева сечения по Stark.

Всем женщинам в обеих группах в процессе операции и в первые 2—3 дня после нее проводили инфузионную терапию. В конце 1-х — начале 2-х суток осуществляли профилактическую стимуляцию перистальтики кишечника (прозерин, очистительная клизма). Через 12—18 ч после традиционной операции и через 6—8 ч после операции в модификации М. Stark пациенткам разрешали вставать.

Проведенные хронометрические исследования показали, что продолжительность традиционной операции в среднем в 2 раза, а время от разреза кожи до извлечения плода в 2,5 раза больше, чем при операции по М. Stark.

Определение величины операционной кровопотери гравиметрическим методом показало, что при применении традиционной техники абдоминального родоразрешения эта величина колеблется от 640 до 1050 мл, в среднем составляя 778,20±29,51 мл. Кровопотеря во время выполнения операции в модификации М. Stark колебалась от 490 до 760 мл и в среднем равнялась 577,45+14,16 мл (р<0,05).

Показатели красной крови на 5—7-й день послеоперационного периода у пациенток обследованных групп достоверно не различались, за исключением общего количества лейкоцитов. Процентное соотношение палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов, количество эозинофилов, базофилов, лимфо- и моноцитов не различалось и соответствовало норме послеоперационного периода.

В то же время при анализе результатов лабораторных исследований обнаружено, что у 40,22 % женщин 1-й группы в динамике послеоперационного периода отмечалось снижение уровня гемоглобина периферической крови — менее 110 г/л. Во 2-й группе анемия зафиксирована только у 28,16 % обследованных. Вследствие этого частота гемотрансфузии во 2-й группе была значительно ниже — 7,77 %, чем в первой — 32,6 %.

Частота гемотрансфузии (I) и постгеморрагической анемии (II) у родильниц после традиционной операции (TR) и операции в модификации М. Stark (ST)
Частота гемотрансфузии (I) и постгеморрагической анемии (II) у родильниц после традиционной операции (TR) и операции в модификации М. Stark (ST)

Лихорадочные состояния и эндометрит у родильниц после традиционного кесарева сечения отмечались более чем в 2 раза чаще по сравнению с родильницами после операции в модификации М. Stark. Осложнения при заживлении раны передней брюшной стенки у пациенток, при родоразрешении которых была использована новая техника чревосечения, значительно реже (в 3 раза), чем после традиционной.

Уменьшение кровопотери в ходе операции и снижение частоты послеродовых гнойно-септических заболеваний позволило выписать 82,85 % родильниц после выполнения кесарева сечения модификации по М. Stark на 8—9-е сутки, в то время как 88 % пациенток после абдоминального родоразрешения по традиционной методике были выписаны на 10—11-е сутки.

Для выявления особенностей состояния послеоперационных швов на матке и передней брюшной стенке была произведена динамическая (контрольная) лапароскопия в 1-е сутки после операции — спустя 6—8 ч от начала оперативного вмешательства (у части родильниц). Лапароскопическое исследование осуществляли с использованием санационной канюли, установленной в процессе оперативного родоразрешения перед ушиванием брюшной стенки. При этом оценивали состояние шва на матке; состояние висцеральной брюшины, выстилающей углубления малого таза и париетальной брюшины в области разреза на передней брюшной стенке; характер и количество выпота в брюшной полости.

Результаты контрольной лапароскопии показали, что у всех обследованных имела место ранняя репарация брюшины: края раны матки были гладкими, углы разреза эпителизированы белесоватой непрозрачной брюшиной, в центре шва серозный покров был представлен тонким прозрачным слоем.

Брюшина, выстилающая углубления малого таза, имела однородный бледно-розовый оттенок; участков гиперемии и признаков формирования спаечного процесса не обнаружено. В проекции разреза передней брюшной стенки эпителиальный покров был представлен полупрозрачной пленкой, полностью перекрывавшей рану, сквозь которую просвечивали предбрюшинная клетчатка и окружающие ее сосуды.

У 2 родильниц отмечено неполное восстановление брюшины, однако дефект не превышал 1,5 см. У одной родильницы из прямокишечно-маточного углубления эвакуировано 60 мл прозрачной серозной жидкости.

У части пациенток произведена биопсия брюшины в области эпителизации раны на передней брюшной стенке и у 3 — биопсия эпителия, покрывавшего шов на матке. При гистологическом исследовании биоптатов обнаружен мезотелий различной степени зрелости и васкуляризации.

Проведенные эхографические исследования позволили выявить у 7 (21,88 %) женщин 1-й группы гематомы и кровоизлияния по ходу лапаротомного разреза средним диаметром 1,5—2,5 см, а у одной — размером 7,5x1,8x1,4 см. Наиболее частая локализация их — в подкожной жировой клетчатке в латеральных углах раны (60 %) и под апоневрозом на уровне белой линии живота (40 %). В связи с отсутствием инфицирования и небольшим размером гематом у большинства пациенток они клинически не диагностировались. Однако их наличие свидетельствует о травматичности традиционной лапаротомии и высоком риске развития гнойно-воспалительного процесса.

После лапаротомии по Joel-Cohen эхографически гематомы установлены только у 3 (4,91 %) женщин, т.е. они наблюдались в 4,5 раза реже, чем при разрезе по Пфанненштилю.

Результаты ультразвуковой биометрии матки, проведенной на 3-й и 9-е сутки после операции, свидетельствуют, что общие темпы инволюции матки к 9-м суткам после кесарева сечения с применением традиционной методики и модификации М. Stark существенно не различались. В то же время значительная длина матки при небольшом переднезаднем размере на 3-й сутки после родоразрешения по традиционной методике указывали на низкую сократительную способность матки в этот период. В группе женщин, оперированных по Stark, средние значения этих размеров приближались к нормативным для послеродового периода [Стрижаков А.Н. и др., 1997; Рыбин М.В., 1997], что свидетельствует о меньшей степени нарушения сократительной активности миометрия.

Восстановление рассеченной стенки матки в модификации М. Stark однорядным непрерывным швом обусловило более физиологическую инволюцию матки (по данным ультразвукового исследования с использованием трансвагинального датчика): толщина передней стенки матки в области шва была меньше, а переднезадний размер полости матки на уровне шва больше по сравнению с аналогичными показателями после традиционного кесарева сечения.

При этом наиболее значимыми эхографическими критериями являются быстрая нормализация толщины переднем стенки матки на уровне шва, характерная для физиологического послеродового периода; динамика частоты обнаружения ультразвуковых структур в полости матки и динамика изменения ее размеров [Баев О.Р., Хататбе М.Н., 1994]. Отсутствие «вворачивания» передней стенки матки, которое нередко наблюдается при ультразвуковом исследовании после традиционного двухрядного ушивания передней стенки матки, способствует уменьшению толщины передней стенки и увеличению переднезаднего размера полости матки на уровне шва, что обусловливает улучшение дренажной функции матки [Стрижаков А.Н. и др., 1991].

Полученные нами сведения о полноценном заживлении рассеченной стенки матки, ушитой с помощью одного ряда непрерывного шва, подтверждают аналогичные данные, проводимые другими исследователями [Hershey L.W., Quilligan E.J., 1978; Hanth J.C. et al., 1992; Tucker J.M. et al., 1992].



Отсутствие перитонизации восстановленной стенки матки не приводило к увеличению частоты образования мелких гематом под пузырно-маточной складкой, что нами установлено при трансвагинальной эхографии: в 28,13 % наблюдений при использовании традиционной методики и в 24,59 % — модификации М. Stark.

Оценка течения постнатальной адаптации новорожденных, извлеченных при традиционном кесаревом сечении и операции в модификации М. Stark

Состояние детей, извлеченных в процессе выполнения традиционного кесарева сечения и операции в модификации Stark, оценивали по шкале Апгар сразу после рождения — в конце 1-й и 5-й минуты жизни.

Обе оценки по шкале Апгар у новорожденных от матерей, оперированных по новой методике, были выше, чем в группе с традиционной техникой, однако достоверной эта разница была только в конце 5-й минуты. При этом важно подчеркнуть, что ни у одного из 42 новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения в модификации М. Stark, не было отмечено признаков медикаментозной депрессии, в то время как у 3 новорожденных из группы традиционной операции наблюдали угнетение дыхания, потребовавшее проведение кратковременной масочной ИВЛ, а также мышечную гипотонию и снижение рефлекторной раздражимости, обусловленной наркозной депрессией.

Достоверно более высокие значения оценки по шкале Апгар к 5-й минуте свидетельствовали о более быстрой и устойчивой адаптации в первые минуты жизни новорожденных, родившихся в процессе кесарева сечения по М. Stark. Состояние всех детей этой группы при первом осмотре расценено как удовлетворительное. Крик был громким, эмоциональным. Становление дыхания и сердечной деятельности проходило без осложнений. У всех новорожденных наблюдался сосательный рефлекс. Все это позволило при удовлетворительном состоянии родильницы уже в возрасте 2 ч приложить детей к груди.

Ранний неонатальный период у новорожденных, извлеченных при кесаревом сечении по М. Stark, протекал без осложнений. В период обследования они находились в удовлетворительном состоянии, активно сосали, им, как и всем, находившимся под наблюдением детям, на 2-е сутки жизни производили хирургическое удаление культи пуповины. Клинических признаков инфекционных заболеваний или патологических отклонений в общих анализах крови не было отмечено ни у одного ребенка. В то же время у 3 новорожденных, родившихся в процессе традиционного кесарева сечения, на 4—5-е сутки жизни отмечено развитие гнойного конъюнктивита, у 1 — панариция в сочетании с лейкоцитозом и палочкоядерным сдвигом белой формулы, выявленными при общем анализе крови, в связи с чем ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных.

Физиологическая потеря массы тела у детей, извлеченных при кесаревом сечении по М. Stark, колебалась от 50 до 200 г, что не превышало 6 % от массы тела при рождении. При этом масса тела новорожденных начинала увеличиваться уже с 3—4-го дня жизни и к моменту выписки из родильного дома (на 8—9-е сутки) полностью восстанавливалась до первоначальной. Физиологическая потеря массы тела у детей, родившихся в процессе традиционного кесарева сечения, колебалась в пределах 5—8 %, увеличение массы тела начиналось с 5-го дня жизни, и к моменту выписки она восстановилась до первоначальной у 86 % новорожденных.

Девять детей от матерей, оперированных по новой методике, не нуждались в докорме молочными смесями, а 17 новорожденных получали докорм только в первые 4 дня жизни. Таким образом, 26 (62 %) детей к моменту выписки из родильного дома находились полностью на грудном вскармливании. В группе, в которой была использована традиционная методика оперативного родоразрешения, этот показатель составил лишь 46 %.

Физиологическая желтуха отмечалась у 24 детей, родившихся в результате кесарева сечения по М. Stark, протекала без критических цифр билирубина и осложнений и купировалась к 5—7-м суткам жизни. Существенных отличий от группы, в которой применяли традиционное кесарево сечение, где конъюгационную гипербилирубинемию наблюдали у 20 детей, отмечено не было.

Гематокрит в первые сутки жизни у детей из группы операции в новой модификации составлял в среднем 61,2+2,3 % и достоверно не отличался от такового у детей из группы, в которой использовали традиционное кесарево сечение, — 60,7±2,2 %. Не установлено также различий в уровне гемоглобина и его изменений в сравниваемых группах детей.

Среди обследованных новорожденных обеих групп не выявлено ни одного случая симптоматической гипогликемии. Уровень сахара крови, по результатам лабораторных исследований, колебался в пределах от 2,4 до 4,8 ммоль/л после выполнения кесарева сечения по М. Stark и в пределах от 2,3 до 5,0 ммоль/л — после осуществления традиционной операции.

В целом средние значения основных показателей гемодинамики (ЧСС и АД) у всех обследованных новорожденных соответствовали норме и не наблюдалось отличий в их динамике на протяжении первых дней жизни. Однако с помощью ультразвуковых методов исследования удалось выявить некоторые отличия в становлении кровообращения в постнатальном периоде у новорожденных сравниваемых групп.

При проведении допплерэхокардиографии врожденных пороков сердца не выявлено ни у одного из обследованных новорожденных. У 3 детей из «группы операции М. Stark» и у 2 из «группы традиционного кесарева сечения» в полости левого желудочка обнаружена «фальш-хорда», являющаяся результатом аномалии развития хордального аппарата митрального клапана и не вызывающая нарушений внутрисердечной гемодинамики.

Размеры камер сердца и сократимость левого желудочка у новорожденных, родившихся в результате кесарева сечения в новой модификации, соответствовали возрастной норме во все сроки исследования, что свидетельствовало об адекватной преднагрузке (нагрузке объемом) и удовлетворительном состоянии миокарда. В сочетании с нормальными значениями ЧСС и системного АД это являлось косвенным доказательством адекватного уровня ОЦК.

У 4 детей, родившихся при традиционном кесаревом сечении, в 1-е сутки жизни на фоне повышенной сократимости миокарда отмечено увеличение размеров камер сердца в сочетании со склонностью к тахикардии, небольшим повышением системного АД и уровня гемоглобина. Названные изменения центральной гемодинамики свидетельствовали об умеренной перегрузке сердца объемом, что могло быть связано с увеличением ОЦК, возможно, в результате плацентарно-фетальной трансфузии. Эти изменения кровообращения специального лечения не требовали и к 3-м суткам жизни уже не определялись.

У 5 детей, родившихся в результате традиционного кесарева сечения, на 3-й сутки жизни выявлено уменьшение по сравнению с нормой размеров камер сердца на фоне удовлетворительной сократимости миокарда, умеренной тахикардии, повышения системного АД. Указанные изменения гемодинамики отражали снижение преднагрузки на сердце и централизацию кровообращения, вероятнее всего, вследствие уменьшения ОЦК. Они сочетались с уменьшением диуреза и массы тела до 8 % от установленной при рождении.

Перечисленные симптомы отражали развитие у детей легкой формы обезвоживания, что могло быть связано с дефицитом поступления жидкости в организм ребенка в результате неадекватной лактации у матери и недостаточного докорма.

При допплерэхокардиографическом исследовании в 1-е сутки жизни у всех обследованных новорожденных зарегистрирован физиологический левоправый сброс крови через артериальный проток. На это указывал турбулентный поток в систолу и ретроградный поток в диастолу (выше базальной линии).

Признаки объемной перегрузки левых отделов сердца отмечены только у 4 уже упомянутых детей из «группы традиционного кесарева сечения». У 14 новорожденных от матерей, оперированных по М. Stark, и 32 от матерей, при родоразрешении которых была применена традиционная методики кесарева сечения, в 1-е сутки жизни отмечено левоправое шунтирование крови через открытое овальное окно. К 3-м суткам жизни левоправый сброс через артериальный проток определялся соответственно у 5 и 4 детей, а шунтирование через овальное окно — у 2 и 3.

К 7-м суткам жизни артериальный проток и овальное окно не функционировали ни у одного из обследованных новорожденных. Допплерограмма кровотока в легочном стволе на 3-й день жизни у новорожденного от матери, которой было выполнено кесарево сечение в модификации М, Stark. В систолу зарегистрирован ламинарный поток, в диастолу ретроградный поток не определялся, что свидетельствовало об отсутствии шунтирования крови через артериальный проток.

Таким образом, перестройка фетального кровообращения протекала без осложнений в обеих группах. Однако у детей, извлеченных путем кесарева сечения в модификации М. Stark, адаптация сердечно-сосудистой системы  к  постнатальной жизни характеризовалась большей устойчивостью, по-видимому, за счет адекватного ОЦК с первых минут жизни.

Становление газового состава крови в сравниваемых группах, согласно результатам пульсоксиметрии и транскутанного мониторинга, не различалось.

При проведении чрезродничковой секторной эхоэнцефалографии патологических изменений в головном мозге ни у одного из обследованных детей не выявлено.

Основные показатели системной гемодинамики и газового состава крови в сравниваемых группах достоверно не различались. У новорожденных обеих групп в период с 30 мин до 2 ч жизни происходило увеличение ИР в передней мозговой артерии. К концу 1-х суток ИР уменьшался, причем ниже, чем в возрасте 30 мин.

Уменьшение ИР происходило за счет увеличения конечной диастолической скорости кровотока, что указывало на снижение резистентности сосудов мозга и сопутствующее увеличение реального мозгового кровотока в 1-й день жизни. В последующие дни существенных изменений ИР не происходило. При этом на протяжении всего периода наблюдения значения ИР в сравниваемых группах детей достоверно не различались.

Таким образом, при клинико-лабораторном и инструментальном исследованиях не обнаружено патологических отклонений в течении периода постнатальной адаптации у новорожденных от матерей, при родоразрешении которых использована новая методика кесарева сечения. При этом меньшая частота наркозной депрессии после извлечения, более быстрая гемодинамическая стабилизация, лучшие показатели восстановления массы тела у детей в данной группе указывают на более благоприятное течение раннего неонатального периода, чем у новорожденных от матерей, которым выполнено традиционное кесарево сечение.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при использовании модификации кесарева сечения по М. Stark в сравнении с применением традиционной методики уменьшаются травматизация тканей, интраоперационная кровопотеря, значительно уменьшается продолжительность самого оперативного вмешательства и времени до извлечения плода, наблюдается более физиологичное течение послеоперационного периода со значительным снижением частоты гнойно-септических осложнений, значительно уменьшаются продолжительность послеоперационного койко-дня и общие затраты на лечение.

Проведенные нами исследования показывают, что постнатальная адаптация новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения в модификации М. Stark, протекает более физиологично, а по ряду важных показателей — более благоприятно, чем детей, извлеченных при абдоминальном родоразрешении, выполненном по традиционной методике. Все изложенное выше позволяет рекомендовать внедрение данной модификации абдоминального родоразрешения в клиническую практику крупных родовспомогательных учреждений и перинатальных центров.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология