Методики разреза матки. Затруднения при рождении плода

16 Апреля в 16:21 1728 0


При разрезе матки и извлечении плода во время операции кесарева сечения могут встречаться препятствия и затруднения.

Препятствия для разреза

Наиболее вероятным препятствием для проведения разреза в нижнем маточном сегменте является выраженный спаечный процесс или узел миомы, реже - выраженное варикозное расширение вен. В данной ситуации необходимо своевременно выбрать альтернативный вариант разреза. При этом следует учитывать, что разрез в теле матки является наиболее нежелательным вариантом и применяется только при невозможности истмико-корпорального кесарева сечения продольным или косым разрезом.

Предлежание плаценты в разрез

Особого обсуждения засуживает ситуация предлежания плаценты в рану матки при операции кесарева сечения. Вероятность расположения плаценты в зоне разреза должна быть определена при эхографии в процессе предоперационного обследования. При невозможности избежать попадания плаценты в разрез ее следует быстро отслоить рукой до оболочек, которые вскрывают.

Наиболее часто плаценту отслаивают по направлению вниз (при расположении большей ее части в теле и дне матки), реже вверх или сторону (при расположении основной части в нижнем сегменте). Пробуравливание и разрыв плаценты пальцем хирурга или ее рассечение скальпелем неизбежно ведет к кровопотере у плода. Поэтому данная тактика может применяться только в исключительных ситуациях, при этом необходимо максимально быстро пережать пуповину.

Затруднения при рождении головки плода

Наиболее часто затруднения при рождении головки плода возникают из-за неправильного выбора уровня разреза, который не совпадает с наибольшим ее диаметром. При кесаревом сечении в родах до проведения разреза необходимо удостовериться, что он пройдет ниже уровня плечиков плода. При преждевременном рождении переднего плечика его следует погрузить обратно в полость матки и осторожным давлением на него в направлении дна матки способствовать освобождению головки для подведения за нее пальцев извлекающей руки.

При головке, плотно вставленной в таз, особенно в ситуации клинически узкого таза, акушеру иногда не удается ввести пальцы руки за головку плода. Для ее извлечения необходима помощь третьего ассистента, который со стороны влагалища, рукой в стерильной перчатке, осторожно отодвигает головку вверх, по направлению к дну матки. А.С. Слепых (1986) при обнаружении низкого расположения головки рекомендует использовать прием Н. Kava и N. Flushing (1956).

Для этого после отсепаровки мочевого пузыря до разреза матки ладонную поверхность руки накладывают на нижний сегмент матки поверх прощупываемой головки пальцами, обращенными книзу. При бережном сгибании пальцев головку плода постепенно освобождают из таза и перемещают кверху, обеспечивая ее подвижность, и только затем вскрывают нижний сегмент и извлекают головку плода.

При несформированном нижнем сегменте и подвижной головке плода, располагающейся высоко над входом в малый таз, ее извлечение из типичного поперечного разреза также может оказаться затруднительным. В этой ситуации ассистент вынужден оказывать давление на дно матки для обеспечения рождения головки плода. Если, несмотря на помощь ассистента, рождения головки не происходит, то требуется увеличить разрез кверху.

При этом необходимо:
- стремиться к минимальному вовлечению в разрез миомерия тела матки;
- не применять разрезы нелинейной формы (в форме перевернутой буквы Т или «якоря»);
- при необходимости увеличения поперечного разреза проплевать один из углов разреза вверх, обходя сосудистый пучок (в форме латинской буквы и), реже оба угла (в форме буквы и).

Для предупреждения затруднений при извлечении головки плода в данной ситуации методом выбора может быть применение вертикального истмико-корпорального разреза.



В дополнение к увеличению разреза для облегчения извлечения головки плода специалисты рекомендуют применить фармакологическое воздействие, направленное на ослабление тонуса матки (внутривенное введение 0,125-0,25 мг буталина сульфата или назначение галотана в концентрации 22% и более). В России с этой целью наиболее часто применяют введение токолитиков гинипрала или партусистена. Однако следует учитывать, что введение токолитиков сочетается с возрастанием величины операционной кровопотери.

Если, несмотря на применение вышеизложенных приемов, затруднения для рождения головки плода сохраняются, то возможно применение акушерских щипцов (иногда достаточно одной ложки). При этом, если головка расположена высоко относительно разреза, то наложение щипцов и направления тракций подобны таковым при влагалищном родоразрешении.

При головке, расположенной ниже разреза, щипцы накладывают рукоятками вверх и направления тракций принципиально отличаются. Кроме того, для извлечения низко расположенной головки рекомендуют использовать прямые щипцы или специально сконструированные (Слепых А.С., 1986). Наконец, для извлечения головки плода при операции кесарева сечения можно использовать акушерский вакуум-экстрактор.

Затруднения при рождении плода в тазовом предлежании или поперечном положении

В большинстве наблюдений выведение передней ножки плода и последующее рождение туловища и головки не представляет сложностей. Главной ошибкой является выведение не ножки, а ручки плода. Для того чтобы избежать данного осложнения,  необходимо отчетливо представлять различия, позволяющие отличить ножку от ручки. Очень сложной для рождения плода ситуацией является поперечное положение при спинке, обращенной ко входу в таз, что может создавать серьезные затруднения для отыскивания и выведения передней ножки.

Методом выбора при данном варианте положения плода может являться проведение наружного поворота плода до разреза матки и его извлечения (Field Ch.S., 1988). Следует подчеркнуть важность дооперационного эхографического обследования с уточнением особенностей поперечного положения плода для его безопасного рождения путем операции кесарева сечения.

Затруднения выведения плода из раны передней брюшной стенки

Основной причиной возникновения затруднений данного характера является неправильно выбранный уровень и размеры разреза передней брюшной стенки, наиболее часто - при поперечном разрезе по Pfannenstiel. Поэтому главное значение в предупреждении данного осложнения имеет дооперационная оценка ситуации, а также необходимая коррекция размеров разреза до вскрытия матки и извлечения плода. При непредвиденном возникновении трудностей извлечения плода через поперечный разрез брюшной стенки в первую очередь необходимо убедиться в достаточности разреза апоневроза и, при необходимости, увеличить путем продления одного или обоих его углов кверху (во избежание ранения надчревной и наружной половой артерий).

Иногда трудности извлечения плода являются следствием неадекватного анестезиологического пособия, что ведет к напряжению мышц живота беременной женщины. Для разрешения этой проблемы требуются соответствующие мероприятия по углублению обезболивания. При сохраняющихся затруднениях, обусловленных ригидностью прямых мышц живота, возможно применение метода   А.Е. Maylard или L.S. Cherney.

Несмотря на широкое распространение и увеличение частоты абдоминального родоразрешения в современном акушерстве, следует обратить внимание, что для обеспечения безопасного рождения плода при кесаревом сечении акушер должен хорошо владеть классическими знаниями биомеханизма и ведения родов через естественные родовые пути при различных вариантах головного, тазового предлежания и поперечного положения плода.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология