Совпадение кожного разреза при лапаротомии и линий Лангера способствует формированию малозаметного («косметического») послеоперационного рубца. Протяженность типичного разреза по Pfannenstiel - от латерального края прямой мышцы живота с одной стороны до латерального края одноименной мышцы с другой. При разрезе кожи и подкожно-жировой клетчатки по Pfannenstiel особое внимание следует уделять гемостазу в углах раны, так как в разрез попадают ветви поверхностных надчревной и наружной половой артерий, которые являются ветвями бедренной артерии.
Кожа с подкожно-жировой клетчаткой в области надлобковой складки достаточно подвижна, что позволяет рассекать другие места брюшной стенки в разных направлениях. После разреза подкожно-жировой клетчатки ее несколько отсепаровывают тупым путем на расстояние в 1 см вверх и вниз, освобождая апоневроз.
Апоневроз надсекают скальпелем с обеих сторон от средней линии и рассекают изогнутыми ножницами в поперечном направлении. Для увеличения доступа к матке и облегчения извлечения плода в настоящее время апоневроз рассекают клиновидно или дугообразно с последующим его отслоением от белой линии живота, прямых и косых мышц до уровня пупка.
Дугообразное рассечение апоневроза изогнутыми ножницами
Для этого верхний край апоневроза захватывают жестким зажимом (Кохера или Микулича) и, поднимая вверх, тупым и острым путем ножницами отсепаровывают от белой линии в направлении пупка. Затем лоскут апоневроза, раскрывая рану кверху, фиксируют с помощью зажимов и стерильного бинта.
Апоневроз отсепарован от белой линии живота
А.С. Слепых (1986) рекомендует после рассечения апоневроза производить его полное отслоение от прямых мышц не только вверх, но и вниз, до лобковых костей. Затем на края апоневроза накладывают по 3-4 шелковых (возможно лавсановых или капроновых) лигатуры с подхватыванием кожи и краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле. Лигатуры верхнего и нижнего краев разреза захватывают на два зажима, которыми рану апоневроза растягивают вверх и вниз. Верхний зажим дополнительно захватывают петлей из бинта.
Ch. Field (1988) указывает, что подкожно-жировая клетчатка и апоневроз после острого поперечного рассечения на уровне белой линии живота могут быть тупо разведены в стороны указательными пальцами хирурга. Этот метод имеет преимущества по скорости выполнения и меньшей кровоточивости тканей. Однако автор обращает внимание на неровность латеральных краев разреза апоневроза и неэффективность способа при повторах чревосечениях.
После рассечения апоневроза медиальные края прямых мышц живота осторожно освобождают острым, используя ножницы и тупым путем. В результате брюшину раскрывают, ширина которой составляет 5-6 см.
При надлобковом разрезе по Pfannenstiel вскрытие брюшины осуществляют в продольном направлении. При высоком расположении мочевого пузыря вследствие спаечного процесса после предшествующей лапаротомии возможно продолжение продольного разреза в поперечном направлении, в обход верхушки мочевого пузыря с одной из сторон.
Вскрытие париетальной брюшины в продольном направлении
А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
