Методики кесарева сечения, выполняемые при наличии инфекции

09 Апреля в 17:21 1688 0


При наличии потенциальной или клинически выраженной инфекции производят абдоминальное родоразрешение с временной изоляцией брюшной полости или использованием внебрюшинного доступа.

Кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости (временно-внебрюшинное, провизорно-экстраперитонеальное). Эту операцию выполняют по методике, разработанной В.А. Покровским (1936) и В.П. Марковой (1969). При этом производят поперечное надлобковое чревосечение, париетальную брюшину вскрывают также в поперечном направлении и отсепаровывают от передней брюшной стенки. Низко (на 1 см выше края мочевого пузыря) рассекают пузырно-маточную складку, верхний листок ее отсепаровывают от матки вверх до места плотного прикрепления брюшины к матке.

Верхний листок висцеральной брюшины соединяют с верхним листком париетальной (зажимами, отдельными швами или непрерывным швом). Таким образом, происходит почти полное закрытие брюшной полости с изоляцией от нее нижнего сегмента матки. Затем операцию выполняют обычным способом. В послеоперационном периоде обязательна антибиотикопрофилактика.

При клинически выраженной инфекции, живом плоде и отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути рекомендуется использовать экстраперитонеальное кесарево сечение (в модификации Е.Н. Морозова). В ряде случаев оно является единственным методом, позволяющим сохранить живого ребенка и предотвратить развитие септической инфекции у матери [Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., 1978; Серов В.Н. и др., 1989; Краснопольский В.И. и др., 1994; Лебедев АС., 1996].

Показания к экстраперитонеальному кесареву сечению: хориоамнионит и эндометрит при длительном безводном промежутке, острые и хронические инфекционные заболевания половых органов и мочевыводящих путей, гнойно-септические заболевания любой локализации, перитонит в анамнезе, мочеполовые и кишечно-половые свищи, поливалентная аллергия. При использовании внебрюшинного доступа должны быть соблюдены следующие условия: удовлетворительное состояние плода, согласие матери на операцию и высокая квалификация хирурга, владеющего техникой этой операции.

Экстраперитонеальное кесарево сечение противопоказано во всех клинических ситуациях, когда требуются осмотр малого таза и расширение объема операции: несостоятельности рубца на матке, угрожающем и начавшемся разрыве матки, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, опухоли матки и придатков, необходимость стерилизации.

Экстраперитонеальное кесарево сечение выполняют при наполненном мочевом пузыре. Основными этапами операции являются выполнение поперечного послойного разреза передней брюшной стенки до брюшины; отведение правой прямой мышцы живота зеркалами вправо; обнажение нижнего маточного сегмента. При этом необходимо провести тщательное топографическое ориентирование, при котором выявляют треугольник, образованный сверху складкой париетальной брюшины, с внутренней стороны боковой поверхностью верхушки мочевого пузыря (lig. vesico-umbilicalia lateralia), с наружной — правым ребром матки.

Затем отслаивают пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря с последующим отведением их влево. Для того чтобы добиться достаточного смещения мочевого пузыря, ряд авторов предложили производить его мобилизацию путем рассечения поперечной фасции по всей поверхности ее соединения с мочевым пузырем [Краснопольский В.И. и др., 1994; Логутова Л.С, 1996]. По их мнению, данная манипуляция обеспечивает внебрюшинный доступ к нижнему сегменту матки длиной не менее 12 см и шириной не менее 6 см.

Далее в ходе операции выполняют поперечный разрез в нижнем сегменте матки на 2 см ниже складки брюшины, тупым путем или по Дерфлеру увеличивают его до 10—12 см, извлекают плод и послед, как при абдоминальном родоразрешении с использованием традиционной методики. Затем восстанавливают рассеченную стенку матки (без перитонизации), обязательно осуществляют контроль целости брюшины, мочевого пузыря и параметральной клетчатки. В послеоперационном периоде проводят профилактическую или терапевтическую антибактериальную терапию, в отдельных случаях ее дополняют аспирационно-промывным дренированием матки.

По мнению ряда авторов, преимуществами экстраперитонеального кесарева сечения перед другими методиками являются: отсутствие возможности для развития перитонита и ранений кишечника, меньшая кровопотеря и продолжительность операции, отсутствие возможности развития спаек в брюшной полости и в связи с этим отсутствие перитонеальных болей и нарушений функции кишечника; небольшая вероятность развития послеоперационных осложнений [Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., 1978; Серов В.Н. и др., 1989; Кулаков В.И. и др., 1998].

Однако следует отметить, что экстраперитонеальное кесарево сечение технически более сложное по сравнению с общепринятым интраперитонеальным. Это одна из причин его ограниченного применения не только в нашей стране, но и за рубежом. Осложнения, наиболее часто возникающие входе выполнения экстраперитонеального кесарева сечения, — ранения брюшины и мочевого пузыря, которые, по данным В.И. Городского и соавт. (1983) и Н.В. Hanson (1984), наблюдались соответственно у 0,3—2,5 и 4—7,5 % женщин, перенесших эту операцию. Другая причина — трудно обеспечить бережное, щадящее извлечение плода.



В связи с этим отдельные авторы с целью атравматичного извлечения головки плода в ходе выполнения экстраперитонеального кесарева сечения рекомендуют всегда использовать акушерские щипцы [Краснопольский В.И. и др., 1994]. Они признают, что данный вопрос является предметом дискуссии, но в качестве довода в его пользу приводят собственные данные об отсутствии клинических проявлений внутричерепных кровоизлияний у всех 115 детей, извлеченных при использовании внебрюшинного доступа с применением акушерских щипцов. Конечно, для окончательного решения вопроса необходимы дальнейшие исследования новорожденных с применением высокоинформативных диагностических методов (нейросонография с допплерометрией, компьютерная томография, определение газового состава крови) и длительное клиническое наблюдение за психомоторным и общесоматическим развитием детей.

При длительном безводном промежутке с целью профилактики инфекционных осложнений отдельные авторы с успехом используют дренажную трубку, которую подводят к области шва на матке [King P.W. et al., 1986].

При потенциальной инфекции в родах (длительный безводный промежуток, большое количество влагалищных исследований) и наличии очагов экстрагенитальной инфекции (острый пиелонефрит с наложением односторонней нефростомы у отдельных женщин) мы выполняем интраперитонеальное кесарево сечение с применением пролонгированной послеоперационной лапароскопической санации [Лебедев В.А., 1989; Стрижаков А.Н. и др., 1996].

На кафедре акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова было разработано и внедрено в широкую клиническую практику «Устройство для лапароскопии» (авт. свид. № 1653744).

Устройство (канюля) состоит из специального троакара, гильзы с шарнирно закрепленным на конце фиксатором, имеющим в продольном сечении Г-образную форму. На рабочем конце гильзы имеется резьба для фиксирующей гайки, опорной втулки, уплотнительного кольца, заглушки. Троакар, гильза и опорная втулка выполнены из титана, фиксирующая гайка и заглушка — из фторопласта.

При работе с устройством последовательно выполняют следующие действия [Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996]: канюлей в собранном состоянии прокалывают переднюю брюшную стенку, ослабляют фиксирующую гайку, поворачивают троакар и извлекают его; после прикрепления канюли к передней брюшной стенке через нее в брюшную полость вводят лапароскоп.

Как правило, динамическую лапароскопию производят в операционной; при тяжелом состоянии больной ее можно выполнить в реанимационном отделении. Для обезболивания применяют кратковременный внутривенный наркоз. Динамическую лапароскопию осуществляют по методике, описанной нами ранее [Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996].

При лапароскопической санации, которую проводили в 1-е и на 2-е сутки после операции, осматривали матку, линию шва перитонизации и прилегающие петли кишечника, оценивали количество и характер выпота в брюшной полости и вводили антибиотики. В 1-е сутки в брюшной полости у всех обследованных обнаружено небольшое количество серозно-геморрагического выпота (до 70—100 мл), который был эвакуирован. На 2-е сутки отмечены изменение характера выпота на серозный и уменьшение его количества.

При бактериологическом исследовании выпота в нем были выявлены условно-патогенные микроорганизмы; у 1/4 больных роста микрофлоры не обнаружено. Висцеральная брюшина (на матке, прилегающих петлях кишечника), так же как и париетальная, была розовой, блестящей; в области шва перитонизации отмечались небольшие сгустки крови. Проведение послеоперационной лапароскопической санации способствовало восстановлению моторной функции кишечника.

Положительная динамика клинических симптомов и благоприятная лапароскопическая картина на 2-е сутки после операции свидетельствовали о возможности прекращения эндоскопического контроля и удалении канюли. Одновременно производили инфузионно-трансфузионную терапию, местное и общее целенаправленное антибактериальное лечение, стимуляцию кишечника, применяли утеротонические средства. Течение послеоперационного периода у всех обследованных женщин было гладким, пареза кишечника и тяжелых гнойно-септических осложнений не отмечено.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности проведения пролонгированной послеоперационной лапароскопической санации у женщин из группы высокого риска развития инфекционных осложнений.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология