Хирургическая техника кесарева сечения. Поперечная надлобковая лапаротомия по J. Pfannenstiel

15 Апреля в 23:19 2300 0


В настоящее время применяют несколько модифицированный надлобковый разрез по Pfannenstiel. При этом рассечение кожи с подкожно-жировой клетчаткой проводят дугообразно по линии надлобковой кожной складки на 2-3 см выше верхнего края симфиза. При поперечных лапаротомиях ход разреза совпадает с естественными линиями натяжения кожи (линии Лангера), которые определяются расположением соединительнотканных эластических волокон.

Совпадение кожного разреза при лапаротомии и линий Лангера способствует формированию малозаметного («косметического») послеоперационного рубца. Протяженность типичного разреза по Pfannenstiel - от латерального края прямой мышцы живота с одной стороны до латерального края одноименной мышцы с другой. При разрезе кожи и подкожно-жировой клетчатки по Pfannenstiel особое внимание следует уделять гемостазу в углах раны, так как в разрез попадают ветви поверхностных надчревной и наружной половой артерий, которые являются ветвями бедренной артерии.

Кожа с подкожно-жировой клетчаткой в области надлобковой складки достаточно подвижна,   что   позволяет   рассекать другие места брюшной   стенки   в   разных   направлениях. После разреза подкожно-жировой клетчатки ее несколько отсепаровывают тупым путем на расстояние в 1 см вверх и вниз, освобождая апоневроз.

Апоневроз надсекают скальпелем с обеих сторон от средней линии и рассекают изогнутыми ножницами в поперечном направлении. Для увеличения доступа к матке и облегчения извлечения плода в настоящее время апоневроз рассекают клиновидно или дугообразно с последующим его отслоением от белой линии живота, прямых и косых мышц до уровня пупка.

Дугообразное рассечение апоневроза изогнутыми ножницами
Дугообразное рассечение апоневроза изогнутыми ножницами

Для этого верхний край апоневроза захватывают жестким зажимом (Кохера или Микулича) и, поднимая вверх, тупым и острым путем ножницами отсепаровывают от белой линии в направлении пупка. Затем лоскут апоневроза, раскрывая рану кверху, фиксируют с помощью зажимов и стерильного бинта.



Апоневроз отсепарован от белой линии живота
Апоневроз отсепарован от белой линии живота

А.С. Слепых (1986) рекомендует после рассечения апоневроза производить его полное отслоение от прямых мышц не только вверх, но и вниз, до лобковых костей. Затем на края апоневроза накладывают по 3-4 шелковых (возможно лавсановых или капроновых) лигатуры с подхватыванием кожи и краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле. Лигатуры верхнего и нижнего краев разреза захватывают на два зажима, которыми рану апоневроза растягивают вверх и вниз. Верхний зажим дополнительно захватывают петлей из бинта.

Ch. Field (1988) указывает, что подкожно-жировая клетчатка и апоневроз после острого поперечного рассечения на уровне белой линии живота могут быть тупо разведены в стороны указательными пальцами хирурга. Этот метод имеет преимущества по скорости выполнения и меньшей кровоточивости тканей. Однако автор обращает внимание на неровность латеральных краев разреза апоневроза и неэффективность способа при повторах чревосечениях.

После рассечения апоневроза медиальные края прямых мышц живота осторожно освобождают острым, используя ножницы и тупым путем. В результате брюшину раскрывают, ширина которой составляет 5-6 см.

При надлобковом разрезе по Pfannenstiel вскрытие брюшины осуществляют в продольном направлении. При высоком расположении мочевого пузыря вследствие спаечного процесса после предшествующей лапаротомии возможно продолжение продольного разреза в поперечном направлении, в обход верхушки мочевого пузыря с одной из сторон.

Вскрытие париетальной брюшины в продольном направлении
Вскрытие париетальной брюшины в продольном направлении

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология