Лечение перитонита после кесарева сечения

27 Ноября в 9:49 1261 0


Исследованиями В. Н. Серова (1996) было показано, что, в отличие от перитонита в хирургической практике, где наиболее частой причиной заболевания является деструкция кишечной стенки, акушерский перитонит в ряде случаев можно вылечить без оперативного вмешательства. 

Так, при «первичном» перитоните (вызванном инфицированием брюшины во время кесарева сечения) консервативная терапия может быть эффективной. 

Основой комплексной интенсивной терапии является рациональная инфузионно-трансфузионная терапия в режиме управляемой гемодилюции с использованием реологически-активных препаратов и растворов со сбалансированным ионным составом для коррекции дефицита электролитов. Общий объем инфузии составляет 4—5 л жидкости. Вначале вводятся реокорректоры (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал, желатиноль), уменьшающие вязкость крови, улучшающие перфузию тканей, снижающие агрегацию тромбоцитов и эритроцитов и нормализующие повышенную проницаемость сосудов для белка и воды. С дезинтоксикационной целью назначается гемодез (5 мл/кг), обладающий диуретическим эффектом, нормализующий функцию тромбоцитов, стимулирующий лимфоток. Для устранения дефицита белка вводятся растворы альбумина, протеина. 

С целью возмещения плазменных факторов свертывания и антитромбина-III, потребляемых в процессе внутрисосудистого свертывания, проводятся инфузии свежезамороженной плазмы. Эритроцитарную массу переливают при выраженной анемии (Нb< 80 г/л) и явлениях циркуляторной гипоксии. 

Коррекцию электролитных расстройств проводят растворами Рингера-Локка, лактосолом, дисолем, ацесолем в объеме до 1,5 л. Обязательным компонентом являются растворы калия на глюкозе с инсулином. При ацидозе вводится 4% раствор бикарбоната натрия под контролем показателей КЩС. 

С целью парентерального питания вводятся растворы аминокислот и белковых гидролизатов в сочетании с растворами 20% глюкозы с инсулином, жировыми эмульсиями. Параллельно для уменьшения процессов катаболизма назначаются анаболические гормоны (ретаболил 1 раз в 3 дня). 

Консервативная терапия при перитоните вследствие инфицирования брюшины во время операции проводится в течение 12— 24 часов. Если за это время парез кишечника не разрешается, развивается паралитическая кишечная непроходимость, экссудат в брюшной полости, сохраняется тахикардия, тахипноэ — показано оперативное лечение и продолжение интенсивной терапии. 

В случае развития перитонита вследствие пареза кишечника или неполноценности швов на матке, когда оперативное вмешательство производится немедленно, интенсивную инфузионную терапию начинают уже в предоперационном периоде с целью стабилизации гемодинамики и максимального снижения операционного риска. На этом этапе скорость инфузии может быть высокой и определяется показателями гемодинамики, особенно ЦВД. В качестве стартовых растворов предпочтение следует отдать макромолекулярным препаратам, способствующим удержанию воды в сосудистом русле. В качестве кристаллоидов лучше взять изотонические полиионные растворы. При инфузии надо обратить внимание на то, чтобы концентрация гемоглобина была не ниже 100 г/л, а показатель гематокрита не менее 0,28—0,30. 

В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по поддержанию ОЦК и коррекций гидро-ионных нарушений. Дефицит внеклеточной жидкости восстанавливают при помощи изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера, Рингера-Локка в количестве 15—25 мл/кг. Внутриклеточный дефицит жидкости компенсируется глюкозо-калиевыми растворами с инсулином в объеме от 7 до 20 мл/кг (10—20% раствора глюкозы). Коррекция этих нарушений продолжается в течение 2—4 суток с обязательным контролем диуреза. 

С дезинтоксикационной целью проводится стимуляция диуреза (лазиксом, маннитом). Рекомендуется проводить инфузионную терапию на фоне умеренной ганглиоблокады. До 25% сред должны составлять белковые препараты, что продиктовано их большой потерей. Следует помнить, что воспалительный процесс сопровождается секвестрированием большого количества натрия. В случае появления признаков гипотонической дегидратации необходимо дополнительное введение гипертонического раствора хлорида натрия. 

С целью коррекции гемостаза, купирования ДВС-синдрома, кроме введения СЗП, назначают гепарин по 500 ЕД/кг веса в сутки, никотиновую кислоту 3 мг/кг, эуфиллин 10 мг/кг, трентал, курантил. Эффективным является назначение ингибиторов протеаз-контрикала, гордокса, ингитрила и других. Они образуют с протеолитическими ферментами неактивный комплекс. Кроме того, эти препараты тормозят процессы кининогенеза, фибринолиза, блокируют микробные протеазы. 

Необходимым моментом терапии септических состояний является дифференцированный подход к лечению нарушений гемостаза в зависимости от клинического варианта течения и фазы ДВС-синдрома. Так, у больных с выраженной активацией коагуляции и угнетением фибринолиза применение антикоагулянтов, антиагрегантов и фибринолитиков позволит коррегировать гемостаз и предупредить развитие таких грозных осложнений, как респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность. 

С другой стороны, при выявлении гипокоагуляции и активации фибринолиза (как правило, при сепсисе и септическом шоке) обосновано назначение ингибиторов фибринолиза и заместительная терапия свежезамороженной плазмой. В любом случае необходимым является назначение протекторов эндотелия, препаратов антитромбина-III (СЗП, кубернина-HS), при этом уровень анти- тромбина-III рекомендуется поддерживать не ниже 80%. 

Антибактериальная терапия проводится одновременно 2—3 антибактериальными препаратами в максимальных дозах путем внутривенного введения. О чувствительности возбудителя к выбранному сочетанию антибиотиков будет свидетельствовать уменьшение тахикардии, стабилизация АД, улучшение аппетита, сна. Через 10 дней рекомендуется смена антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. Рекомендуемые сочетания антибиотиков в зависимости от вида возбудителя представлены в главе, посвященной терапии сепсиса. 

Учитывая, что бактериологическое исследование занимает несколько суток, в клинике вначале антибактериальную терапию назначают эмпирически, с момента установления диагноза. Наиболее эффективно сочетание цефалоспоринов III поколения (клафорана) с метронидазолом и диоксидином, воздействующими на анаэробный спектр. При выявлении грам-отрицательной флоры используют сочетание метронидазола с аминогликозидами, при грам-положительной — с полусинтетическими пенициллинами, левомицетином, тетрациклином, эритромицином, линкомицином. 


Для коррекции нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и его кровообращения, практически всегда сопровождающей развитие такой патологии, как перитонит, парез кишечника, динамическая кишечная непроходимость, с успехом применяется схема с использованием синтетического нейропептида даларгина, предложенная и апробированная нашими сотрудниками (С. П. Лысенков, А. В. Сергиенко). 

При введении в организм даларгин, связываясь со специфическими 5-опиатными рецепторами, оказывает изменения в функциональном состоянии желудочно-кишечного тракта. Предполагается, что препарат «работает» как нейротрансмиттер на уровне метасимпатической нервной системы желудочно-кишечного тракта, облегчая или опосредуя связь нервной и мышечной анатомических частей ЖКТ; не исключается также его центральное воздействие через n. vagus на водители ритма. 

Так, выявлен непосредственный непродолжительный эффект моторной функции кишечника «на игле», вызывающий регулярные ритмичные сокращения всех отделов кишечника с собственной биочастотой; кратковременное дозозависимое повышение тонуса кишечника при внутривенном болюсном введении препарата. Даларгин оказывает также триггерный эффект: появление электрического базального ритма кишечника (медленные волны) или изменение электрических характеристик базального ритма — повышение амплитуды, незначительное повышение частоты при болюсном введении, сохраняющихся более продолжительное время. 

Кроме того, препарат вызывает ряд положительных эффектов, не связанных с функцией ЖКТ: 
стимулирует репарацию; 
  • является иммуномодулятором, антиоксидантом, универсальным цито- и органопротектором; 
  • подавляет секрецию сока поджелудочной железы и желудочного сока; 
  • значительно (более чем в 30 раз) увеличивает периферический кровоток и микроциркуляцию; 
  • снижает АД при гипертоническом кризе в дозе свыше 100 мкг/кг, а при гипотонии способен повышать АД; 
  • оказывает нейропротекторное действие при сердечно-легочной реанимации; 
  • улучшает вентиляционно-перфузионные функции при РДС; 
  • потенцирует анестезию, является интраоперационным органопротектором, особенно в сочетании с клофелином. 
Полная схема стимуляции кишечника включает регулярное, до 12 раз в сутки внутривенное медленное (!) введение даларгина в дозе 8—10 мкг/кг в течение 2—3 мин. Введение препарата желательно начинать во время предоперационной подготовки, продолжать с целью интраоперационной органопротекции во время операции и в послеоперационном периоде. 

После появления хорошего «аускультативного ответа» на фоне последующих введений даларгина при отсутствии повреждения кишечной стенки (резекция кишечника, анастомоз, ушивание поврежденной кишки) проводится полная стимуляция кишечника до 4 раз в сутки. Она включает следующие мероприятия: 

1) при наличии эпидурального катетера или микроирригатора в корне брыжейки вводится соответствующий местный анестетик; 
2) через 15 — 20 мин вводится 1 мл прозерина подкожно; 
3) через 10 мин вводится очередная доза даларгина (8—10 мкг/кг на 20 мл физиологического раствора внутривенно медленно в течение 2—3 мин); 
4) через 5 мин вводится 0,5 мл прозерина внутривенно; 
5) через 10 мин вводится гипертонический раствор NaCl 10% внутривенно медленно в количестве 30 — 40 мл; 
6) через 15 мин проводится гипертоническая клизма с 400 мл теплого (до 40°С) 10% раствора NaCl;
7) через 2 — 3 мин после проведенной клизмы повторно вводится даларгин 2 — 3 мг внутривенно медленно на 20 мл физиологического раствора в течение 0,5 — 1,5 мин. 

При наличии повреждения кишечной стенки (анастомоз, ушивание кишечника и т. д.) применяется более «мягкая» схема. Полная стимуляция начинается с 3-х суток, до этого вводится только даларгин по схеме от 6 до 12 раз в сутки; при полной стимуляции исключается внутривенное введение прозерина, его доза при подкожном введении уменьшается; временные промежутки между введениями препаратов удлиняются в 1,5 — 2 раза. 

Важное место в лечении перитонита занимает метаболическая или общеукрепляющая терапия. Назначаются витамины группы В и С, с антиоксидантной целью — витамин Е. Вводятся коферментные препараты: кокарбоксилаза, фосфаден, сирепар, фолиевая кислота. С десенсибилизирующей целью назначаются антигистаминные препараты. 

В качестве иммунокорректоров используют гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, тималин, Т-активин; при лейкопении — переливание лейкомассы. 

Большой проблемой в лечении перитонита является коррекция респираторных нарушений. Проявляются они чаще в форме респираторного дистресс-синдрома. Этому синдрому посвящена отдельная глава. 

Необходимость элиминации токсических субстратов, накапливающихся в кровотоке в результате повышенной проницаемости кишечной стенки и ДВС-синдрома, коррекции скомпрометированного иммунитета и нормализации микроциркуляции делает обоснованным проведение комплексной эфферентной терапии, включающей сеансы гемосорбции, плазмафереза, фотомодификации крови и окислительной терапии при перитоните, как на этапе подготовки к операции, так и в послеоперационном периоде.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология