Методики разреза матки. Рождение плода и последа

16 Апреля в 16:15 1118 0


После разреза стенки матки и вскрытия плодных оболочек приступают к извлечению плода. При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют ее прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождению головки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку.

Выведение головки плода из матки при кесаревом сечении
Выведение головки плода из матки при кесаревом сечении

При переднем виде головка в момент прорезывания в рану совершает разгибание и рождается затылком вперед. При заднем виде головного предлежания к ране матки предлежит лицо плода. В этой ситуации рождение головки происходит в результате сгибания, она прорезывается большим размером, что может вызвать затруднения. Поэтому при сохраненной подвижности плода и головке, располагающейся стреловидным швом в поперечном размере, следует избегать поворота ее затылком кзади.

После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережных тракций поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. F.G. Cunningham и соавт. (1997) сразу после рождения головки плода рекомендуют произвести отсасывание слизи из носа и рта плода с помощью резиновой груши. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода.

Извлечение плода из матки за подмышечные впадины
Извлечение плода из матки за подмышечные впадины

Если плод находится в тазовом предлежании, то его извлечение осуществляют за паховый сгиб или ножку.

При этом необходимо применять правила и приемы, используемые в родах:
- сначала захватывать и выводить расположенные ближе к разрезу переднюю ножку (при ножном предлежании) или паховый сгиб (при ягодичном);
- при ягодичном предлежании стремиться к сохранению членорасположения, не допуская преждевременного рождения ножек;
- при выведении плечевого пояса применять приемы, идентичные таковым при классическом ручном пособии;
- при затрудненном рождении головки - прием Морисо-Левре-Лашапель.

При поперечном положении плода в полость матки вводят руку, которой отыскивают переднюю ножку, затем осторожно производят наружно-внутренний поворот. Дальнейшее рождение плода осуществляют как при ножном предлежании.

До наложения клемм на пуповину ребенка не следует поднимать высоко над раной, так как при этом усиливается плодово-плацентарная трансфузия. После наложения зажимов на пуповину и ее пересечения ребенка передают врачу неонатологу и приступают к извлечению последа. При наличии выраженного кровотечения из разреза на углы раны и отдельные кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы (окончатые,  Микулича или Кохера).

Вслед за рождением ребенка для профилактики нарушений отделения плаценты и кровотечения женщине внутривенно струйно медленно вводят утеротонический препарат (1 мл 0,02% раствора метилэргометрина). Вслед за этим приступают к внутривенному капельному введению окситоцина (5 Ед в 400 мл физиологического раствора). Следует обратить внимание, что увеличение дозы вводимого окситоцина не сопровождается параллельным увеличением сократительной способности матки и не ведет к уменьшению кровопотери.



Так, М.С. Sarna и соавт. (1997) не обнаружили различий в тонусе матки на 5, 10, 15 и 20 минутах от начала введения (после пережатия пуповины плода), а также в величине операционной кровопотери и гематокрита в послеоперационном периоде при внутривенном введении 5, 10, 15 или 20 Ед окситоцина. Некоторые акушеры для уменьшения кровопотери во время операции вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина не внутривенно, а в мышцу матки (Кулаков и соавт., 1998).

К.С. Dennehy и соавт. (1998) показали, что при спинальной анестезии во время операции кесарева сечения введение окситоцина ведет к некоторому снижению систолического артериального давления. При этом введение 20 Ед окситоцина в мышцу матки ведет к более выраженному снижению давления, чем внутривенное 5 Ед (в среднем на 14,6 против 8,4 мм ртутного столба), тогда как нет различий в тонусе матки и величине кровопотери.

Наиболее безопасным является самостоятельное рождение последа в результате легкого потягивания за пуповину с бережным наружным массажем матки. По данным M.W. Atkinson и соавт. (1996), A. Baksu и соавт. (2005) ручное отделение плаценты и рождение последа при кесаревом сечении сочетается с увеличением кровопотери и частоты инфекционных послеоперационных осложнений. Однако если послед не рождается самостоятельно в течение одной минуты, производят ручное отделение плаценты и выделение последа.

Родившийся послед следует осмотреть для выявления его особенностей, уточнения целости, обнаружения признаков преждевременной отслойки. Затем стенки матки осматривают и обследуют с помощью стерильной салфетки. В процессе обследования необходимо удалить оставшиеся обрывки плодных оболочек, ткани плаценты и сгустки крови, а также уточнить наличие миоматозных узлов, внутриматочной перегородки, аномалий развития матки или другой патологии.

Важное значение имеет обеспечение беспрепятственного оттока лохий в послеоперационном периоде. Для этого следует удалить из нижнего сегмента остатки плодных оболочек, а у женщин, оперированных до родов, убедиться в проходимости цервикального канала и, при необходимости, произвести его пальцевое расширение.

В исключительных ситуациях для расширения цервикального канала можно использовать расширители Гегара, которые осторожно проводят со стороны полости матки во влагалище, расширение цервикального канала во время операции кесарева сечения сочетается с достоверным снижением частоты послеоперационного эндометрита (Маlkаry Н. и соавт., 1995).

Спорным остается вопрос об эффективности смены операционных перчаток после рождения последа в снижении частоты послеродового эндометрита при плановом кесаревом сечении. В то же время смена перчаток теоретически оправдана при экстренной операции на фоне безводного промежутка и раскрытия шейки матки, при пальцевом расширении цервикального канала, так как велика вероятность их контаминации влагалищной микрофлорой.

До настоящего времени нет единого мнения относительно выскабливания стенок полости матки при операции кесарева сечения. Осторожное выскабливание стенок полости матки большой кюреткой показано при затрудненном удалении частей плаценты и плодных оболочек, а также при гестозе - для ускорения его регресса в послеродовом периоде (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998).

При отсутствии указанных осложнений выскабливание стенок полости матки представляется излишней манипуляцией, которая не имеет преимуществ перед ручным обследованием с помощью большой салфетки. Е.Р. Мадапп и соавт. (2001) не обнаружили достоверных различий в частоте эндометрита в послеоперационном периоде у 1230 женщин с выскабливанием стенок полости матки и без выскабливания при кесаревом сечении.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология