Морфологическая характеристика заживления рассеченной стенки матки. Исследования

12 Апреля в 18:23 1579 0


Гипертрофия миоцитов, характерная для беременности, отмечена в 1/5 наблюдений. В 5 % случаев выявлена децидуоподобная реакция мышечной ткани, а в одном из них была выраженная децидуальная трансформация во внутреннем слое миометрия.

Децидуообразная реакция в миометрии и стенке сосудов
Децидуообразная реакция в миометрии и стенке сосудов

Отек миометрия, преимущественно локальный или периваскулярный, наблюдался у 22,5 % обследованных. Очаги круглоклеточной инфильтрации, расположенные по ходу мелких новообразованных кровеносных сосудов, выявляли редко. Дистрофические изменения миоцитов (потеря тинкториальных свойств клеток) были установлены только в 17,5 % наблюдений и лишь в одном — некробиоз мелких мышечных пучков. У 1/3 обследованных женщин в биоптированных тканях нами не обнаружено никаких патологических изменений.

Избыточное разрастание соединительной ткани выявлено только в половине наблюдений. По своему характеру эта ткань чаше была волокнистой (в 20 %), обычно соединительной (в 10 %) или с разрыхлением (в 7,5 %) и только в 12,5 % случаев определялась волокнистая гиалинизированная ткань, в основном в субсерозном слое миометрия, реже — в сосудистом.

Фрагмент миометрия с прослойками гиалинизированной ткани
Фрагмент миометрия с прослойками гиалинизированной ткани

В отличие от этого волокнистую ткань без образования гиалина и соединительную обнаруживали в различных слоях мышцы матки. Необходимо отметить, что расположенный рядом с волокнистой гиалинизированной тканью миометрий нередко был с явлениями дистрофии или отека. В 12,5 % наблюдений развитие соединительной ткани сопровождалось ее отеком.

В большинстве наблюдений при исследовании полноценной зоны предыдущего разреза нами не выявлены выраженные сосудистые нарушения. Так, расстройства кровообращения, носящие характер тромбоза, расширения сосудов, кровоизлияний, определены только в 15 % случаев, причем в некоторых из них они, возможно, были обусловлены операционной травмой.

Однако в 20 % наблюдений установлена пролиферация клеток эндотелия (в основном мелких сосудов), свидетельствовавшая об их новообразовании. При этом отмечалась неравномерность распределения ядер (клеток) миометрия.

Результаты проведенных гистохимических исследований свидетельствуют о функциональной полноценности миометрия при состоятельности зоны предыдущего разреза на матке. Так, в оболочках миоцитов, их базальной мембране гликозаминогликаны (ГАГ) содержались в умеренном количестве; там же определялся гликоген, но в меньшем количестве и неравномерно распределенный (в виде гранул). Несколько больше ШИК-положительного материала выявляли в межмышечных соединительнотканных прослойках, которые содержали также кислые гликозаминоглюкуронгликаны (КГАГГ) в умеренном количестве. В сосудистой стенке отмечалось умеренное содержание ГАГ и несколько меньшее — гликогена и КГАГГ.

Выявляемое при люминесцентно-гистологическом исследовании оранжевое свечение было отмечено в местах гипертрофии миоцитов и пролиферации эндотелиальных клеток, что свидетельствовало об увеличении содержания РНК и усилении обменных процессов.

Пролиферирующие клетки эндотелия и миоциты, богатые РНК. Люминесцентно-гистологическая картина
Пролиферирующие клетки эндотелия и миоциты, богатые РНК. Люминесцентно-гистологическая картина

В проведенных нами патоморфологических исследованиях установлены выраженные морфофункциональные нарушения в неполноценной зоне предыдущего разреза в нижнем маточном сегменте. В меньшей степени эти изменения касались мышечного компонента. Так, обычная структура миометрия отмечена в 60,9 % наблюдений, истонченный мышечный слой — в 26,1 %. С одинаковой частотой выявляли гипертрофию и дистрофию миоцитов — 30,4 %; отек мышечной ткани наблюдался в 17,4 % наблюдений.

Однако весьма часто (в 21,7 % случаев) отмечалась деструкция миометрия в виде некробиоза и некроза. В 8,6 % наблюдений установлено значительное истончение миометрия, но без избыточного разрастания соединительнотканного компонента и без изменения сосудистой сети. В одном наблюдении был обнаружен расположенный у серозной оболочки очаговый воспалительный инфильтрат, состоявший из лимфоидных, плазматических элементов и макрофагов; этот инфильтрат окружали гигантские клетки инородных тел.

Неполноценная регенерация миометрия после кесарева сечения, приводящая к формированию несостоятельного поперечного рубца, сопровождается разнообразными, выраженными изменениями соединительнотканного компонента рубца. В подавляющем большинстве наблюдений (78,1 %) отмечено избыточное разрастание соединительной ткани, которая по своему характеру была обычной соединительной (17,4 %), разрыхленной соединительной (13 %), волокнистой (13 %), гиалинизированной (13 %), склеротической (17,4 %), фиброзной (4,3 %).



Таким образом, результаты проведенных нами наблюдений свидетельствуют о наличии морфологического рубца только у 34,7 % женщин с неполноценной зоной ранее произведенного разреза. В 21,9 % случаев межмышечные соединительнотканные прослойки не имели выраженного характера, т.е. были в пределах, свойственных нормальному строению миометрия. Необходимо отметить, что чаще встречались небольшие по протяженности участки гиалинизированной ткани, реже наблюдалось выраженное развитие соединительнотканного компонента, на фоне которого определялась гиалинизированная ткань.

В 8,7 % наблюдений установлена децидуальная трансформация соединительнотканного компонента, в одном из них она сочеталась с такой же реакцией в миометрии и очаговым хроническим миометритом. В единичных случаях отмечался отек межмышечных соединительнотканных прослоек, а также некротические и некробиотические изменения склерозированной ткани, сопровождавшиеся лейкоцитарным инфильтратом.

В отличие от соединительнотканного компонента изменения сосудистого не столь выражены. Расстройства кровообращения отмечены в 21,7 % наблюдений. Одним из морфологических признаков недостаточности репаративных процессов является снижение частоты новообразования сосудов, о чем свидетельствует редкая пролиферация клеток их эндотелия: в наших исследованиях установлена только в 8,7 % случаев, причем только в миометрии нормальной гистоструктуры, без избыточного разрастания межмышечных соединительнотканных прослоек. На ухудшение обменных процессов вследствие развития гипоксии указывают установленные нами в ряде наблюдений склеротические изменения стенки кровеносных сосудов, преимущественного мелкого калибра.

Атеросклероз стенки мелкой артерии
Атеросклероз стенки мелкой артерии

О сниженной функциональной активности миометрия при неполноценности зоны предыдущего разреза свидетельствуют также результаты гистохимических исследований. Особенно заметно это было на участках дистрофии мышечной ткани: ШИК-положительный материал был распределен неравномерно, количество его варьировало от незначительного до умеренного, гликоген практически отсутствовал либо был представлен единичными гранулами.

В большем количестве ГАГ накапливались на участках мышечной ткани обычного строения либо там, где отмечалась гипертрофия мионитов. В этих же местах в умеренных количествах определялся гликоген (преимущественно возле базальной мембраны) и в несколько больших — КГАГГ, причем последние отсутствовали на участках дистрофии мышечной ткани. Неравномерное распределение ГАГ и КГАГГ установлено также в соединительнотканном компоненте. Наличие ШИК-положительного материала в количестве от умеренного до значительного отмечено в разрастаниях обычной соединительном ткани, особенно периваскулярных, гликоген здесь практически отсутствовал. В значительно меньшем количестве ГАГ обнаруживали в волокнистой соединительной ткани, т.е. при развитии процессов ее дезорганизации.

В интенсивно голубой цвет (при обработке гистологических срезов альциановым синим) окрашивались межмышечные соединительнотканные прослойки, в том числе в месте с мелкоочаговой децидуальной трансформацией и в области отека соединительной ткани. В отличие от этого практически полное отсутствие КГАГГ установлено в местах локализации рубцовой ткани. ШИК-положительные вещества в количестве от умеренного до значительного выявлялись в стенке сосудов; много их было в области децидуальной трансформации. В большом количестве (в виде зерен) в сосудистой стенке выявлялся гликоген. Эти же области при окраске альциановым синим имели голубой цвет (преимущественно интенсивный).

В   люминесцентно-гистологических исследованиях было установлено, что клетки миометрия имели светло-зеленое свечение, изредка (при гипертрофии миоцитов) в их цитоплазме определялись оранжевые включения. Очаги деструкции мышечной ткани (некробиоз) выглядели аморфными, тускло-зеленого цвета.

В воспалительном очаговом инфильтрате встречались светло-зеленые лимфоциты, лейкоциты, плазматические клетки (с оранжевой цитоплазмой). Кроме того, в миометрии, сохраняющем обычную структуру, определялись оранжевые фибробласты и красноватые ретикулярные волокна.

У женщин с несостоятельным поперечным рубцом значительно чаще отмечали осложнения после перенесенного в прошлом кесарева сечения (эндометрит, нагноение и расхождение шва на передней брюшной стенке), чем у пациенток с полноценным рубцом. Аналогичные данные приведены и в других работах [Тюрина Н.И., 1963; Козаченко В.П., 1979; Репина М.А., 1984]. С увеличением интервала между операциями мы, как и другие авторы [Афанасьев А.А., 1987; Погорелова А.Б., 1990], не установили возрастание явлений дезорганизации и распада мышечных пучков и прогрессирующего разрастания соединительной гиалинизированной ткани.

Последнее обстоятельство является принципиальным отличием заживления поперечного рубца от такового корпорального, при котором были установлены прогрессирующий склероз и распад мышечной ткани в месте этого разреза матки, о чем сообщают Р.А. Родкина и Б.А. Утков (1979), А.С. Слепых (1986).

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология