Методики операции кесарева сечения у беременных с высоким инфекционным риском

16 Апреля в 17:25 865 0


Одним из наиболее опасных осложнений абдоминального родоразрешения является развитие и генерализация инфекции (перитонит и сепсис). Для профилактики данного вида осложнений у женщин с высоким инфекционным риском были разработаны методики операции кесарева сечения, главной особенностью которых является временное отграничение брюшной полости на момент разреза матки и извлечения плода при трансперитонеальном доступе или использование экстраперитонеального подхода к матке.

Одним из вариантов трансперитонеальной операции с временным отграничением брюшной полости является кесарево сечение в модификации З.А. Чиладзе и Т.К. Кучаидзе (1979). При использовании этой методики производят нижнесрединную или поперечную надлобковую лапаротомию. Вскрытие париетальной брюшины осуществляют полукругом над мочевым пузырем. Верхний край париетальной брюшины временным непрерывным или узловыми кетгутовыми швами пришивают к висцеральной брюшине матки выше уровня пузырно-маточной складки. В результате нижний сегмент матки оказывается отделен от брюшной полости.

Разрез матки производят в поперечном направлении без предварительного отслоения пузырно-маточной складки. После рождения плода и последа авторы рекомендуют зашивать матку в два этажа (слизисто-мышечный и мышечно-мышечный). На следующем этапе освобождают верхний листок париетальной брюшины и осуществляют послойное восстановление целости брюшной стенки. В.И. Кулаков и соавт. (1998), ссылаясь на собственный опыт проведения повторных операций кесарева сечения у женщин, которые ранее были оперированы по методике З.А. Чиладзе и Т.К. Кучаидзе, обращают внимание на высокую частоту и выраженность спаечного процесса в области нижнего сегмента матки.

Другим вариантом кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости является операция в модификации Е.В. Гладуна и М.Г. Моряка (1980). Для проведения этой операции при нижнесрединной или поперечной лапаротомии, после широкого разведения прямых мышц живота, париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении над дном мочевого пузыря. В рану вставляют широкое надлобковое зеркало и обнажают пузырно-маточную складку, которую ножницами широко (почти до круглых маточных связок) вскрывают в поперечном направлении на 0,5-1 см выше края мочевого пузыря.

Нижний лоскут пузырно-маточной складки вместе с мочевым пузырем тупым путем отслаивают вниз, верхний - вверх, открывая нижний сегмент матки полосой 4-5 см. Затем верхний и нижний лоскуты пузырно-маточной складки непрерывными кетгутовыми швами соединяют с соответствующими листками париетальной брюшины. Концы швов с обеих сторон фиксируют зажимами (по 2 с обеих сторон). В результате образуется изолированное от брюшной полости «окно» между нижним сегментом матки и поверхностью брюшной стенки.



Производят кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте с зашиванием раны матки в два этажа (узловые мышечно-мышечные швы). Затем удаляют непрерывный шов, соединяющий верхние листки висцеральной и париетальной брюшины. Верхним лоскутом пузырно-маточной складки накрывают шов на матке, сшивая 3-4 тонкими кетгутовыми швами с нижним сегментом (1-й слой перитонизации).

После удаления нижнего непрерывного шва с брюшины осуществляют дренирование пузырно-маточного пространства. С этой целью латеральнее правого ребра мочевого пузыря с помощью сомкнутых бранш мягкого зажима создают тоннель под брюшиной, через который к раневой поверхности нижнего сегмента матки подводят дренажную трубку диаметром 0,5 см, проксимальный конец которой легко фиксируют к матке 2-3 кетгутовыми швами. Затем нижний лоскут пузырно-маточной складки над дренажной трубкой непрерывным швом соединяют с брюшинным покровом матки выше первой линии швов перитонизации (2-й слой перитонизации). Таким образом, создается двойная перитонизация операционной раны на матке с подбрюшинным дренированием.

Дистальный конец дренажной трубки после прокола всей толщины передней брюшной стенки правее разреза мягким зажимом выводят наружу и фиксируют к коже шелковым швом. Переднюю брюшную стенку восстанавливают послойно. В послеоперационном периоде дренажную трубку используют для активного (с помощью резиновой груши) аспирирования раневого экссурта, а также для подведения антибиотиков к операционной ране на матке (1-2 раза в сутки).

Следует заметить, что операции кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости не получили широкого распространения и в настоящее время практически не применяются, что обусловлено как техническим усложнением хирургического вмешательства, так и паллиативностью мер профилактики (Кулаков В.И. и соавт., 1998). Теоретически более надежным в предупреждении развития инфекции являются операции с экстраперитонеальным доступом.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология