Морфологическая характеристика заживления рассеченной стенки матки. Оценка

12 Апреля в 18:03 1336 0


Полноценное заживление рассеченной стенки матки является основной проблемой повторного кесарева сечения [Краснопольский В.И., 1987; Кулавский В.А., Афанасьев А.А., 1987; Серов В.Н. и др., 1989, 1997; Стрижаков А.Н. и др., 1991, 1997; Кулаков В.И. и др., 1994; Kiss D. et al., 1978; Flamm B.L. et al., 1985, 1994; Cowan R.K. et al., 1994]. Наличие состоятельного поперечного рубца на матке (что морфологически соответствует практически нормальному состоянию миометрия нижнего сегмента) обусловливает значительное уменьшение частоты развития акушерских и перинатальных осложнений.

Полноценное заживление нижнего сегмента матки у женщин, перенесших кесарево сечение, способствует значительному улучшению исходов беременности для матери и плода; при удовлетворительном состоянии нижнего сегмента гораздо реже отмечаются угроза прерывания беременности, аномалии прикрепления плаценты, неправильные положения и тазовые предлежания плода; хроническая гипоксия и гипотрофия плода [Афанасьев А.А., 1987; Пасынков М.А., 1989; Погорслова А.Б., 1989; Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., 1991].

Состоятельный рубец на матке — одно из главных условий консервативного ведения родов у строго отобранной группы женщин, перенесших кесарево сечение и реконструктивно-пластические операции на матке, что представляет собой один из резервов снижения частоты абдоминального родоразрешения [Алипов В.И., Абрамченко В.В., 1988; Кулаков В.И. и др., 1989; Стрижова Н.В., 1989; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Краснопольский В.И. и др., 1997; Finley В.Е, Gibbs С.Е., 1986; Flamm B.L. et al., 1988; Hueston W.J., Rudy M, 1994; Williams M., Luthy D.A., 1995]. В связи с этим особенностям заживления рассеченной стенки матки уделяют должное внимание как акушеры-гинекологи, так и клинические патологи.

В работах многих авторов было убедительно показано, что на характер заживления рассеченной стенки матки влияет большое число факторов: состояние организма беременной перед родами, характер микрофлоры генитального тракта, длительный безводный промежуток, локализация разреза на матке и методика его ушивания, использованный шовный материал, продолжительность оперативного вмешательства, выполнение операции недостаточно опытными специалистами, степень кровопотери и адекватность ее восполнения, проведенная в послеоперационном периоде инфузионно-трансфузионная и профилактическая антибактериальная терапия, послеоперационные гнойно-септические заболевания [Тюрина Н.И., 1963; Сидоров А.С., 1968; Кулаков В.И. и др., 1989; Серов В.Н. и др., 1989, 1997; Стрижаков А.Н. и др., 1991, 1996, 1997; Краснопольский В.И. и др., 1997; Kiss D. et al., 1978; Klug P,W. et al., 1986; Ayers J.W.T., Morley G., 1987; Stark M., 1991, 1995].

Некоторые акушерские осложнения и экстрагенитальные заболевания (тяжелые формы гестозов, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия, хронические инфекции) приводят к развитию вторичного иммунодефицита, в условиях которого происходит неполноценная репарация рассеченной стенки матки.

Способность миометрия к регенерации была установлена еще в начале XX века. При изучении характера восстановительного процесса в матке после миомэктомии, резекции двурогой матки, перфорации ее и кесарева сечения было показано, что заживление рассеченной стенки матки может происходить путем как субституции (неполноценная регенерация), так и реституции (полноценная) [Williams J., 1917]. При последнем виде заживления рубец в месте повреждения не выявляется.

В дальнейшем как в эксперименте, так и в клинических наблюдениях установлено наличие митозов в регенерирующем миометрии [Walsh L., Leob L., 1917; Berry F., 1920; Allen E. et al., 1937; Crendall W., 1938]. Наибольшее количество митозов обнаруживали на 5-е сутки после повреждения. Гладкомышечные клетки не только делились путем митоза, но и мигрировали в область повреждения, вытесняя фиброзную ткань.

В настоящее время установлено, что источником физиологического обновления гладкомышечных клеток являются сами дифференцированные миоциты, способные синтезировать белки коллагеновых и эластических волокон и межклеточное вещество [Саркисов Д.С., 1976, 1987; Кауфман О.Я., 1987]. Гладкомышечные клетки являются также секретирующими, они синтезируют и выделяют в межклеточное вещество гликозаминогликаны. Рост миоцитов проявляется в виде репаративной регенерации или компенсаторной гипертрофии. По определению Д.С.Саркисова (1970), регенерация — это процесс обновления структурных элементов организма и восстановления их количества после повреждения, направленный на сохранение необходимого уровня функциональной активности.

Результаты экспериментальных исследований показывают, что в месте разреза тела матки (корпоральный рубец) через 1 сут происходит слипание краев раны за счет фрагментов коллагеновых пучков, нитей фибрина, содержащих эритроциты, лейкоциты, лаброциты (тучные клетки), макрофаги, полибласты [Кадилов Е.В., Стринская Л.Л., 1975]. В начале регенерации миометрия происходит размножение миоцитов и новообразование лимфатических и кровеносных сосудов. В стенках последних на 5—7-е сутки появляются эластические волокна, а фибробласты начинают продуцировать коллаген. К 20-му дню завершается врастание миоцитов в поврежденную область и восстанавливается аргирофильный каркас миометрия.

Большинство исследователей, подвергавших морфологическому исследованию иссеченные рубцы матки после корпорального кесарева сечения, сообщают о невысокой частоте их полноценности — 34—54 % [Покровский В.А., Рабинович B.C., 1930; Беляев ИХ, 1958; Кулик О.П., I960; Слепых А.С., 1968; Орловская Г.В., 1969; Poidevin L.O.S., 1959]. При этом в гистологических препаратах среди участков миометрия нормального строения обнаруживали выраженные разрастания гиалинизированной ткани, среди которых располагались пласты атрофированных мышечных волокон. Отмечена также выраженная дезорганизация соединительной ткани: очаговый отек и разволокнение се, особенно вокруг сосудов, отек сосудистой стенки, ее значительный очаговый склероз и деформация.

Проведенные гистохимические исследования подтверждали прогрессирующий склероз соединительной ткани. Склеротические процессы выявляли также в прилежащих к рубцу тканях [Родкина Р.А., Утков Б.А., 1979]. Врастание элементов хориона в ткань рубца приводит к выраженным некробиотическим изменениям вокруг хориальных ворсин, вплоть до очагов фибриноидного некроза [Козаченко В.П., 1979; Репина М.А., 1984; Слепых А.С., 1986].

При осложненном течении послеоперационного периода существенно ухудшается заживление рассеченной стенки матки [Тюрина Н.И., 1963; Афанасьев А.А.., 1987; Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., 1991; Poidevin L.O.S.; 1959; Kleibl Н.Р. et al., 1975; Flamm B.L. et al., 1988; Field Ch.S., 1988]. При этом отмечается замещение гладкомышечных клеток пучками грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани. В миоцитах выявляются признаки дистрофии. Установлены выраженные изменения сосудистой системы на участках бывшего повреждения миометрия: новообразованные кровеносные сосуды мелкого калибра с тонкими ломкими стенками (нередко отмечались экстравазаты).

Эластические волокна обнаруживали в небольшом количестве, нередко они были фрагментированными. В наиболее тяжелых случаях в месте бывшего повреждения передней стенки матки обнаруживали соединительнотканную пластинку, состоявшую из грубой волокнистой соединительной ткани с коллагеновыми волокнами, кровеносные сосуды и миоциты на данном участке отсутствовали.

В работах ряда исследователей установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде в корпоральном рубце прогрессируют склеротические процессы: мукоидное набухание, фибриноидные изменения и гиалиноз соединительной ткани и сосудов, деструкция и распад коллагеновых волокон на белковую и полисахаридную составные части [Сперанская Е.М., 1963; Слепых А.С., 1968; Козаченко В.П., 1979; Родкина Р.А., Утков Б.А., 1979; Репина МА., 1984]. Вследствие этого врастающие в рубец мышечные волокна с течением времени подвергаются атрофии, т.е. происходит демускуляризация корпорального рубца. Все это свидетельствует о прогрессирующей неполноценности заживления данного разреза матки.

Результаты ряда исследований, в том числе выполненных в последние годы, свидетельствуют, что заживление стенки матки, поперечно рассеченной в нижнем сегменте, имеет более благоприятный исход, чем при корпоральном разрезе [Кишнер И.М., I960; Козаченко В.П., 1979; Репина М.А., 1984; Слепых А.С, 1986; Погорелова А.Б., Железнов Б.И., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Kiss D. et al., 1978; Morris A., 1995]. Такому заживлению способствуют следующие факторы: рассечение передней стенки матки в нижнем сегменте производят в малососудистой зоне, параллельно мышечным волокнам; прикрепление плаценты и соответственно хориальная инвазия здесь происходят значительно реже, чем в области тела матки.

В этих работах было показано, что поперечный рубец в нижнем сегменте матки характеризуется большей функциональной полноценностью. При гистологическом исследовании тканей из области поперечного разреза были установлены менее выраженные патологические изменения, чем при корпоральном. В.П. Козаченко (1979) и А.С. Слепых (1986) сообщают, что в поперечном рубце отсутствовали явления склероза и деформации сосудов, не встречались некротические изменения тканей самого рубца и элементы хориона.

Вместе с тем критерии полноценного заживления нижнего сегмента матки и несостоятельности поперечного рубца, приводимые разными авторами, далеко не бесспорны и должны быть уточнены [Козаченко В.П., 1979; Ракуть В.С., Введенский В.В., 1988; Погорелова А.Б., 1990; Kiss D. et al., 1978; Michaels W.H. et al., 1988]. Вследствие этого сообщаемые в современной литературе данные о несостоятельности поперечного рубца в нижнем сегменте матки имеют большой разброс частоты — от 4,7 до 55,4 %.



Такими интраоперационными критериями исследователи считают четко определяемый слой миометрия и превалирование мышечной ткани над соединительной. Отдельные авторы [Мордухович А.С., Погорелова А.Б., 1988; Погорелова А.Б., 1990], основываясь на результатах электрофизиологического исследования матки и патоморфологического изучения ткани, иссеченной из зоны предыдущего разреза, делают вывод о состоятельности органа в целом.

Следует уточнить, что клиницисты и морфологи вкладывают разный смысл в понятие «рубец на матке». В клиническом аспекте этим термином обозначают ситуацию, которая возникает у женщин после кесарева сечения или реконструктивно-пластических операций независимо от характера заживления рассеченной стенки матки, так как физикально и инструментально полноценность заживления можно оценить лишь с определенной долей вероятности.

В исследованиях ряда авторов [Кауфман О.Я., 1987; Ракуть B.C., Введенский В.В., 1988; Погорелова А.Б., 1990; Краснопольский В.И. и др., 1997; Williams J., 1917; Crandall W., 1938; Kiss D. et al., 1978], а также в наших работах [Стрижаков А.Н. и др., 1991; Железнов Б.И., Лебедев В.А., 1996] было убедительно показано, что заживление поперечного разреза в нижнем сегменте матки может происходить в виде полной (реституции) и неполной (субституции) регенерации.

Именно при последнем варианте репарации рассеченной стенки матки речь может идти о наличии морфологического понятия «рубец на матке», т.е. в случае гистологического обнаружения выраженного разрастания гиалинизированной или фиброзной ткани. В связи с этим при изложении собственных результатов клинико-морфологической оценки нижнего сегмента матки мы сочли целесообразным использовать термин «зона предыдущего разреза» на матке, который лишь свидетельствует о факте рассечения стенки матки в ходе выполнения кесарева сечения без указания характера ее заживления.

Для уточнения особенностей заживления поперечно рассеченной стенки нижнего сегмента матки и разработки интраоперационных критериев полноценности и несостоятельности данного рубца в нашей клинике было обследовано 216 беременных, в анамнезе которых было кесарево сечение. Средний возраст обследованных составил 30,3±0,33 года (от 19 до 40 лет). Абдоминальное родоразрешение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки было проведено от 1 года до 12 лет назад (в среднем 4,2±0,18 года). У 13 беременных в анамнезе было двое и более оперативных родов.

Основными показаниями к выполнению предыдущего кесарева сечения были клинически узкий таз (у 20,9 %), аномалии родовой деятельности (у 19,6 %), неправильные положения и тазовые предлежания плода (у 15,3 %), тяжелые формы гестозов (у 11,2 %), предлежания плаценты (у 4,2 %), преждевременная отслойка ее (у 12,6 %), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в сочетании с возрастом первородящих более 30 лет (у 3,4 %). Осложнения в послеоперационном периоде (эндометрит, нагноение и расхождение шва на передней брюшной стенке) выявлены у 30,1 % женщин.

Состояние зоны предыдущего разреза на матке мы определяли клинически (пальпация нижнего сегмента матки) с учетом анамнестических данных, при ультразвуковом исследовании (приборами «Aloka SSD-630», «Microimager-1000»), визуально в ходе выполнения повторного кесарева сечения и при морфологическом изучении ткани, полученной при биопсии области предыдущего разреза на матке.

Гистологическое изучение структурных особенностей миометрия в зоне предыдущего разреза матки производили при окраске срезов гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. С целью выявления функционального состояния исследуемой ткани использовали гистохимические и люминесцентно-гистологичеекие методики, позволяющие производить качественное определение содержания гликогена, гликозаминогликанов (ГАГ), кислых гликозаминоглюкуронгликанов (КГАГГ) и РНК. Для этого применяли соответственно ШИК-реакцию с предварительной обработкой части срезов амилазой, окраску альциановым синим, люминесцентно-гистологическое исследование депарафинированных срезов, обработанных акридиновым оранжевым в разведении 1:20 000 с рН 6,0.

Биопсию миометрия в зоне ранее произведенного разреза выполняли в ходе повторного кесарева сечения, при этом кусочки мышечной ткани вырезали из верхнего и нижнего краев разреза, центрального и латерального участков этой зоны. После биопсии кусочки миометрия фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, а затем окрашивали.

Из 216 обследованных нами беременных у 184 родоразрешение осуществляли путем повторного кесарева сечения. Основными показаниями к повторному абдоминальному родоразрешению были наличие «рубца» на матке у женщин старше 30 лет с большим перерывом между родами, осложненным течением первой операции кесарева сечения, отсутствием готовности шейки матки к родам; несостоятельность рубца на матке, анатомически узкий таз, неправильные положения и тазовые предлежания плода и его большие размеры, многоплодная беременность, предлежание плаценты и преждевременная отслойка ее.

У 9 женщин экстренное кесарево сечение было произведено в связи с осложнениями, возникшими в ходе их консервативного родоразрешения: дородовым излитием околоплодных вод; слабостью родовой деятельности, некорригируемой введением утеротонических препаратов в течение 1 ч. Неполноценность поперечного рубца на матке была установлена клинически, эхографически и подтверждена при визуальном осмотре в ходе повторного абдоминального родоразрешения, а также результатами морфологического исследования ткани, биоптированной из зоны ранее произведенного разреза.

Все повторные элективные операции кесарева сечения выполняли в сроки, близкие к сроку родов (39—40 нед). Подавляющее большинство операций (92 %) произведено в плановом порядке. У 32 (14,8 %) женщин произошли успешные роды через естественные родовые пути.

Для интраоперационной оценки зоны предыдущего разреза на матке нами были использованы следующие показатели, определяемые визуально: толщина стенки нижнего сегмента по всей длине бывшего разреза, преобладание мышечной ткани (нормальный миометрий розового цвета) или соединительной (белесоватая ткань); наличие рубцовых или склеротических изменений (локальных или по всей длине исследуемой зоны); значительное (локальное или также по всей длине) истончение стенки нижнего сегмента, позволяющее четко определять предлежащую часть или околоплодные воды.

Клинически полноценной мы считали зону при наличии следующих интраоперационных данных: толщине нижнего сегмента по всей длине бывшего разреза не менее 4 мм, визуально четко определяемом преобладании мышечной ткани над соединительной. Подобная структура нижнего сегмента матки нами установлена у 127 женщин в ходе выполнения повторного кесарева сечения; у всех 32 родильниц после успешных самопроизвольных родов при контрольном ручном исследовании матки патологии не выявлено. Таким образом, полноценный нижний сегмент выявлен у 159 (73,6 %) из 216 обследованных.

У 57 (26,4 %) женщин в ходе интраоперационного осмотра установлено истончение стенки матки в нижнем сегменте (менее 3 мм), наличие рубцово-склеротических изменений по всей длине предыдущего разреза или локальных, значительное истончение нижнего сегмента, вследствие чего определялась предлежащая часть плода или околоплодные воды. Мы считаем, что наиболее значимым критерием несостоятельности поперечного рубца на матке является уменьшение толщины стенки матки в нижнем сегменте (менее 3 мм), поскольку в таком сегменте визуально сложно определить характер ткани (мышечная или соединительная) и тем более, какая ткань преобладает.

Результаты проведенных нами морфологических исследований показали, что при наличии полноценной зоны ранее произведенного разреза миометрий в данной области по своим структурным и функциональным особенностям был близок к нормальной мышечной ткани. Мышечные волокна были правильно расположены, в большинстве наблюдений отмечено отсутствие значительного разрастания соединительной ткани. Во всех случаях мышечный компонент значительно преобладал над соединительнотканным.

Характер расположения сосудистой сети не был изменен. В ряде наблюдений отмечалась пролиферация клеток эндотелия, преимущественно мелких сосудов. Это свидетельствует о новообразовании сосудов, которое сопровождает врастание миоцитов в соединительную ткань и является характерным признаком полноценной регенерации миометрия.

Участок миометрия нижнего сегмента из зоны ранее произведенного разреза с гипертрофией миоцитов
Участок миометрия нижнего сегмента из зоны ранее произведенного разреза с гипертрофией миоцитов

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология