Морфологическая характеристика заживления рассеченной стенки матки. Заключение

12 Апреля в 18:38 1063 0


Таким образом, результаты проведенных нами макро- и микроскопических исследований подтверждают существующее положение, что заживление поперечно рассеченной в нижнем сегменте матки может происходить в виде полной (реституции) и неполной (субституции) регенерации. Последний вид репарации характеризуется выраженными изменениями как структуры, так и функции миометрия нижнего сегмента матки.

Так, при неполноценной регенерации чаще и на больших участках выявляют дистрофию миоцитов (в 30,4 % случаев по сравнению с 17,5 % при полноценном нижнем сегменте), деструктивные изменения мышечной ткани в виде некроза и некробиоза (в 21,7 и 2,5 % соответственно). Еще более выраженные различия наблюдаются в соединительнотканном компоненте ранее рассеченной зоны нижнего сегмента матки.

При полноценном нижнем сегменте установлено более частое образование обычной соединительной, рыхлой соединительной и волокнистой ткани (10, 7,5 и 15 % соответственно) по сравнению с гиалинизированной (12,5 %). Обратное соотношение выявлено в несостоятельном поперечном рубце: 17,4; 13 и 13 % против 34,7 % соответственно, что свидетельствует о дезорганизации соединительной ткани в ходе неполноценной репарации миометрия.

Для полноценной регенерации рассеченной стенки матки большое значение имеет сосудистый фактор. Именно новообразование мелких сосудов необходимо для полноценного врастания миоцитов в соединительную ткань, которое происходит на начальных этапах заживления рассеченной стенки матки. Гистологическим подтверждением этого является пролиферация клеток эндотелия мелких сосудов и новообразование их, что установлено нами в 22,5 % случаев при полноценной зоне предыдущего разреза на матке. Склеротические изменения сосудов, выявленные в ряде наблюдений при наличии несостоятельного миометрия, препятствуют полноценной регенерации мышечной ткани.

Эти изменения приводят к нарушению обмена веществ и местной тканевой гипоксии, результатом которых является развитие грубой волокнистой соединительной и гиалионизированной ткани, т.е. формирование морфологического рубца [Kiss D. et al., 1978; King P.W. et al., 1986]. Наличие последнего установлено нами у 34,7 % беременных с неполноценной зоной предыдущего разреза, что согласуется с данными других авторов — 36,5 % [Мордухович А.С., Погорелова А.Б., 1988].

О неполноценном заживлении миометрия нижнего сегмента у части женщин после кесарева сечения свидетельствуют результаты проведенных нами и другими авторами [Погорелова А.Б., 1990] гистохимических и люминесцентно-гистологических исследований. Так, если в нормальном миометрии ШИК-положительный материал присутствовал в достаточно большом количестве, то на участках дистрофии миоцитов, гораздо чаще встречавшихся в неполноценных зонах, количество его уменьшалось; гликоген, так же как и КГАГГ, здесь практически не выявлялся.

В межмышечных соединительнотканных прослойках, которые чаще образовывались при несостоятельности миометрия, ГАГ определялись в умеренных количествах, но здесь уменьшалось накопление гликогена и КГАГГ. При огрублении соединительной ткани (волокнистая) уменьшалось количество ГАГ и гликогена (вплоть до его полного исчезновения), а КГАГГ практически полностью отсутствовали в рубцовой ткани. Оранжевое свечение, указывающее на пролиферацию клеток эндотелия, мы наблюдали только в полноценном миометрии. В противоположность этому в ряде наблюдений при несостоятельности миометрия нередко выявлялись участки тускло-зеленого цвета, что свидетельствовало о деструктивных изменениях в мышечной ткани.

Изменения тинкториальных свойств миоцитов в нижнем сегменте матки после кесарева сечения, значительно чаще возникающие при несостоятельном рубце, свидетельствуют о морфофункциональных изменениях в данном отделе матки. Уменьшение содержания РНК в этих отделах указывает на угнетение окислительно-восстановительных процессов, вследствие чего снижаются возбудимость мышечной ткани и сократительная активность нижнего сегмента матки [Красильникова А.Я., 1971; Персианинов Л.С и др., 1971, 1975; Богоявленская Н.В., 1973].

Только достаточное содержание РНК в миометрии полноценного нижнего сегмента, установленное нами при люминесцентно-гистологическом исследовании, свидетельствует о необходимом уровне окислительно-восстановительных процессов, обеспечивающих нормальную сократительную активность матки в родах [Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С, 1996; Gee Н. et al., 1988; Arulkumaran S. et al., 1989].

Таким образом, несостоятельность ранее произведенного разреза на матке характеризуется наличием и выраженностью как морфологических (структурных), так и функциональных признаков дезорганизации миометрия нижнего сегмента матки. Хотя истинный рубец (в морфологическом аспекте — гиалинизированная ткань) в наших исследованиях установлен только у 34,7 % женщин, у остальных пациенток с неполноценным нижним сегментом выявлены разнообразные и достаточно глубокие изменения: дистрофия миоцитов (в 30,4 %), отек мышечной ткани (в 17,4 %), а также деструктивные — некроз и некробиоз (в 21,7 %).

Полученные нами данные о несостоятельности поперечного рубца в нижнем маточном сегменте (26,4 %) коррелируют с приводимыми данными литературы — 24,1 % [Погорелова А.Б., 1990].

Другого мнения придерживаются B.C. Ракуть и В.В. Введенский (1988), полагающие, что несостоятельность поперечного рубца на матке в области нижнего сегмента наблюдается крайне редко. Однако в своем исследовании они делали акцент на оценку степени мускуляризации области рубца, которую считали критерием его полноценности. Для этого авторы использовали морфологический метод: под микроскопом с одного препарата зарисовывали 8—10 полей зрения таким образом, чтобы отделить мышечную ткань от соединительной. После этого полученные рисунки соответственно разрезали и взвешивали. Результаты проведенной этими авторами работы показали, что процентное содержание мышечной ткани в миометрии нижнего сегмента при наличии рубца в его отсутствие было примерно одинаковым.

Полученные данные были подтверждены результатами гистохимических исследований, в которых установлена функциональная полноценность миометрия у женщин после кесарева сечения. Авторы полагают, что решение проблемы рубца на матке состоит только в строгом подборе контингента беременных для попытки пробных родов. В подтверждение своего мнения авторы добились увеличения частоты самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке с 6 до 40 %. Ими было с успехом проведено консервативное родоразрешение 100 беременных, перенесших кесарево сечение.



Однако в представленной работе не было предпринято детального гистологического изучения ткани, биоптированной из области рубца на матке. Между тем, как свидетельствуют полученные нами данные и данные других авторов [Афанасьев А.А., 1987; Погорелова А.Б., 1990], в мышечной ткани происходят разнообразные процессы, в том числе дистрофия, отек миоцитов, их некроз и некробиоз. Эти изменения миометрия, безусловно, следует рассматривать как снижающие морфофункциональную состоятельность области нижнего сегмента и препятствующие консервативному ведению родов у женщин с рубцом на матке.

Таким образом, результаты проведенного нами клинико-морфологического анализа путем сопоставления интраоперационных данных (в ходе повторного абдоминального родоразрешения) с результатами гистологических, гистохимических и люминесцентно-гистологических исследований позволили выработать следующие критерии полноценности и несостоятельности поперечного рубца на матке.

Полноценным следует считать нижний сегмент матки при:
• его толщине не менее 4—5 мм;
• четко определяемом слое миометрия (ткань розового цвета) по всей длине бывшего разреза на матке;
• отсутствии локальных истончений в этой области.

Отмеченные нами в 12,5 % наблюдений незначительные участки гиалинизированной ткани, безусловно, не снижают морфофункциональную полноценность нижнего сегмента матки.

К признакам несостоятельности поперечного рубца следует относить:
• толщину ткани нижнего сегмента менее 3 мм;
• наличие в ней рубцовых изменений по всей длине или локальных;
• значительное истончение стенки матки в нижнем сегменте, вследствие чего четко определяются предлежащая часть плода или околоплодные воды.

При толщине нижнего сегмента менее 3 мм сложно определить, какая ткань превалирует (мышечная или соединительная), и к тому же прочность такой тонкой стенки матки значительно снижена. Рубцовая ткань, как известно, характеризуется значительно меньшей эластичностью и прочностью по сравнению с мышечной, не растягивается, вследствие чего возможен разрыв матки на границе рубцовой и мышечной ткани [Козаченко В.П., 1979; Слепых А.С., 1986; Poidevin L.O.S., 1959].

Как свидетельствуют результаты проведенных нами исследований, в истонченной стенке матки гистологически может определяться только мышечная ткань без избыточного разрастания соединительной (в 8,6 % случаев несостоятельности поперечного рубца). Тем не менее это неблагоприятное обстоятельство для консервативного родоразрешения женщин, в анамнезе которых было кесарево сечение.

Полноценность регенерации рассеченного нижнего сегмента, имеющая наибольшее значение в решении проблемы рубца на матке, во многом зависит от вида использованного шовного материала и способа ушивания матки [Сидоров А.С., 1968; Логутова Л.С., 1996; Стрижаков А.Н. и др., 1996, 1997; Краснопольский В.И. и др., 1997; King P.W. et al., 1986; Kiss D. et al., 1987; Sanz L.E. et al., 1988; Stark M. et al., 1991, 1995].

При ушивании рассеченной стенки матки с использованием кетгута возникает выраженная воспалительная реакция, нередко гнойно-некротического характера, с развитием грануляционной ткани вокруг нитей [Сидоров А.С. и др., 1968]. На 8—10-е сутки после кесарева сечения в миометрии выявляют разрозненные мышечные пучки, некоторые из них с выраженными дистрофическими изменениями вплоть до миолиза, а также ткань, похожую на грануляционную [Логутова Л.С., 1996; Краснопольский В.И. и др., 1997].

Значительно менее выраженная перифокальная воспалительная реакция развивается при использовании новых современных видов рассасывающегося шовного материала: викрила, полидиоксанона, дексона, максона [Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1990; Мынбаев О.А. и др., 1995; Краснопольский В.И. и др., 1997; Sanz L.E. et al., 1988; Van Rijssel E.J.С et al., 1988; Nеtz S.A. et al., 1989].

На характер репаративных процессов в рассеченной стенке матки большое влияние оказывает способ ее восстановления. В связи с этим ряд авторов рекомендуют использовать один ряд викриловых швов, накладываемых на миометрий через 1,5—2 см без захвата слизистой оболочки [Kiss D. et al., 1978; Klug P.W. et al, 1986]. В.И. Краснопольский и соавт. (1997) рекомендуют соблюдать интервал между швами 0,5 см. Они считают, что большое количество швов приводит к ухудшению микроциркуляции и местной гипоксии тканей, следствием чего является развитие грубой волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, т.е. формируется рубец в морфологическом его понимании.

При гистологическом исследовании ткани, полученной при биопсии области рубца при повторном кесаревом сечении, эти авторы установили, что васкуляризация, а также соотношение мышечной и соединительной ткани в сторону преобладания первой были значительно лучше при восстановлении матки отдельными однорядными швами, чем двухрядными. J.M.Tucker и соавт. (1992) сообщают, что бессимптомные расхождения стенки матки по рубцу отмечались у 2 % женщин после ушивания матки однорядным непрерывным швом и у 3,5 % — после наложения двухрядных швов.

После консервативной миомэктомии возможны истончение миометрия, разрастание рыхлой соединительной ткани, локальный склероз и воспалительные изменения, чаще наблюдается глубокая и хориальная инвазия [Сидорова И.С., 1985], в результате чего создаются предпосылки для ухудшения состояния рубца на матке.

Таким образом, на современном этапе усилия акушеров-гинекологов с целью создания условий для полноценной регенерации рассеченной стенки матки идут по нескольким основным направлениям. Кроме общеизвестных (рациональное ведение беременности, оптимизация процесса ведения родов, адекватная профилактическая антибактериальная терапия после кесарева сечения), наиболее важными из них являются усовершенствование оперативной техники абдоминального родоразрешения и использование новых видов ареактивного шовного материала.

Необходимы дальнейшие научные исследования с целью детального изучения характера заживления рассеченной стенки матки, восстановленной с помощью отдельных однорядных швов, непрерывным однорядным швом с использованием викрила и других видов рассасывающегося шовного материала.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология