Хирургическая анатомия передней брюшной стенки и топографическая анатомия матки во время беременности. Морфологические изменения миометрия

09 Апреля в 16:43 6483 0


Передняя брюшная стенка ограничена сверху реберными дугами и мечевидным отростком, снизу верхним краем симфиза, паховыми складками и гребнями подвздошных костей, снаружи средней подмышечной линией. У женщин на передней брюшной стенке отчетливо выражена надлобковая складка, имеющая дугообразную форму и отделяющая лонный бугорок от несколько нависающего живота. Кожа живота тонкая, подвижная, растяжимая.

Линии натяжения кожи (линии Лангера) в области передней стенки живота идут сверху и снаружи, книзу и к середине. Эти линии определяются направлением соединительнотканных пучков и эластических волокон и примерно соответствуют ходу сосудов и нервов брюшной стенки. Линии Лангера необходимо учитывать при проведении операционных разрезов, которые желательно производить параллельно им; именно в этом случае формируется хорошо скрытый линейный («косметический») послеоперационный рубец, например кожный рубец после чревосечения по Пфанненштилю и Joel-Cohen.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, содержит различное количество жира. В области пупка жировая ткань отсутствует, в области белой линии ее мало.

Поверхностная (подкожная) фасция живота ниже пупка состоит из хорошо выраженных пластинок: поверхностной и глубокой (томсонова пластинка). Проходящие здесь сосуды (поверхностные подчревные артерии и вены) имеют небольшой калибр. Собственная фасция живота образована тонкой фиброзной пластинкой, которую рассматривают как peremysium externum наружной косой мышцы [Золотарева Т.В., 1972].

Мышцы передней брюшной стенки различаются по направлению мышечных волокон и выполняемым функциям.

Задняя поверхность передней стенки живота и таза
Задняя поверхность передней стенки живота и таза:
1 — прямая мышца живота; 2 — поперечная мышца живота; 3 — нижние надчревные артерия и вена; 4 — глубокое паховое кольцо; 5 — подвздошно-поясничная мышца; 6 — подвздошная фасция; 7 — наружная подвздошная артерия; 8 — наружная подвздошная вена; 9 — круглая связка матки; 10 — мочевой пузырь; 11 — маточная труба; 12 — яичник; 13 — мышца, поднимающая задний проход; 14 — наружная запирательная мышца; 15 — внутренняя запирательная мышца; 16 — прямая кишка; 17 — надпузырная ямка; 18 — медиальная паховая ямка; 19 — латеральная паховая ямка; 20 — срединная пупочная складка брюшины; 21 — медиальная (средняя) пупочная складка брюшины; 22 — латеральная (боковая) пупочная складка брюшины

Сбоку находятся наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. В переднем отделе, вдоль белой линии живота, расположены две прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя небольшими пирамидальными мышцами. Волокна наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и снаружи кнутри. Большая часть верхних волокон в середине мышцы переходит в апоневроз, принимающий участие в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Линия перехода мышечных волокон в сухожильные в средних отделах живота проходит параллельно краю прямой мышцы и отстоит от него на 1,5— 2 см.

У женщин апоневротический участок наружной косой мышцы живота шире, чем у мужчин. У отдельных женщин граница перехода мышцы в апоневроз идет не отвесно вниз, а образует пологую дугу, обращенную выпуклостью внутрь [Бобыкин С.С, 1957]. Именно в этих случаях хирург, выполняющий чревосечение, должен рассекать не только апоневротическую часть наружной косой мышцы живота, но и часть самой мышцы.

Внутренняя косая мышца живота лежит глубже наружной и является наиболее мощной из всех широких мышц живота. Мышечные волокна ее идут снизу сбоку кверху и медиально. Ближе к середине белой линии живота мышечные пучки переходят в апоневроз, который в нижней трети передней брюшной стенки участвует в формировании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Поперечная мышца живота — наиболее глубокий мышечный слой передней брюшной стенки. Мышечные волокла имеют поперечное направление, кпереди переходят в апоневроз по линии, имеющей S-образную форму (полулунная линия, или линия Спигелия).

Ниже пупка апоневроз переходит на переднюю поверхность прямой мышцы живота, участвуя в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы. В нижнем отделе передняя стенка влагалища прямых мышц живота сформирована апоневрозами наружной и внутренней косых мышц и поперечной мышцы. Задней стенкой влагалища прямых мышц является тонкая поперечная фасция живота, представляющая собой тонкую плотную соединительнотканную пластинку. Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины и представлена рыхлой жировой тканью, количество которой с возрастом изменяется, достигая максимума у женщин 40—60 лет и уменьшаясь в старости.

Париетальная брюшина выстилает изнутри переднюю брюшную стенку и внизу не доходит на 1 — 1,5 см до паховой связки; между последней и брюшиной образуется клетчаточное пространство, в котором расположены наружные подвздошные сосуды, нервы и лимфатические узлы [Давыдов С.Н. и др., 1982].

Артерии передней брюшной стенки подразделяются на поверхностные и глубокие. Первые из них проходят в подкожной жировой клетчатке между двумя листками поверхностной фасции и отдают свои конечные ветви к коже, причем направление кожных сосудов соответствует ходу линий Лангера [Валькер Ф.И., 1959]. Эти артерии являются ветвями верхней и нижней надчревных, бедренной, межреберных и поясничной артерий. Наиболее крупные из них — поверхностная надчревная, поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость, и ветви наружной половой.

Поверхностная надчревная артерия отходит от бедренной под паховой складкой и в подкожной жировой клетчатке направляется к области пупка, где анастомозирует с поверхностными ветвями верхней надчревной артерии. На одном уровне с ней также латерально отходит поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость, а медиально — наружная половая артерия. Первая из них направляется вдоль паховой связки к ости подвздошной кости и в конце этой области анастомозирует с глубокой аналогичной артерией, Ветви наружной половой артерии идут к коже паховой и лобковой областей. Наибольшее клиническое значение имеют поверхностная надчревная и наружная половая артерии, ветви которых локализуются в латеральных отделах по линии разреза подкожной жировой клетчатки при чревосечении по Пфанненштилю. При пересечении их в ходе операции требуется адекватный хирургический гемостаз, в отсутствие которого может возникнуть значительное кровотечение, а в дальнейшем — образоваться гематомы [Козаченко В.П., 1979].



Ход этих артерий (поверхностной надчревной и наружной половой) таков, что выше к пупку они идут более латерально, поэтому при чревосечении по Пфанненштилю, особенно при большом кожном разрезе (более 10 см), эти сосуды часто травмируются. Данного осложнения позволяет избежать методика чревосечения пo Joеl-Cohem, при которой кожный разрез производят выше стандартного поперечного, на 2,5 см ниже линии, соединяющей верхние передние ости подвздошной кости [Stark М. et al., 1991].

Основными источниками кровоснабжения передней брюшной стенки являются глубокие артерии: верхняя надчревная, нижняя надчревная и глубокая артерия, окружающая подвздошную кость. Они расположены между слоями мышц и апоневрозов передней брюшной стенки. Наибольшее клиническое значение имеет нижняя надчревная артерия, которая отходит от наружной подвздошной, идет медиально и вверх, в сторону пупка, кнутри от прямой мышцы, приподнимая брюшину в виде парной латеральной пупочной складки [Островерхое Г.Е. и др., 1972]. При грубом раздвигании прямых мышц живота нижняя надчревная артерия может быть травмирована и возникает внутрибрюшное кровотечение, что требует проведения тщательного хирургического гемостаза.

В поздние сроки беременности вследствие увеличения матки передняя брюшная стенка значительно растягивается. Растяжение кожи выражается в сглаживании пупка и появлении полос беременности, что имеет лишь косметическое значение. Наибольшим изменениям подвергается мышечно-апоневротическая часть передней брюшной стенки: апоневроз между прямыми мышцами значительно растягивается и истончается. В результате этого прямые мышцы, непосредственно у лонного сочленения прилегающие друг к другу, в области пупка значительно расходятся. Это следует учитывать при выполнении чревосечения.

Топографоанатомическое положение матки при беременности

В поздние сроки беременности матка имеет форму овоида, расположенного в брюшной полости кпереди и несколько справа от петель тонкой кишки; верхний полюс овоида достигает нижней поверхности печени [Малиновский М.С., 1955; Персианинов Л.С, 1973; Козаченко В.П., 1979]. Дно матки расположено несколько вправо и прикрыто спереди сальником и поперечной ободочной кишкой.

Топографическая анатомия матки в поздние сроки беременности
Топографическая анатомия матки в поздние сроки беременности

Правое ребро матки обращено к правой боковой брюшной стенке и несколько кзади, а левое ребро — влево и кпереди. По вскрытии брюшной полости видно, что обычно матка наклонена вправо и несколько повернута вокруг своей оси слева направо. Вследствие этого правые придатки не видны, правая круглая связка прослеживается не на всем протяжении, левая круглая связка расположена кпереди, левые придатки полностью доступны осмотру [Малиновский М.С., 1955]. В связи с такой физиологической ротацией матки при кесаревом сечении следует тщательно выбирать место острого (скальпелем) вскрытия нижнего сегмента матки, которое должно располагаться строго посередине между круглыми связками матки. При несоблюдении этого правила разрез матки может перейти в разрыв, доходящий до левого сосудистого пучка, в связи с чем потребуется дополнительный хирургический гемостаз, а в исключительных случаях — и удаление матки.

В поздние сроки беременности нижний сегмент располагается в малом тазе, между его передней стенкой и передней брюшной стенкой изнутри несколько влево расположен мочевой пузырь. После опорожнения мочевой пузырь локализуется в малом тазе, а при наполнении выходит в брюшную полость, располагаясь кпереди и слева от нижнего сегмента матки. В ходе родового акта в связи с опусканием предлежащей части плода в малый таз мочевой пузырь выходит за пределы малого таза в брюшную полость, причем дно его может подниматься на 5—6 см выше лонного сочленения. Это следует учитывать, в ходе чревосечения: вскрытие париетальной брюшины необходимо производить выше, чем у небеременных женщин.

Верхние отделы матки покрыты брюшиной, плотно прилегающей к подлежащему миометрию. В нижних отделах под брюшиной расположен слой жировой клетчатки, что позволяет легко отслаивать брюшину от мышечного слоя матки. Верхний край легко отделяющейся брюшины считается верхним краем нижнего сегмента матки. Именно при вскрытии матки в нижнем сегменте создаются условия для полноценной перитонизации ушитого разреза. Высота нижнего сегмента составляет 6—8 см, а при клиническом несоответствии размеров головки плода и таза матери он может растягиваться до 10 см и более (высокое стояние контракционного кольца).

В поздние сроки беременности нижний сегмент расположен в малом тазе. В ходе родового акта при опускании предлежащей части в полость малого таза нижний сегмент полностью выходит за его пределы. Таким образом, нижний сегмент более выражен и доступен именно в процессе родов. Толщина его при беременности составляет 0,5—1 см, в родах — 0,5 см и меньше; крайне тонким (1—2 мм) нижний сегмент бывает при формировании клинически узкого таза и угрожающем разрыве матки.

Морфологические изменения миометрия в поздние сроки беременности

В миометрии принято выделять три слоя: субсерозный, состоящий из продольных мышечных пучков; средни й, или сосудистый, с циркулярно расположенными мышечными пучками; подслизистый, с продольными мышечными пучками (Лебедев Н.П., 1952). Кровеносные сосуды (артерии и вены) в тонком субсерозном слое немногочисленны, идут почти параллельно серозному покрову матки. Гораздо больше сосудов в среднем слоем [Железнов Б.И., 1975]. Направление артерий во внутренних отделах миометрия (2/з его толщины) радиальное [Lumdgren et al., 1957].

Топография вен в этих отделах в основном соответствует направлению мышечных пучков. Б.И. Железнов (1975) на основании функционально-морфологических признаков выделяет из наружного слоя миометрия еще два: поверхностный субсерозный (самый тонкий, компактный) и более глубокий надсосудистый. Такое подразделение основывается на выявлении минимального количества РНК, основного белка и сульфгидрильных групп в поверхностном субсерозном слое и на увеличении концентрации этих веществ в более глубоком надсосудистом.

Клиническая значимость радиального направления хода артерий в нижнем сегменте матки проявляется при выполнении поперечного разреза в данном отделе. Поскольку разрез производят параллельно направлению большинства артериальных стволов, они меньше травмируются, что приводит к уменьшению интраоперационной кровопотери по сравнению с таковой при классическом (корпоральном) разрезе тела матки.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология