Кесарево сечение в современном акушерстве. Часть I

13 Декабря в 12:32 4931 0


В настоящее время увеличение частоты операции кесарева сечения способствовало улучшению исходов беременности для матери и плода при тяжелых формах гестозов, аномалиях расположения плаценты и ее преждевременной отслойке, ряде экстрагенитальных заболеваний, осложненном течении родов, недоношенной беременности, неправильных положениях и тазовых предлежаниях плода, а также при фетоплацентарной недостаточности. 

Увеличение частоты операции кесарева сечения стало возможным благодаря внедрению новых хирургических технологий, использованию современного рассасывающегося шовного материала, успехам развития общей и акушерской анестезиологии, перинатологии, микробиологии, фармакологии, эндокринологии и ряда других смежных дисциплин. В настоящее время кесарево сечение является основной родоразрешающей операцией и ее частота, наряду с показателями материнской и перинатальной смертности, характеризует качество работы лечебно-профилактических учреждений. 

В связи с этим количество операций кесарева сечения как в нашей стране, так и за рубежом в последние десятилетия значительно возросло. Особенно интенсивный рост частоты абдоминального родоразрешения отмечен в 70-х гг. и некоторая стабилизация с конца 80-х. Так, в 90-х гг. в США и Канаде кесарево сечение выполнялось в 11,7—21% наблюдений; в Западной Европе — от 11,1 до 26,5%; Восточной Европе — от 8,6 до 12,3%; странах Центральной Америки и Азии от 8,4 до 40,6%; Африке, Австралии и Новой Зеландии — от 5,5 до 20,1%. 

В России также отмечено возрастание количества операций кесарева сечения в среднем до 10—11%; при этом по разным стационарам данный показатель варьирует от 4,2 до 40,3% наблюдений. Колебания частоты абдоминального родоразрешения отражают уровень доступности квалифицированной медицинской помощи, материально-технического обеспечения акушерских стационаров, а также в значительной мере определяются контингентом беременных и количеством осложнений в послеоперационном и неонатальном периоде. 

Возрастание количества операций кесарева сечения привело к возникновению новых проблем в современном акушерстве. Важнейшими из них является увеличение частоты послеродовых гнойно-септических осложнений, а также проблема ведения беременности и родоразрешения женщин с рубцом на матке. Осложнения, обусловленные оперативным вмешательством, отмечаются у 20—75% родильниц и не имеют четкой тенденции к снижению. Риск материнской смертности среди женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, превышает подобный риск в группе естественных родов в 2—4 раза. 

При определении показаний к операции кесарева сечения традиционно выделяют абсолютные и относительные показания. Однако по мере эволюции методики абдоминального родоразрешения и улучшения его исходов классическое представление об абсолютных показаниях как клинических ситуациях, обусловленных невозможностью рождения или извлечения плода через естественные родовые пути, существенно изменилось. 

Сегодня абсолютные показания включают группу причин, представляющих опасность для жизни матери и ребенка. В эту группу включены:
  • III—IV степень сужения таза; 
  • опухоли и рубцовые изменения, препятствующие рождению плода; 
  • полное предлежание плаценты или кровотечение при неполном ее предлежании; 
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (при отсутствии условий быстрого родоразрешения через естественные родовые пути); 
  • эклампсия во время беременности или первом периоде родов; отсутствие возможности быстрого родоразрешения беременной с тяжелым гестозом, не поддающимся терапии, появление почечно-печеночной недостаточности; 
  • угрожающий разрыв матки; 
  • неправильные положения плода и др. 
В большинстве наблюдений данные показания определяют необходимость экстренного или срочного родоразрешения. 

К относительным показаниям относят ситуации, когда не исключена возможность родоразрешения естественным путем, однако опасность осложнений для матери и/или ребенка превышает риск осложнений абдоминального родоразрешения. Наиболее часто встречаются следующие относительные показания: 
  • рубец на матке после предшествующих операций; 
  • тазовое предлежание плода; 
  • экстрагенитальные заболевания, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет повышенную опасность для здоровья женщины (миопия с дистрофическими изменениями глазного дна, эпилепсия, посттравматическая энцефалопатия и др.); 
  • преждевременный разрыв плодных оболочек; 
  • аномалии родовой деятельности; 
  • отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание беременности); 
  • возраст первородящей старше 30 лет; 
  • перенашивание беременности; 
  • крупный плод. 
Операция кесарева сечения по сумме относительных показаний обычно выполняется в плановом порядке, реже возникает необходимость в срочной операции (обычно при возникновении показаний в родах). 

В настоящее время структура показаний к операции кесарева сечения значительно изменилась. На первый план выходят относительные показания, которые в большей степени учитывают интересы плода. В последние годы в нашей стране показаниями для кесарева сечения наиболее часто являются: возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с различной акушерской патологией (17,7—30,1%), рубец на матке (15,2—42%), тазовое предлежание (10,6— 11, 4%), аномалии родовой деятельности (7,3—16%), фетоплацентарная недостаточность (6,8—15,1%), анатомически и клинически узкий таз (6,4—12,6%), преждевременная отслойка и предлежание плаценты (7,5—12,9%), тяжелые формы гестозов (2,4—5,6%). 

Таким образом, около 64% всех операций осуществляются по показаниям, которые в первую очередь учитывают интересы плода. По данным зарубежных исследователей, в структуре показаний к абдоминальному родоразрешению рубец на матке составляет 15—38,2%; гестоз — 16%; дистоция (отсутствие прогресса в родах) — 13,4—42%; дистресс плода — 10,9—19%; т. е. интересы плода учитывают почти в 80% всех случаев оперативного родоразрешения. 

Таким образом, к настоящему времени факторы, определяющие состояние плода, прочно заняли одно из первых мест в структуре показаний к оперативному родоразрешению. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению со стороны плода является одним из наиболее важных моментов, определивших рост частоты кесарева сечения в современном акушерстве. Вместе с тем следует учитывать, что эффективность абдоминального родоразрешения по показаниям внутриутробного страдания плода прямо пропорциональна объективности оценки его состояния и своевременности выполнения операции. 

Фетоплацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода остаются ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Частота плацентарной недостаточности составляет 17—26%, а внутриутробной задержки развития плода — 3—7%, достигая в группе риска 10—17%. В структуре перинатальных потерь плацентарная недостаточность занимает ведущее положение (47%) и не имеет тенденции к снижению. 

Для объективной оценки состояния плода и своевременного определения показаний к кесареву сечению используется алгоритм комплексной ультразвуковой диагностики, включающий: 

1. Расширенную ультразвуковую фетометрию; 

2. Ультразвуковую плацентографию и оценку количества околоплодных вод; 

3. Допплерометрическое исследование маточно-плацентарного, внутриплацентарного и плодового кровотока; 

4. Кардиотокографическое исследование с выполнением нестрессового теста, а при сомнительном его результате — контрактильного теста. 

На основании комплексного обследования определяется степень тяжести фетоплацентарной недостаточности — компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная. 

1. Компенсированная плацентарная недостаточность характеризуется задержкой развития плода I степени, гемодинамическими нарушениями в системе мать—плацента—плод I степени и отсутствием признаков гипоксии плода по данным кардиотокографического исследования. 

2. При субкомпенсированной плацентарной недостаточности выявляются задержка развития плода I—II степени, нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики II степени и начальные признаки гипоксии плода (по данным КТГ). 

3. При декомпенсированной плацентарной недостаточности отмечаются задержка развития плода III степени, нарушения гемодинамики III степени и выраженные кардиотокографические признаки гипоксии плода. 

Комплексное обследование беременных с фетоплацентарной недостаточностью позволяет вырабатывать оптимальную акушерскую тактику. При компенсированной форме плацентарной недостаточности возможно пролонгирование беременности и проведение консервативной терапии на фоне динамического наблюдения. Контрольное ультразвуковое обследование должно проводиться с интервалом в 10—14 дней. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при отсутствии других акушерских показаний к операции кесарева сечения. 

При субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности контрольное ультразвуковое исследование необходимо проводить с интервалом в 5—7 дней. При отсутствии ухудшений вопрос о сроках и методе родоразрешения вырабатывается перинатальным консилиумом. Предпочтительным следует считать кесарево сечение с применением эпидуральной анестезии. 


При декомпенсированной плацентарной недостаточности показано срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения, выбор метода обезболивания — эпидуральная анестезия. 

Учитывая высокую частоту нарушения процессов адаптации новорожденных с задержкой внутриутробного развития, особое внимание следует уделять ведению раннего неонатального периода. Необходимо проводить мероприятия, направленные на коррекцию дыхательной и сердечной недостаточности, метаболических расстройств, а также вводить антибактериальные и антигеморрагические препараты. 

Одной из актуальных проблем современного акушерства продолжает оставаться перенашивание беременности, частота которой в настоящее время достигает 8—16%. Из-за низкой устойчивости переношенного плода к гипоксии перенашивание беременности занимает одно из первых мест в структуре причин перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости. 

Комплексное обследование беременных с допплерометрической оценкой маточно-плацентарно-плодового кровотока позволяет выработать оптимальную тактику родоразрешения при данном осложнении беременности. При выявлении централизации плодового кровотока (снижение систоло-диастолического отношения в средней мозговой артерии ниже 2,8 и увеличение данного показателя выше 8 в аорте плода) методом родоразрешения беременных с истинным перенашиванием должна быть операция кесарева сечения, выполняемая до наступления родовой деятельности. Это позволяет избежать таких серьезных осложнений неонатального периода, как аспирационный синдром и дистресс-синдром. 

Как известно, частота перинатальной смертности при родах в тазовом предлежании в 8—10 раз выше, чем в головном, и при относительно невысокой частоте тазового предлежания на долю последнего приходится до 24% всей перинатальной смертности. Неонатальная заболеваемость после самопроизвольных родов в тазовом предлежании достигает 38%. При этом в 27,7% заболеваемость обусловлена родовой травмой и острой асфиксией плода. 

Высокая перинатальная заболеваемость и смертность при данной патологии определяет расширение показаний к абдоминальному родоразрешению, и в настоящее время по данным литературы частота кесарева сечения при тазовом предлежании колеблется в пределах 42—81%. Расширение числа абдоминальных родов при тазовом предлежании позволяет практически полностью исключить перинатальные потери в данной группе и более чем в три раза снизить перинатальную заболеваемость, которая после абдоминальных родов в основном обусловлена недонашиванием, незрелостью или осложнениями беременности. 

Учитывая вышеизложенное, в настоящее время выделяются клинические ситуации, в которых выбор абдоминального метода родоразрешения в первую очередь определяется наличием внутриутробного страдания плода. Показаниями к экстренному родоразрешению при наличии фетоплацентарной недостаточности, а также синдрома задержки развития плода при беременности в сроке более 32 недель являются: 
  • обнаружение признаков выраженной гипоксии плода по данным КТГ (антенатальные спонтанные децелерации, появление поздних децелераций при окситоциновом тесте); 
  • критическое состояние плодово-плацентарного кровотока по данным допплерометрии (отсутствие диастолического или ретроградный кровоток в артерии пуповины); 
  • появление и прогрессирование клинических (нарушение ритма или частоты сердечных сокращений с развитием брадикардии, глухость тонов) и/или кардиотокографических признаков (поздние децелерации) гипоксии плода в родах (при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);
  • выпадение петли пуповины при головном предлежании; 
  • поперечное положение второго плода из двойни. 
Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения показано при:
  • преждевременном разрыве плодных оболочек или преждевременном развитии родовой деятельности и наличии внутриутробной задержки развития плода II — III степени; 
  • умеренно выраженной гипоксии плода по данным КТГ (ареактивный нестрессовый тест) в сочетании с внутриутробной задержкой развития II — III степени; 
  • II степени гемодинамических нарушений в системе мать—плацента—плод с двусторонним нарушением кровотока в маточных артериях и наличием дикротической выемки на спектрограмме. 
Родоразрешению путем кесарева сечения в плановом порядке подлежат беременные в следующих клинических ситуациях: 
  • задержка развития плода или появление допплерометрических признаков централизации его кровообращения при перенашивании беременности (СДО в аорте плода более 8,0 и СДО в средней мозговой артерии плода менее 2,8);
  • тазовое преднежание или поперечное положение плода; 
  • сочетание I — II степени гемодинамических нарушений в системе мать—плацента—плод, начальных признаков гипоксии плода с другой акушерской патологией (крупный плод, возраст первородящей старше 30 лет, отягощенный акушерский анамнез и пр.); 
  • прогрессирование начальных признаков фетоплацентарной недостаточности (ухудшение показателей КТГ, нарастание СДО или появление признаков централизации кровообращения при допплерометрическом исследовании), несмотря на проводимое лечение. 
Таким образом, в перинатальных центрах и крупных акушерских стационарах при многопрофильных больницах, где проводятся роды высокого риска и которые имеют необходимые возможности для диагностики и терапии перинатальной и материнской патологии, высококвалифицированная анестезиологическая и неонатологическая службы, частота кесарева сечения может и должна быть выше среднестатистической (20% против 10—15%). 

Вместе с тем, увеличение количества операций кесарева сечения ведет к увеличению числа женщин, имеющих рубец на матке, а также сопровождается возрастанием риска осложнений в послеоперационном периоде. В связи с этим важное значение имеет учет условий и противопоказаний к кесареву сечению. 

Условиями для выполнения операции кесарева сечения являются: жизнеспособный плод, соответствующая квалификация хирурга, согласие женщины на операцию. 

Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются: внутриутробная гибель плода или состояние, несовместимое с внеутробным существованием (глубокая недоношенность, крайне выраженная степень гипоксии или гипотрофии плода, пороки развития плода, несовместимые с жизнью), острые инфекционно-воспалительные заболевания любой локализации. Вместе с тем, в ситуациях, когда отказ от операции влечет за собой смерть женщины, кесарево сечение выполняется несмотря на состояние плода, а для профилактики инфекционных осложнений проводятся соответствующие мероприятия. 

В последние годы с целью обезболивания кесарева сечения наиболее часто используют эндотрахеальный наркоз и регионарную (эпидуральную) анестезию. Выбор метода обезболивания основывается на оценке общего состояния роженицы и плода, а также определяется срочностью операции. 

Основными компонентами эндотрахеального наркоза являются: вводный наркоз, миорелаксация, искусственная вентиляция легких и основной наркоз. Для вводного наркоза наиболее часто применяют: кетамин, сомбревин, оксибутират натрия. 

После интубации трахеи до извлечения новорожденного для миорелаксации применяют деполяризирующие препараты: дитилин, листенон, миорелаксин. Для достижения основного наркоза после извлечения плода продолжается ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с использованием закиси азота и препаратов нейролептанальгезии (фентанил, дроперидол), комбинированной атаралгезии (седуксен и фентанил), дробным введением калипсола или морадола. Миорелаксация поддерживается релаксантами короткого действия или деполяризующими препаратами (павулон). 

В последние годы в широкой акушерской практике для обезболивания родов, в том числе и оперативных, включая кесарево сечение, широко применяется один из видов регионарной анестезии — эпидуральная. Преимуществами эпидуральной анестезии при абдоминальном родоразрешении по сравнению с эндотрахеальным наркозом являются: сохранение спонтанного дыхания у рожениц, отсутствие депрессии сердечно-сосудистой системы, высокая степень, обезболивания при сохранении психической и моторной активности женщин, исключение аспирации желудочным содержимым у них. 

Данный вид анестезии позволяет достигать достаточной релаксации передней брюшной стенки, что позволяет свободно производить необходимые манипуляции в операционной ране, в то же время не страдает тономоторная функция матки. В послеоперационном периоде эпидуральная анестезия позволяет осуществлять полноценное обезболивание; при этом женщины более активные, у них раньше восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта. 

Показаниями со стороны матери к проведению эпидуральной анестезии являются тяжелые заболевания легких, скелетной мускулатуры, печени, почек. 

Проведенные в нашей клинике исследования показали, что проводимая в поясничном отделе эпидуральная анестезия приводит к уменьшению систоло-диастолического отношения в артерии пуповины у беременных с плацентарной недостаточностью, обусловленное снижением периферической сосудистой резистентности в плодовой части плаценты, что в свою очередь приводит к увеличению плодово-плацентарного кровотока и улучшению перинатальных исходов. Исходя из этого, эпидуральная анестезия должна рассматриваться как метод выбора анестезии при кесаревом сечении у женщин с внутриутробным страданием плода.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология