Исключение этапа зашивания брюшины в кесаревом сечении

16 Апреля в 18:34 2912 0


Общепринятая техника перитонизации раны матки и восстановления целости брюшной стенки после кесарева сечения до последнего времени не претерпевала принципиальных изменений. Описание методики восстановления передней брюшной стенки стало настолько рутинным, что в некоторых современных руководствах оно не приводится. Однако развитие медицины, совершенствование хирургической техники и шовного материала вносит свои коррективы и на этих этапах кесарева сечения.

Основа для применения перитонизации матки была заложена Sanger более 100 лет назад при классическом кесаревом сечении. Закрытие раны матки висцеральной брюшиной при кесаревом сечении вертикальным разрезом в нижнем маточном сегменте введено в 1912 году Kronig, а с 1926 года Kerr перенес это положение на операцию с поперечным разрезом. С тех пор перитонизация разреза матки при кесаревом сечении стала традиционным этапом этой операции.

Зашивание брюшины при хирургическом вмешательстве преследует следующие цели (Duffy D.M. et al.,1994):
- восстановление анатомических взаимоотношений и сопоставление тканей для их заживления;
- восстановление перитонеального барьера для снижения риска распространения инфекции;
- уменьшение вероятности формирования грыжи или расхождения раны в послеоперационном периоде;
- предупреждение развития спаечного процесса.

В то же время в современной литературе нет исследований, научно обосновывающих необходимость перитонизации матки при кесаревом сечении. Напротив, с 60-70-х годов XX столетия появились экспериментальные и клинические работы, свидетельствующие о том, что зашивание брюшины при операции ухудшает течение репаративных процессов раны.

Н. Ellis (1962); Н. Ellis et al. (1965) в эксперименте изучили течение воспалительной реакции брюшины при ее оперативном повреждении и описали раннюю и позднюю фазы клеточной реакции. На начальном этапе они отметили появление воспалительного фибринового экссудата, включающего полиморфно-ядерные лейкоциты, гистиоциты и моноциты. На втором этапе в течение 48-72 часов от момента хирургической травмы брюшины эти клетки заменяются на фибробласты, под слоем которых образуется коллаген, т.е. происходит заживление брюшины.

По мнению авторов, образование новой брюшины является следствием трансформации субперитонеальных фибробластов из неповрежденного мезотелиального покрова. В.Ф. Иванова (1987) считает, что кроме зрелых мезотелиоцитов (дифференцированных), также существует субпопуляция малодифференцированных, которые принимают основное участие в регенерации поверхностной клеточной выстилки брюшины. А.И. Струков и соавт. (1987) указывают, что при заживлении брюшины мезотелиоциты ее неповрежденной части наползают на бесклеточные участки.

В 80-х годах XX столетия проведена серия исследований, показавших, что количество образующихся в месте хирургического вмешательства спаек прямо коррелирует с количеством И качеством шовного материала (Holtz G., 1982; Luciano А.А. и соавт.,1983; Neff M.R. и соавт., 1985). Наложение шва на брюшину вызывает дополнительное повреждение ее покрова, нарушение васкуляризации с ишемией, что способствует развитию спаечного процесса в месте перитонизации (Ratcliff N.В. и соавт.,1983; Diamond М.Р. и соавт.,1987; Strieker В. и соавт.,1994).

Развивая свои экспериментальные исследования, Н. Ellis и соавт. (1965) показали, что при незашитой брюшине наблюдается меньшая частота образования спаек. Т.Е. Elkins и соавт. (1987) провели экспериментальное исследование, посвященное изучению особенностей заживления брюшинного покрова у крольчих в зависимости от типа его повреждения. Для повышения объективности результатов исследования у каждого животного после продольной лапаротомии брюшинный покров делили на 4 квадранта. В каждом из квадрантов на участке 2x2 см наносили специфический вид травмы брюшины. В левом верхнем квадранте острым путем иссекали брюшину.

В левом нижнем - брюшинный покров снимали электрокаутером. В правом нижнем квадранте делали линейный разрез 3 см, который затем зашивали непрерывным швом полигликолидовой нитью. В правом верхнем - брюшину тупым путем сдирали (осадняли) стерильной марлевой салфеткой. Восстановление целости брюшной стенки у всех животных не отличалось, профилактику инфекционных осложнений проводили гентамицином. Тканевые блоки для гистологического исследования получали через 4, 9, 12, 24, 48 часов, а затем на 5, 7, 14 и 21 день.

В течение первых 12 часов после операции все четыре изучаемые участки брюшины содержали полиморфноклеточные лейкоциты, отложения фибрина, некротические мезотелиальные и мышечные элементы. Поверхностный фибрин исчезал через 24 часа после травмы, а остальные проявления травмы и воспалительной реакции медленно регрессировали, исключая область электрокаутеризации, где они сохранялись на протяжении всех трех недель наблюдения.

Минимальные признаки некроза тканей к 24 часам после хирургической травмы и появление фибробластов с восстановлением целости мезотелиального покрова к 48 часам отмечены в зоне разреза брюшины без ее зашивания. К 5-му дню макроскопически в этой области дефект брюшины не определялся. К 7-му дню при гистологическом исследовании не обнаруживались признаки тканевого некроза. На 21-й день выявили в большом количестве фибробласты и имелся сформированный субэпителиальный слой коллагена.

В правом нижнем квадранте, где на разрез брюшины был наложен шов, ранние проявления воспаления были сходными с таковым в других участках. Признаки восстановления мезотелиальной целости, так же как и в зоне с разрезанной, но незашитой брюшиной, отчетливо проявились через 48 часов. Образование коллагена отчетливо наблюдалось к 5-му дню. Основные различия между этой зоной и разрезом брюшины без ее зашивания были в появлении интенсивной реакции на инородное тело вокруг швов. До 5-го дня после операции она проявлялась в форме гранулемы, а через 3 недели - в виде жирового некроза. Макроскопически дефект брюшины заживал позднее - на 2-3-й неделе.

При гистологическом исследовании область ссадины мезотелиального покрова, кроме обычных ранних признаков воспаления, характеризовалась субэпителиальными кровоизлияниями усиленным некрозом. Коллаген появлялся в этой зоне к 5-му дню после операции. Макроскопически восстановление брюшинного покрова происходило через 3 недели.

Наиболее выраженный некроз наблюдался при воздействии электрокаутера. Полиморфноядерные лейкоциты, тканевой некроз, грануляционная ткань без фибробластов при недостаточном отложении коллагена и отсутствии макроскопического видимого заживления отмечались вплоть до 21-го дня.

С позиций нашего обсуждения наибольший интерес имеет выявленный факт, что незашитый париетальный дефект реэпителизируется к 48 часам и полностью заживает без рубца к 5-м суткам. При сближении краев брюшины дексоном во время зашивания раневого дефекта отмечаются усиленные проявления ишемии, некроза и реакции отторжения, которые сохраняются до третьей недели.

По данным S. Al-Took и соавт. (1999), нормальная брюшина обладает фибринолитической активностью, которая обеспечивает лизис фибринозного экссудата, склеивающего края рассеченной серозной оболочки. Хирургическая попытка закрыть область перитонеальной раны мешает аутолизу ранних фибринозных наложений и способствует усиленному спайкообразованию (Струков А.И. и соавт., 1987; Buckman R.F. и соавт.,1976; Rafteri AT. et al.,1981).

Н.Д. Арипова и соавт. (2000) в экспериментальной работе показали, что перитонизация культи шейки матки после ее ампутации сопровождается образованием спаек на фоне вялотекущей воспалительной реакции в субмезотелиальном слое, а также дистрофическими изменениями в мезотелиоцитах. Без перитонизации культя шейки матки к 10-му дню после операции полностью покрывается мезотелием, фибринозные наложения, нарушения микроциркуляции и воспалительная реакция отсутствуют.

Логичным продолжением экспериментальных работ стали клинические исследования результатов хирургических вмешательств в брюшной полости с оставлением брюшины незашитой. Н. Ellis и соавт. (1977) изучили исходы хирургического вмешательства у 326 мужчин и женщин, которым проводили оперативное лечение По поводу различных хирургических заболеваний. Полученные данные показали отсутствие различий в частоте послеоперационных осложнений, в том числе расхождений шва и грыж, при срединной лапаротомии с зашиванием и без зашивания париетальной брюшины.

По данным Т.В. Hugh и соавт. (1990) также не установлено связи частоты послеоперационных инфекционных осложнений   у больных, оперированных с использованием срединной лапаротомии, в зависимости от зашивания или оставления незашитой брюшины. J.T. Makela и соавт. (1995), изучая факторы, влияющие на расхождение раны после операций с нижнесрединным доступом в брюшную полость по поводу раз. личных хирургических заболеваний, пришли к заключению, что восстановление брюшины не влияет на прочность брюшной стенки и ведет к образованию большего количества спаек.

Продолжая изучать влияние перитонизации культи шейки матки на течение и исходы хирургического вмешательства при надвлагалищной гистерэктомии, Н.Д. Арипова и Д.Д. Курбанов (2000) показали, что исключение этого этапа способствует двухкратному снижению частоты послеоперационных нарушений перистальтики кишечника и инфекционно-токсических осложнений. В другом исследовании исходов гистерэктомии трансабдоминальным доступом не было обнаружено возрастания частоты инфекционных осложнений при оставлении брюшины незашитой, при этом продолжительность операции сократилась в среднем на 10 минут  (Gupta J. и соавт., 1997).



Т. Tulandi и соавт. (1988) при гинекологических операциях с лапаротомией по Пфанненштилю в 168 наблюдениях восстанавливали брюшную стенку с зашиванием брюшины, а в 165 - оставляли незашитой. Авторы не обнаружили различий в частоте послеоперационных осложнений среди женщин этих групп. На втором этапе исследования у 63 и 57 женщин, соответственно, была проведена second-look лапароскопия, которая показала, что частота выявления спаек в группе женщин с зашиванием брюшины составила 22,2%, тогда как при оставлении незашитой - 15,8%.

Е.С. Janschek и соавт. (2003) не обнаружили различий в продолжительности хирургического вмешательства и анестезиологического пособия, величины кровопотери и частоте послеоперационных осложнений при влагалищной гистерэктомии в зависимости от того, производилось или нет зашивание брюшины во время операции. В то же время ликвидация пареза и восстановление функции кишечника в послеоперационном периоде у женщин, которым не производили зашивания брюшины, происходили значительно быстрее (в среднем на 1 сутки против 2,4).

В настоящее время имеется ряд работ,   результаты которых свидетельствуют,  что оставление незашитой брюшины при которых онкогинекологических операциях не ведет к увеличению частоты осложнений,  но сочетается со снижением вероятного развития спаечного процесса. Так, показано, что с удалением тазовых и парааортальных лимфатических узлов по поводу рака яичников и матки отсутствие этапа зашивания брюшины не сопровождается увеличением частоты послеоперационных инфекционных осложнений (Franchi М. и соавт., 1997; Kadanali S. и соавт.,1996; Than G. и соавт.,1994). При second-look лапаротомиях, произведенных после курса химиотерапии S. Kadanali и соавт. (1996) обнаружили, что частота выявления спаечного процесса в области хирургического вмешательства с зашиванием брюшинного покрова была выше, чем при незашитой брюшине.

Таким образом, современные экспериментальные исследования на животных и клинические, проведенные у хирургических и гинекологических больных, показали, что незашитой брюшине не наблюдается осложнений, а напротив, имеется ряд существенных преимуществ. Это дает основание рассматривать возможность оставления брюшины незашитой при операции кесарева сечения.

В настоящее время в научной литературе имеется большое количество работ, в которых при операции кесарева сечения не производили зашивания висцеральной, париетальной брюшины или были пропущены оба этих этапа. При этом не было выявлено возрастания частоты осложнений (Lach J. и соавт.,2000; Nagele F. и соавт., 1996; Woyton J. и соавт.,2000). При проведении повторных операций у женщин, которым во время первой операции кесарева сечения не производили подшивание висцерального лоскута пузырно-маточной складки поверх шва на матке, отмечено меньшее количество спаек в брюшной полости и не наблюдалось смещения вверх мочевого пузыря (Woyton J. et al., 2000).

K.A. Galaal и соавт. (2000), K.E. Hojberg и соавт. (1998) не обнаружили различий в величине кровопотери, частоте гемотрансфузии, скорости восстановления функции кишечника и частоте инфекционных осложнений между женщинами, которым во время кесарева сечения зашивали париетальную брюшину, и теми, которым ее оставляли несшитой. Вместе с тем они отмечают снижение продолжительности операции, меньшую потребность в применении обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде.

К такому же заключению пришли М. Pietrantoni и соавт. (1990, 1991), которые сравнивали результаты кесарева сечения с нижнесрединной лапаротомией и по Пфанненштилю у пациенток с зашиванием и без зашивания париетальной брюшины. Следует подчеркнуть, что в это исследование также были включены женщины с хориоамнионитом. Однако развития эндометрита или нагноения и расхождения послеоперационной раны не отмечалось.

Принципиальный подход незашивания брюшины при кесаревом сечении получил дальнейшее развитие в работах М. Stark и соавт. (1 991, 1994), D.B. Hull и соавт. (1991), F. Luzny и соавт. (1994). Авторы приводят результаты операций кесарева сечения, при которых не сшивали как висцеральную, так и париетальную брюшину. При этом отмечены преимущества данного подхода: сокращение продолжительности операции, потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств, частоты развития пареза кишечника, инфекционных осложнений,   более ранняя выписка из стационара.

Для выявления особенностей заживления раны матки и передней брюшной стенки при оставлении брюшины незашитой во время операции кесарева сечения нами проведено клинико-инструментальное исследование, которое включало лапароскопию в конце первых суток послеоперационного периода (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998). Во время операции кесарева сечения не осуществляли перитонизацию раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки и не зашивали париетальную брюшину.

Лапароскопическое исследование осуществляли с использованием санационной канюли, установленной в процессе оперативного родоразрешения перед зашиванием брюшной стенки. При контрольном лапароскопическом исследовании оценивали состояние шва на матке; висцеральной брюшины, покрывающей матку и углубления малого таза; париетальной брюшины в области разреза передней брюшной стенки; характер и количество выпота в брюшной полости.

Результаты контрольной лапароскопии показали, что у всех обследованных имелись признаки быстрого восстановления брюшинного покрова: края раны матки были гладкими, углы разреза эпителизированы белесоватой непрозрачной брюшиной, в центре шов был покрыт тонкой прозрачной пленкой.

Брюшина, выстилающая углубления малого таза имела однородный бледно-розовый цвет;  участков  гиперемии и признаков формирования спаечного процесса не было. В области разреза передней брюшной стенки эпителиальный покров был представлен полупрозрачной   пленкой,   полностью  перекрывавшей   рану, сквозь которую просвечивали предбрюшинная клетчатка и мелкие сосуды.

У 3 женщин произведена биопсия брюшины в области эпителизации раны матки и передней брюшной стенки. Результаты гистологического исследования  показали  наличие мезотелия различной степени зрелости. Таким образом, полученные нами данные указывают на быстрое восстановление целости брюшины матки и передней брюшной стенки, которое осуществляет из неповрежденных участков мезотелиального покрова и не требует обязательного сшивания ее поверхностей.

В 1998 году Королевская коллегия акушеров-гинекологов Великобритании пришла к заключению, что незашивание брюшины может быть рекомендовано к применению при акушерско-гинекологических операциях (RCOG, BJ.K.,1998, Peritoneal closure. Guidelines, 15).

В связи с увеличением числа операций кесарева сечения, производимых с оставлением незашитыми висцеральной и париетальной брюшины, представляет интерес изучение отдаленных исходов. М. Stark (1993) приводит наблюдения повторных кесаревых сечений у женщин, которым не проводилось зашивание серозных оболочек во время первой операции. В этих наблюдениях брюшина ровным слоем покрывала нижний сегмент матки, признаков спаечного процесса не было обнаружено.

У женщин, которым во время первой операции зашивали брюшину, частота спаечного процесса, выявленного при повторном кесаревом сечении, составила 23,8%. По данным М. McNally и соавт. (1997) частота выявления спаек при повторном кесаревом сечении также была в два раза ниже при оставлении брюшины незашитой во время первой операции и составляла 14% против 28%. На снижение частоты формирования и выраженности спаечного процесса, а также отсутствие других осложнений на протяжении 2 -5-летнего периода наблюдения указывают результаты исследований других авторов.

A. Nather и соавт. (2001) и E.A. Joura и соавт. (2002) при повторных операциях кесарева сечения отметили, что вследствие менее выраженного спаечного процесса у женщин, которым во время первой операции не зашивали брюшину, достоверно сокращалось время от разреза кожи до рождения плода (6,7 мин против 9,1 мин) и общая продолжительность операции (38,9 мин против 44,2). Е. Roset и соавт. (2003) изучили отдаленные исходы (через 7 лет) у женщин при оставлении брюшины незашитой во время кесарева сечения и не обнаружили неблагоприятного влияния на фертильность, развития заболеваний мочевого тракта, синдрома хронических тазовых болей или спаек при последующих абдоминальных операциях.

По мере накопления данных об оставлении незашитой брюшины во время операции кесарева сечения появились исследования, основанные на объединении результатов работ различных авторов, которые получены из баз данных Medline, Pubmed Embase, Cochrane (Bamigboye A.A. и соавт.,2005; Cheong Y.-Ch. и соавт.,2001; Wilkinson C.S. и соавт.,2000). Эти работы на основе большого клинического материала (от 1194 до 1811 наблюдений) показали безопасность и экономическую целесообразность оставления брюшины незашитой.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология