Гнойно-септические заболевания после кесарева сечения. Эндометрит

10 Апреля в 23:14 6656 0


При ушивании матки непрерывным мышечно-слизистым вворачивающимся швом (скорняжным, по Шмидену) участок ее передней стенки в области шва был покрыт тонким слоем фибрина. Использование двухслойной техники восстановления стенки матки приводило к тому, что эта область передней стенки вдавалась (выпячивалась) в полость матки, ограничивая ее просвет. Результаты эхографических исследований, проведенных нами, подтвердили наличие сужения полости матки в области нижнего сегмента.

В отсутствие вовлечения в воспалительный процесс шва на матке область нижнего сегмента практически не имела отличительных эндоскопических характеристик. В области шва на матке при восстановлении ее разреза отдельными кетгутовыми швами (по Ельцову-Стрелкову) были видны выраженные фибриновые наложения и нередко кетгутовые нити, свободно свисающие в просвет полости матки.

При частичной несостоятельности шва на матке эндоскопически в области нижнего сегмента определяли большое количество прорезавшихся кетгутовых нитей с выраженными фибринозно-гнойными наложениями. После их удаления в области швов выявляли частичное расхождение краев раны синюшно-багрового цвета с некротическими серыми участками, кровоточащими сосудами, вялыми грануляциями [Никонов А.П. и др., 1991; Стрижаков А,Н. и др., 1996]. При ушивании матки отдельными швами с завязыванием узлов в просвет ее полости (по Ельцову-Стрелкову) наблюдались выгнаивание и отторжение первого ряда швов. Реже это отмечается при восстановлении рассеченной стенки матки непрерывными мышечно-слизистыми швами.

При гистероскопии у родильниц с воспалительным процессом в матке, развившимся на фоне задержки остатков децидуальной оболочки, выявляли расширение полости матки, большое количество мутных лохий; отмечались очаговая или диффузная гиперемия слизистой оболочки, легко кровоточащие сосуды, фибринозные наложения, визуализировались сгустки крови с тусклым налетом фибрина и гноя. Некротически измененную децидуальную ткань определяли в виде рельефно выступающих над окружающей слизистой оболочкой синюшно-багровых или темно-серых бахромчатых участков, занимающих значительную часть полости матки.

Результаты гистологического исследования содержимого полости матки подтвердили наличие пластов децидуальной ткани с явлениями некроза и некробиоза и обильной очагово-диффузной инфильтрацией стромы полиморфно-ядерными лейкоцитами. Выявление в области плацентарной площадки четко контурирующейся багрово-фиолетовой губчатой ткани, плотно прилегающей к стенке матки с выраженными фибриновыми наложениями, свидетельствует о задержке дольки плаценты, что было подтверждено результатами морфологического исследования.

Эндоскопическая картина гематометры характеризуется наличием расширенной полости матки, крупных сгустков крови темно-фиолетового цвета, плотно прилегающих к стенке матки. На участках, свободных от сгустков крови, определяется желто-оранжевый или розовый эндометрий. Необходимо подчеркнуть, что из-за плотного прикрепления сгустков крови к стенкам матки только промывание ее полости не приводило к удалению сгустков, а требовалось применение вакуум-аспирации.

При гистероскопии у больных с «чистой» формой эндометрита выявляют незначительное расширение полости матки и отсутствие децидуальной и плацентарной ткани. Визуализируется отечная слизистая оболочка с выраженной тотальной гиперемией, очаговыми кровоизлияниями и кровоточащими сосудами, густым налетом гноя или фибриновыми наложениями и мелкими сгустками крови.

А.П. Никонов и соавт. (1991) для диагностики эндометрита и контроля за эффективностью проводимой терапии рекомендуют определять рН, PСО2 и РО2 лохий. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что эти показатели у здоровых родильниц стабильны в течение всего послеродового периода. При легкой форме эндометрита выявлено снижение рН и РО2 и повышение PСО2; при тяжелой форме заболевания эти изменения наиболее выражены.

При бактериологическом исследовании у родильниц с тяжелой формой послеродового эндометрита выявлено также увеличение степени колонизации микроорганизмов (до 106— 109 КОЕ/мл) и превалирование анаэробного компонента (бактероиды, пептококки, пептострептококки).

Минимальное значение рН и РО2 и максимальное PСО2 отмечено в разгар заболевания. Резкое снижение PCO2, установленное на 5-е сутки послеоперационного периода, предшествовало клиническим проявлениям эндометрита.

На основании полученных данных авторы сделали заключение, что по мере развития воспалительного процесса, уменьшения РO2 и повышения PCO2 в полости матки создаются благоприятные условия для развития анаэробной микрофлоры. Под действием проводимой терапии рН и РO2 повышались, а PCO2 снижалось.

Проведенные исследования позволили авторам сделать вывод, что в комплекс диагностических методов, используемых для выявления послеродового эндометрита, целесообразно включать определение рН, PCO2 и РO2 лохий. Данная методика также может быть использована для контроля за эффективностью проводимой терапии. Изложенное выше позволяет рекомендовать эту методику для применения в широкой практике.

При нормальном течении пуэрперального периода в полости матки всегда присутствуют нежизнеспособные ткани. Продукты их деструкции участвуют в эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных осложнениях различной локализации [Куликов Н.Н., 1991; Шуркалин Б.К. и др., 1993; Larsen В., 1988].

Детальную клиническую оценку продуктов деструкции тканей у родильниц с послеродовым эндометритом в целях совершенствования диагностики, эффективности комплексной терапии и прогноза заболевания представили в своих работах В.А. Бурлев и соавт. (1996), Е.Н. Коноводова (1996). Для этого авторы в крови и лохиях определяли содержание среднемолекулярных пептидов, кислоторастворимой фракции нуклеиновых кислот и активных продуктов, взаимодействующих с тиобарбитуровой кислотой у женщин после самопроизвольных родов и кесарева сечения.

Исследователями было отмечено постепенное увеличение содержания в крови и лохиях продуктов деструкции тканей до 4-х суток с последующим постепенным их снижением при неосложненном течении послеродового периода при самопроизвольных родах. После кесарева сечения концентрация этих продуктов достоверно выше и достигает максимума на 6-е сутки. При развитии эндометрита после самопроизвольных родов и кесарева сечения уровень продуктов деструкции тканей в крови и лохиях повышается в 1,5—2 раза, при этом авторами была установлена прямая корреляционная связь между тяжестью течения эндометрита и концентрацией определяемых биохимических параметров.

Авторы пришли к заключению, что увеличение показателей продуктов деструкции тканей выше верхней границы доверительного интервала нормы указывает на необходимость проведения хирургического лечения (вакуум-аспирация или выскабливание стенок полости матки) в комплексной терапии послеродового эндометрита. Проведенные исследования установили высокую диагностическую ценность данного метода (88—91 %). Авторы делают вывод, что определение указанных выше биохимических параметров следует использовать как дополнительный тест в комплексной диагностике эндометрита и оценке эффективности проводимой терапии.

Комплекс лечебных мероприятий при послеродовом эндометрите включает общее и местное воздействие. Методы общего воздействия на организм родильницы базируются на системном введении антибактериальных препаратов, проведении инфузионно-трансфузионной терапии, применении тономоторных и противовоспалительных средств, антиагрегантов и препаратов для коррекции иммунодефицита.

Системное введение антибиотиков осуществляют с обязательным учетом чувствительности микрофлоры к используемым препаратам. Выбор конкретного препарата основывается на результатах бактериологического исследования отделяемого из канала шейки матки, проведенного до операции. В их отсутствие (в случае выполнения операции в экстренном порядке или недостаточном предоперационном обследовании) к моменту начала лечения препаратами выбора являются антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины II—III генерации, полусинтетические пенициллины в комбинации с ингибитором β-лактамаз: аугментин (амоксициллин с клавулановой кислотой), уназин (ампициллин с сульбактамом натрия); сочетание антибиотиков: линкомицин и гентамицин, клиндамицин и гентамицин.

При тяжелом течении эндометрита для расширения спектра антибактериального действия и подавления роста анаэробной инфекции обязательно добавляют метронидазол. При выборе антибактериальных средств необходимо учитывать следующие соображения: не использовать препарат, ранее применявшийся с профилактической целью; антибиотик, выбранный для лечения эндометрита, должен иметь более широкий спектр действия по сравнению с «профилактическим».

Длительность антибактериальной терапии определяется динамикой заболевания, выявляемой по клиническим и лабораторным данным. Препараты вводят в основном внутривенно капельно. Отсутствие эффекта от применения данных антибиотиков в течение 24—72 ч (если не выявлены осумкованные гнойные полости) свидетельствует о резистентности микрофлоры к используемым препаратам и требует смены антибактериальных средств в соответствии с вновь полученными данными результатов посевов из цервикального канала, крови и раны передней брюшной стенки. Для профилактики кандидоза и дисбактериоза введение антибиотиков сочетают с введением противогрибковых препаратов: нистатин, леворин.

Необходимо подчеркнуть, что длительность применения и дозы антибактериальных препаратов должны быть адекватными, так как щадящая антибактериальная терапия является одной из основных причин рецидивирующего течения эндометрита с последующим развитием генерализованных форм послеродовой инфекции — перитонита и сепсиса [Серов В.Н. и др., 1989, 1997].

Инфузионно-трансфузионную терапию у больных с послеродовым эндометритом проводят с целью устранения гиповолемии, коррекции водно-электролитного обмена и нарушений коллоидно-осмотического состояния, проведения дезинтоксикации. При этом вводят низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) и плазмозаменители (желатиноль), дезинтоксикационные препараты (гемодез) и солевые растворы (базис-раствор, раствор Рингера), 5—10 % раствор глюкозы. Для восстановления транспортной и защитной функций крови, ликвидации микрососудистых нарушений и устранения гипопротеинемии у больных с тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний необходимо введение 5—10 % раствора альбумина и свежезамороженной плазмы.



С целью коррекции реологических и коагуляционных нарушений, имеющих тромбофилический характер и нередко переходящих в хроническую форму ДВС-синдрома, целесообразно назначение дезагрегантов (курантил, трентал, ацетилсалициловая кислота, в тяжелых случаях — гепарин, который вводят под контролем гемостазиограммы).

При лечении больных с послеродовым эндометритом следует использовать нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, диклофенак-натрий, бутадион, анальгин). Данные препараты тормозят образование простагландинов, что усиливает их влияние на основные проявления воспаления.

С целью коррекции иммунодефицита у больных с тяжелыми формами послеоперационных инфекционных осложнений применяют лизоцим, стимулятор клеточного иммунитета диуцифон, левамизол (декарис), тималин, лейкинферон, а также средства пассивной иммунотерапии: гипериммунную стафилококковую плазму, стафилококковый анатоксин, полиглобулин из плазмы доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином, стафилококковый γ-глобулин, комплекс витаминов группы В.

Большое значение при лечении больных с эндометритом, развившимся после кесарева сечения, имеет местное внутри маточное воздействие. Основным методом местной терапии эндометрита, обусловленного задержкой в матке остатков последа, является активное хирургическое удаление их под контролем гистероскопии. При эндометрите, возникшем на фоне децидуального некроза, производят удаление тканей вакуум-аспирацией с последующим промыванием полости матки холодными растворами антисептиков. В случае обнаружения плацентарной ткани выполняют бережное выскабливание кюреткой.

Особого внимания заслуживают пациентки, у которых наблюдаются признаки частичной несостоятельности шва на матке и в клинической картине преобладают симптомы тяжелого эндометрита. Выявление во время гистероскопии свободно лежащих прорезавшихся нитей шовного материала является показанием к их удалению посредством промывания матки, вакуум-аспирации или с помощью инструментов, вводимых в операционный канал тубуса гистероскопа. При наличии ультразвуковых признаков «чистой» формы эндометрита проводят лаваж матки охлажденными (8—10 °С) растворами антисептиков в объеме 1200 мл (фурацилин, 0,9 % раствор натрии хлорида + 10—20 мл 1 % раствора диоксидина), а также метилурацила.

При «чистой» форме эндометрита или после удаления децидуальной ткани в полость матки ежедневно в течение 5—7 дней вводят 5—10 мл многокомпонентных лечебных мазей на гидрофильной основе («Диоксиколь», «Левомеколь»).

Ряд авторов сообщают об эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения, используемого в комплексе лечебных мероприятий у больных с эндометритом, развившимся после кесарева сечения [Побединский Н.М. и др., 1992; Потапов М.Е., 1994]. При этом исследователи отмечают следующие благоприятные эффекты лазерного облучения: общестимулирующий, противовоспалительный, анальгетический и выраженный иммуностимулирующий (повышается концентрация IgG, что свидетельствует об активизации гуморального иммунитета).

Кроме того, воздействие излучением гелий-неонового лазера способствует нормальной микроциркуляции, уменьшает внутриклеточный и интерстициальный отек тканей, активизирует в них обменные процессы, стимулирует местные факторы защиты (в том числе фагоцитарную активность), уменьшает патогенность отдельных штаммов микроорганизмов и расширяет спектр их чувствительности к антибиотикам.

В данных исследованиях воздействие излучением гелий-неонового лазера осуществляли с помощью вводимого в полость матки специального световода, при необходимости — под контролем ультразвукового исследования. В качестве источника излучения использовали лазерную установку «Лекарство-2» отечественного производства (выходная мощность 40—45 мВт, мощность излучения на выходе световода 20 мВт). Сеансы (в количестве 2—6) лазерной терапии проводили ежедневно 1 раз в сутки, продолжительность сеанса 5—10 мин.

Как результат проведения комплексной терапии эндометрита, развившегося после кесарева сечения, с применением низкоинтенсивного лазерного излучения авторами установлены уменьшение длительности лихорадки, увеличение темпов инволюции матки и нормализация характера лохий, более быстрое повышение уровня гемоглобина и количества лимфоцитов, более низкие моноцитоз и СОЭ, меньшее количество палочкоядерных нейтрофилов в динамике. Кроме того, отмечено достоверное повышение уровня IgG и IgA. Процент высеваемости кишечной палочки у родильниц после лазерной терапии уменьшился в 10 раз, протея — в 7 раз (а у пациенток, леченных по общепринятой методике, — только в 4 раза).

Синегнойная палочка и энтерококк высевались в 5 раз реже при использовании гелий-неонового лазера и только в 3 раза — при традиционном лечении. Отсутствие микроорганизмов в исследуемом материале после лечения эндометрита с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения выявлено у 73 % пациенток (в контроле — лишь у 38 %). Лазерное излучение оказало влияние и на степень обсемененности исследуемого материала: после курса лазерной терапии она не превышала критический уровень 1000 КОЕ/мл, соответствующий низкой степени обсемененности. После обычного комплексного лечения обсемененность полости матки составила в среднем 5300 КОЕ/мл.

Полученные результаты позволили авторам сделать вывод о целесообразности использования низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии и профилактике эндометрита, развившегося после кесарева сечения.

Эффективность комплекса лечебных воздействий общего и местного характера у больных с послеродовым эндометритом необходимо оценивать не позже чем через 7 сут. Улучшение общего состояния больных, увеличение темпов инволюции матки, нормальные клинико-лабораторные показатели и температура свидетельствуют об эффективности проводимой терапии. Сохраняющаяся гектическая температура, отсутствие уменьшения размеров матки, признаки воспалительного процесса (по клинико-лабораторным показателям) указывают на неэффективность предпринятого лечения и необходимость хирургического удаления матки как источника инфекции. После экстирпации матки с трубами следует продолжить курс интенсивной инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии.

Проведение общей и местной терапии способствует разрешению эндометрита к 10—14-м суткам [Зак И.Р. и др., 1988; Никонов А.П. и др., 1993; Гуртовой Б.Л. и др., 1995; Серов В.Н. и др., 1997]. Однако при наличии ряда неблагоприятных факторов (эндогенные очаги хронической инфекции, осложненное течение беременности и родов, осложнения при абдоминальном родоразрешении) гнойный воспалительный процесс в матке приобретает затяжное течение, что приводит к развитию генерализованных форм послеродовой инфекции [Буянова С.Н. и др., 1996; Краснопольский В.И. и др., 1997; Сенчакова Т.Н., 1997; Серов В.Н. и др., 1997].

Осложнения при кесаревом сечении обусловлены продолжительностью оперативного вмешательства более 1,5—2 ч, патологической кровопотерей, погрешностями при выполнении операции (типичный поперечный разрез нижнего сегмента матки, переходящий в разрыв на область ребра матки с ранением магистральных сосудов, переход разреза на шейку матки; чрезмерно частое наложение дополнительных гемостатических швов, приводящее к ишемизации матки, развитию местной тканевой гипоксии и ухудшению процессов репарации шва).

Генерализация послеродовой инфекции также в значительной мере связана с поздней диагностикой эндометрита и неоправданно длительным неэффективным консервативным лечением воспалительного процесса в матке [Серов В.Н. и др., 1997]. Такими генерализованными формами послеродовой инфекции являются локальный или тотальный панметрит, некроз миометрия в области швов на матке с расхождением краев раны, гнойные тубоовариальные абсцессы, отграниченный перитонит, генитальные свищи, абсцессы в малом тазе, сепсис, септицемия [Буянова С.Н. и др., 1995, 1996; Сенчакова Т.Н., 1997].

Данные формы послеродовой инфекции С.Н. Буянова и Т.Н. Сенчакова объединили в понятие «отсроченные» осложнения кесарева сечения. Они провели обследование и комплексное лечение 54 женщин с данной патологией. У большинства из них выявлены ассоциации патогенной и условно-патогенной флоры. При ультразвуковом исследовании, кроме характерных признаков эндометрита, установлены и эхографические критерии, свойственные только больным с отсроченными осложнениями: неоднородность миометрия и дефект в виде ниши в области швов (несостоятельность шва), неоднородность миометрия передней или задней стенки матки (панметрит), деформация наружного или внутреннего контуров матки, абсцедирование миометрия.

Результаты допплерометрического исследования свидетельствовали о выраженном снижении кровотока в дуговых артериях матки, на что указывали повышение СОД и ИР. По данным авторов, эндоскопическими критериями несостоятельности шва на матке являются: дефект шва в виде ниши, провисание лигатур шовного материала, пузырьки газа в области шва, признаки эндометрита.

Кроме общепринятой комплексной терапии эндометрита, при гистероскопии удаляли некротизировавшиеся ткани и остатки шовного материала, проводили активную аспирацию содержимого полости матки. Выздоровление отмечено у больных с частичной несостоятельностью шва. Женщинам с гнойно-деструктивными изменениями нижнего сегмента матки в зоне швов с расхождением краев раны (локальный панметрит) авторы производили наложение вторичных швов на рану матки по разработанной ими методике. Больным, у которых выявлены признаки тотального панметрита и гнойные очаги в малом тазе и брюшной полости, было проведено радикальное хирургическое лечение — экстирпация матки с трубами, санация и активно-промывное дренирование брюшной полости и малого таза.

Комплексная терапия и адекватное хирургическое лечение обеспечили выздоровление всех больных с отсроченными осложнениями после кесарева сечения, а у 48 % женщин позволили сохранить генеративную функцию.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология