Инфузионно-трансфузионное обеспечение кесарева сечения

09 Апреля в 17:34 1940 0


В ходе выполнения абдоминального родоразрешения возникают условия, приводящие к потере крови в результате операционной травмы матки при рассечении ее стенки, снижения вследствие этого тономоторной функции матки, попадания в общий кровоток элементов плодного яйца, богатых тромбопластическими веществами, изменяющими местный и общий гемостаз, а также под влиянием анестетиков [Серов В.Н. и др., 1989; Макацария А.Д., 1988; Hatch R., 1985].

Величина кровопотери варьирует в пределах от 500 до 1000 мл, в среднем составляя около 800 мл [Козаченко В.П.,1979; Серов В.Н., Пак А.П., 1979; Слепых А.С, 1986; Герасимович Г.И. и др., 1988; Серов В.Н. и др., 1989; Чернуха Е.А., 1991; Кулаков В.И., Прошина И.В., 1996; Hillemans H.G., 1988; Pietrantoni М. et al., 1991; Rodrigtiez A.I. et al., 1994]. По данным Е.М.Вихляевой (1977), кровопотeря свыше 800 мл отмечена у 50 % женщин, у которых было произведено абдоминальное родоразрешение, более 1500 мл — у 33 %. Такой разброс показателей величины кровопотери объясняется сложностью ее учета.

Величину кровопотери можно оценивать с помощью прямых и непрямых методов. К первым относятся приемы определения количества крови, излившейся интраоперационно (колориметрический, гравитационный и гравиметрический методы), ко вторым — методы, позволяющие оценивать величину кровопотери по гемодинамическим сдвигам (цвет кожи, АД и ЧСС). Так, М.Г. Вeйль и Г.Н. Шубин (1971) установили четкую зависимость между дефицитом ОЦК и клиническими проявлениями нарушения гемодинамики.

Величина кровопотери может быть оценена также путем определения объема циркулирующей плазмы с использованием радиоактивных изотопов 131I и 132I и объема циркулирующих эритроцитов с помощью изотопов 51Сr и 52Сr [Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г., 1973; Климанский В.А., Рудаев Я.Н., 1984]. В клинической практике наиболее часто используют гравиметрический метод как наиболее доступный.

Сложности при учете кровопотери в ходе выполнения кесарева сечения могут быть обусловлены примесью околоплодных вод к учитываемой крови, кровоизлияниями в ткани и полости, процессами тромбообразования в сосудах плацентарной площади и раневых участков, секвестрацией эритроцитов, образованием гематом и экстравазатов вокруг мест инъекций.

В клинической практике можно использовать метод, предложенный М.А.Либовым (1960), состоящий во взвешивании пропитанных кровью салфеток после операции. При кровопотере до 1000 мл искомую величину рассчитывают по формуле:

Объем кровопотери = Вх50%х15%,

где В — масса салфеток, 15 % — величина ошибки на околоплодные воды. При кровопотере более 1000 мл коррекция на околоплодные воды составляет 30 %.

Величину кровопотери определяют также по плотности крови и гематокриту.

Для оценки величины кровопотери используют также шоковый индекс Альговера, который рассчитывают как отношение ЧСС к систолическому артериальному давлению, в норме он составляет менее 1.

М.А. Репина (1986) рекомендует измеренную кровопотерю учитывать лишь как 1/2 истинной кровопотери.

С целью уменьшения интраоперационной кровопотери в настоящее время предложено несколько модификаций разреза матки, производимого при абдоминальном родоразрешении. А.Е. Сумовская (1980) предложила с этой целью после извлечения плода накладывать на края разреза стенки матки 10 окончатых зажимов: по 3 зажима на углы раны и по 2 — на середину ее верхнего и нижнего краев. Матку ушивали отдельными мышечно-мышечными швами, постепенно снимая зажимы. Продолжительность операции 25—30 мин. По данным автора, кровопотеря значительно уменьшалась, составляя 220±0,35 мл, редко — 400+0,22 мл. В послеоперационном периоде только у 3 из 130 женщин выявлен эндометрит.

Однако небольшое число обследованных и чрезвычайно небольшая кровопотеря (всего 220 мл), столь разительно отличающаяся от установленной большинством авторов — 700—800 мл [Стрижаков А.Н. и др., 1988; Серов В.Н. и др., 1989; Hershey D.W., Qwilligan E.J., 1978; Field Ch.S., 1988], позволяют усомниться в тщательности измерения интраоперационной кровопотери, проведенного автором, и высокой эффективности предложенного усовершенствования.

Также с целью уменьшения кровопотери в ходе операции кесарева сечения В.Н. Серов и А.П. Пак (1979) предложили использовать электростимуляцию матки путем ректального введения электрода, посылающего электрические импульсы прямоугольной формы величиной от 20 до 160 мА и длительностью 2—7 мс с частотой 150 в 1 мин. Применение этой методики позволило авторам добиться значительного уменьшения интраоперационной кровопотери — с 823±80 мл (без электростимуляции матки) до 486+60 мл (при использовании данного метода).

По данным В.И. Краснопольского и соавт. (1997), максимального уменьшения кровопотери при кесаревом сечении удается достичь при использовании сшивающего аппарата, разработанного фирмой «Auto Suture» (США). Аппарат вводят в матку после общепринятого острого вскрытия ее стенки (на протяжении 2 см), закрывают его, рукоятки сжимают, затем аппарат раскрывают и удаляют. Таким образом достигают одновременного рассечения стенки матки и клеммирования краев раны рассасывающимися синтетическими скобками.

После опорожнения матки нижний сегмент восстанавливают отдельными швами с использованием рассасывающегося материала. Авторы отмечают высокую эффективность данного метода в сложных клинических ситуациях: при выраженном варикозном расширении вен нижнего сегмента матки и паравезикального сплетения, низком прикреплении плаценты. Важными моментами, сдерживающими применение данного аппарата, являются его высокая стоимость и однократное использование.

Адекватное восполнение кровопотери в ходе кесарева сечения необходимо проводить с учетом особенностей гемодинамики и системы гемостаза при беременности и во время родового акта. Установлено, что система кровообращения в ходе гестационного процесса контролируется не только гуморальными и нейроэндокринными факторами, но также рефлекторными импульсами из зоны маточно-плацентарного кровообращения.

К концу беременности ОЦК увеличивается на 25—40 %, а максимального значения он достигает во время родов вследствие ускорения кровотока, периодического выброса крови из системы маточно-плацентарного круга кровообращения, а также мобилизации крови из печени и селезенки [Кулаков В.И. и др., 1997]. Эти изменения рассматривают как норму беременности, при физиологическом течении гестационного процесса и родового акта они не выходят за пределы допустимых значений [Серов В.Н. и др., 1989]. Гестозы и тяжелые экстрагенитальные заболевания приводят к срыву адаптационно-приспособительных механизмов.

В настоящее время продолжается дискуссия по вопросу об объеме вводимой жидкости, соотношении инфузионных сред и крови, необходимых для коррекции кровопотери в ходе кесарева сечения. Раньше считали, что восполнение кровью нужно проводить на 100 % от учтенной кровопотери. Однако в ряде работ было показано, что такой подход не приносит ожидаемых результатов: у больных со 100 % восполнением потерянной крови анемия даже более выраженная и сохраняется дольше [Вагнер Е.А. и др., 1986; Репина М.А., 1986].

Результаты этих исследований свидетельствуют о серьезных недостатках консервированной крови и об осложнениях, возникающих при ее введении. Такая кровь эффективна только в течение очень короткого срока хранения; она содержит большое количество антигенов и антител, вызывающих выраженную гиперергическую реакцию организма, вплоть до шока. В настоящее время установлено, что беременные относятся к группе самого высокого риска развития трансфузиологических осложнений, так как у 50 % из них происходит проникновение эритроцитов плода в кровь матери и сенсибилизация ее к их антигенам. Микросгустки донорской крови не всегда задерживаются стандартными системами переливания крови и могут вызвать микроэмболию легких и других органов.

Введение цельной донорской крови способствует повышению вязкости собственной крови беременной, выходу перелитых эритроцитов из активной циркуляции (секвестрация), увеличению объемов медленно циркулирующих и нециркулирующих эритроцитов, их агрегации, высвобождению из крови кровяного тромбопластина, что приводит к формированию микросгустков и сладжей, т.е. развитию синдрома гомологичной крови [Репина М.А., 1986].



Не менее опасен синдром массивных трансфузий, развивающийся при введении в течение короткого периода времени (24 ч) объема крови, превышающего ОЦК на 40—50 % или равного 150 % учтенной кровопотери. При этом происходит нарушение функций паренхиматозных органов и гемостаза, а также наблюдаются выраженные иммунологические изменения [Петровский Б.В., Гусейнов Ч.С., 1971].

В связи с этим в настоящее время рекомендуют проводить трансфузию не цельной крови, а ее компонентов (эритроцитной массы и взвеси, взвеси отмытых эритроцитов, плазмы крови, жидкой нативной плазмы). Показаниями к гемотрансфузии являются выраженная анемия (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрит менее 0,25 л/л), гипопротеинемия (содержание общего белка менее 50 г/л), ДВС-синдром. Переливание крови также необходимо при тяжелых формах гестозов (из-за выраженной гиповолемии), даже в случаях обычной кровопотери.

Гемотрансфузию рекомендуют проводить в объеме 50 % потерянной крови (при кровопотере до I % массы тела) или 50—70 % (при кровопотере свыше 1 % массы тела) [Баев О.Р., 1987; Чернуха Е.А., 1991; Стрижаков А.Н. и др., 1996]. В том случае, если кровопотеря составляет менее 1 % массы тела, в ходе кесарева сечения осложнения не отмечены,  показатели гемодинамики стабильные, то возможно проведение отсроченной гемотрансфузии (в течение 1-х суток послеоперационного периода). При кровопотере, превышающей 1 % массы тела, и таких исходных неблагоприятных клинических ситуациях, как гестоз, анемия, предлежание и преждевременная отслойка плаценты, обязательным является переливание больших объемов одногруппной свежезамороженной плазмы.

Выбор инфузионно-трансфузионной программы при кесаревом сечении необходимо проводить с учетом ряда важных факторов гемодинамики и гемостаза, характерных для гестационного процесса [Кулаков В.И., Прощина И.В., 1996]:
• увеличение ОЦК к концу беременности на 25—40 % по сравнению с исходным;
• выключение маточно-плацентарного кровотока сразу после извлечения плода и последа, в результате чего в общий кровоток дополнительно поступает 500—600 мл депонированной крови (аутогемотрансфузия).

В ходе выполнения кесарева сечения наблюдается умеренное повышение активности системы гемостаза.

Результаты исследований, проведенных в последние годы [Jobes D.R., 1982; Pietrantoni M.I. et al., 1991; Rodrigues A.I. et al., 1994], а также собственный клинический опыт свидетельствуют о неуклонном уменьшении количества гемотрансфузий, проводимых как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде, без ущерба для здоровья женщин. В этих клинических ситуациях с успехом используют интраоперационную гемодилюцию, которая является главным средством физиологической защиты организма при оперативных вмешательствах [Серов В.Н. и др., 1989; Кулаков В.И., Прошина  И.В.,   1996].

Основной механизм данного метода — переход межклеточной жидкости в сосудистое русло в результате переливания растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением (более высоким, чем давление в плазме крови). Это приводит к увеличению ОЦК, большему, чем объем вводимой для гемодилюции жидкости.

В результате гемодилюции улучшаются микроциркуляция и реологические свойства крови, нормализуется почечный кровоток, сохраняется нормальный или повышенный объем циркулирующей плазмы, при этом обеспечивается надежная профилактика тромбозов. Для проведения гемодилюции используют гиперосмолярные растворы солей, глюкозы, маннита, гиперонкотические коллоидные растворы или их комбинации. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов обычно составляет 2:1. Для гемодилюции используют такие среды, как реополиглюкин, 10 % раствор глюкозы, раствор Рингера.

Выбор объема инфузионно-трансфузионной терапии, скорости введения препаратов и соотношения компонентов проводят с учетом исходного состояния роженицы, наличия осложнений беременности и родов, показаний к операции, вида анестезиологического пособия, величины кровопотери и объема оперативного вмешательства. У женщин без экстрагенитальной патологии в случае неосложненного течения беременности при плановом кесаревом сечении, эндотрахеальном наркозе и типичном ходе операции с кровопотерей до 1 % массы тела объем инфузионно-трансфузионной терапии должен быть в 1,5—2 раза больше учтенной потерянной крови — 1200—1600 мл [Серов В.Н. и др., 1989, 1997; Кулаков В.И., Прошина И.В., 1996].

Вводный наркоз и этапы операции до извлечения плода и ушивания матки обычно проводят на фоне введения кристаллоидных растворов (5—10 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера). Поскольку основная кровопотеря при абдоминальном родоразрешении приходится на этап с момента извлечения плода и последа, восстановлению рассеченной стенки матки предшествует введение коллоидных препаратов гемодинамического действия (реополиглюкин, полиглюкин, альбумин).

С целью предупреждения развития циркуляторных нарушений вследствие кровопотери коллоидные растворы вводят в достаточно высоком темпе — 100— 150 мл в 1 мин. Более высокая скорость инфузии обоснована в критических ситуациях, сопровождающихся исходной кровопотерей (преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, разрыв матки) и обязательно требует измерения центрального венозного давления.

После введения 400—800 мл коллоидного раствора инфузионно-трансфузионную терапию продолжают с использованием кристаллоидного раствора. Особенностью инфузионно-трансфузионной терапии при проведении эпидуральной анестезии с целью обезболивания абдоминального родоразрешения является необходимость преднагрузочной инфузии в объеме 400 мл коллоидного и 400 мл кристаллоидного растворов [Николаев И.В., 1991]. В последние годы разработаны новые подходы к тактике ведения больных с массивной кровопотерей [Кулаков В.И. и др., 1997].

При этом предлагается следующая инфузионно-трансфузионная программа.
1. Восстановление системной гемодинамики путем введения растворов оксиэтилированного крахмала (6 % или 10 % HAES-sterile) из расчета 20 мл на 1 кг массы тела (не более 400 мл декстранов). Эти растворы не обладают способностью переносить кислород, но улучшают газотранспортную функцию крови благодаря увеличению ОЦК, сердечного выброса, скорости циркуляции оставшихся в сосудистом русле эритроцитов. Данные препараты крахмала улучшают реологические свойства крови и восстанавливают микроциркуляцию.
2. Применение ингибиторов протеаз с целью подавления избыточного фибринолиза.
3. Отказ от применения гепарина с целью предотвращения внутрисосудистого свертывания.
4. Заместительная терапия путем введения свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы не более 3 сут консервации, белковых препаратов.
5. Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон, этамзилат, АТФ).

С целью коррекции гипогликемии внутривенно вводят концентрированные растворы глюкозы (10 или 20 %), что повышает гемодинамический эффект гидроксиэтилкрахмала. Данная инфузионно-трансфузионная программа реализуется на фоне терапии глюкокортикоидами (преднизолон не менее 10 мг/кг в 1 ч). Коррекцию электролитных нарушений проводят путем введения сбалансированных растворов (типа калий-магний аспарагината), а для нормализации микроциркуляции используют дезагреганты (трентал, курантил, аспизол).

Разработанные В.И. Кулаковым и соавт. (1997) методы лечения больных при массивной кровопотере позволили существенно снизить летальность и предотвратить инвалидизацию женщин с тяжелой патологией.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология