Раздел медицины:

Стоматология и ЧЛХ

Теоретические предпосылки к профилактике и лечению ранних стадий кариеса

13 Июня в 10:06 49 0
На практике лечебные манипуляции при кариесе зубов сводятся в основном к препарированию и пломбированию полости. Однако все большее число врачей стремится к выявлению и консервативному лечению ранних стадий патологии.

Лечение кариеса на ранних стадиях представляет собой комплекс мероприятий, направленных на устранение или уменьшение эффекта деминерализующих субстанций, факторов, сопутствующих им, а также восстановление (реминерализация) частично деминерализованной ткани зуба. И. Г. Лукомский (1948) указывал, что цель лечения кариеса должна заключаться в приостановлении действия механизмов, разрушающих эмаль и дентин.

Профилактика — это тоже комплекс мероприятий, направленных на повышение резистентности зуба к патологии и предупреждение возникновения кариесогенной ситуации. В разные периоды жизни человека в центре внимания врача должны быть различные аспекты, на которые направлены основные профилактические мероприятия: до прорезывания зубов следует способствовать их полноценному развитию, после прорезывания — улучшать условия их созревания, после созревания — устранять возможные кариесогенные факторы.

Следует обратить внимание на некоторые свойства и процессы в твердых тканях зуба и слюне, которые легли в основу современных представлений о возможности лечения и профилактики кариеса. Прежде всего это изменения, происходящие в твердых тканях зубов при их минерализации и реминерализации, а также некоторые свойства слюны.

Минерализация и обмен в твердых тканях зубов

Вrаun (1967) установил, что устойчивость зуба к кариесу в основном зависит от типа минерализации эмали. На ведущее значение процессов созревания и минерализации в профилактике кариеса указывал Dirks (1966).

В естественных условиях созревание твердых тканей после прорезывания зуба происходит за счет поступления веществ из слюны. Хотя достоверных данных об увеличении с возрастом концентрации кальция и фосфора в эмали и дентине не получено, возможность проникновения этих элементов в зубные ткани в центростремительном направлении и включение в них доказаны.

Isaac и соавт. (1958) исследовали эмаль молочных и постоянных зубов аборигенов всех возрастных групп в двух областях, где в источниках водоснабжения содержание фтора было соответственно 0,1—1 : 1 000 000 и 5 : 1 000 000. Эмаль разделяли послойно от поверхности по направлению к эмалево-дентинному соединению. Авторы установили, что при увеличении содержания фтора в питьевой воде количество его в эмали увеличивается как при формировании зубных тканей, так и после прорезывания зуба. Наиболее высокое содержание фтора обнаружено в самом поверхностном слое эмали безотносительно к количеству этого элемента в питьевой воде.

Прогрессирующее увеличение концентрации фтора на поверхности эмали после прорезывания зуба, даже при условии низкого уровня содержания фтора в воде и пище, продемонстрировано Brudevold и соавт. (1960), K.unzel (1976), Sovory и соавт. (1963). Sovory и соавт. (1977) доказали адсорбцию ионов фтора на поверхности кристаллов оксиапатитов, в результате чего образуются кристаллы фторапатита, которые более крупные, чем другие типы кристаллов.

С образованием новых фтористых соединений в твердых тканях зуба меняется кристаллическая решетка этих тканей, повышается плотность апатитов, что влечет за собой уменьшение проницаемости обработанной фтором ткани.

Ericsson (1962), Е. В. Боровский, А. В. Гранин и соавт. (1968) при начальных стадиях кариеса установили поглощение ионов кальция и фосфора внешнего происхождения эмалью зуба. Фосфаты кальция, образование которых возможно при этом процессе, снижают растворимость гидроксиапатита.

Имеются также данные о проникновении органических веществ в ткани зубов. Раствор радиоактивного глицина, нанесенный на поверхность эмали зуба в эксперименте, через 2 ч проникает на всю глубину эмали и дентина. Наружный слой эмали содержит больше глицина, чем глубокий. В дентине глицина больше в слое, прилегающем к эмали зуба. В большинстве случаев глицин найден также в пульпе зубов экспериментальных животных.

Изменения, происходящие в дентине, с возрастом или при кариесе, называют склерозом, или образованием прозрачного дентина. Boysson и соавт. (1966) обнаружили значительное увеличение минерализации дентина под слоем гидроокиси кальция на дне кариозной полости. Склеротические изменения дентина происходят при обработке полости фтористыми и стронциевыми пастами, слабым раствором нитрита серебра и другими веществами. При этом ингредиенты из паст и растворов проникают в дентин и нередко в пульпу зуба.

Изучая проникновение радиоактивного 45Са и других лечебных соединений в дентин зуба из препарированной полости в эксперименте на собаках, мы обнаружили высокий уровень включения этих веществ в дентин и пульпу зубов. При аппликации раствора радиоактивного кальция на поверхность интактных зубов часть проникшего в эмаль вещества со временем выводится, однако некоторое количество абсорбируется зубными тканями.

Метод биопсии эмали зубов экспериментальных животных позволил проследить динамику выведения меченых соединений из эмали в отдаленные сроки после одномоментной двухчасовой аппликации вещества на поверхность интактного зуба. Изучена скорость выведения 45Са, 14С-лизина и 14С-карбоната из эмали зубов экспериментальных животных в течение 30 дней.

Представлены радиоавтографы 45Са в кусочках эмали, взятой методом биопсии непосредственно после аппликации вещества, через 10 и 30 дней. Установлено, что через 10 дней в эмали остается 42,6%, через 30 дней — 32,7% первоначального количества включившегося вещества.

Наибольшая скорость выведения 45Са имеет место в первые 10 сут, в результате чего выделяется более 50% введенного количества, а затем оно замедляется, благодаря чему различия в уровне включения 45Са в эмаль через 1 мес после аппликации вещества практически не отличаются от таковых через 10 дней, хотя тенденция к медленной убыли вещества сохраняется.

По данным денситограмм, по слоям эмали видно, что со временем убыль 45Са происходит равномерно как в местах наибольшей первоначальной плотности включений вещества — в поверхностном слое эмали, так и у эмалево-дептинного соединения. Достоверности различий в абсорбции вещества в глубоких слоях эмали не получено, поэтому можно отметить лишь тенденцию к их уменьшению в этих слоях пропорционально уменьшению 45Са в поверхностных слоях зуба.

Уровень выведения 14С-лизина и 14С-карбоната изучали через 30 дней после аппликации их па поверхность интактных зубов собак. Установлено, что относительные количества 14С-лизина и 14С-карбоната в твердых тканях зубов со временем уменьшаются. Через 30 сут этих веществ в эмали остается около 1/3 первоначального количества. 14С-лизин выводится из зубов более быстро но сравнению с 14С-карбонатом, причем больше всего дентин теряет 14С-лизин. Для карбоната характерно обратное: из дентина он выводится медленнее, чем из эмали. В целом 14С-карбонат выводится медленнее, чем 14С-лизин и 45Сa.

Таким образом, твердые зубные ткани включают меченые минеральные и органические соединения как непосредственно после аппликации растворов веществ на поверхность зубов, так и удерживают вещество в отдаленные сроки (в течение месяца) после аппликации, хотя их количество постепенно уменьшается. Эти данные использованы нами при разработке аппликационных методов профилактики и лечения ранних стадий кариеса зубов.

Sarnat и Massler (1965), исследуя микроструктуру приостановившегося кариеса, обнаружили, что частично деминерализованный дентин под слоем размягченной ткани при благоприятных условиях может вновь реминерализоваться. Это подтверждено исследованиями А. В. Гранина (1967).

Поглощение фтора дентином из растворов и паст подробно изучали С. Я. Маркус (1938), М. М. Персиц и О. И. Харченко (1975), Mellberg (1976) и соавт. Зубные и костные ткани, по мнению авторов, обладают высокой способностью поглощения фтора из растворов фторида натрия. Уровень включения фтора в твердые ткани зуба нарастает до определенных пределов, которые зависят от длительности их соприкосновения с раствором фторида натрия. Количество включившегося в зубные ткани фтора также зависит от площади поверхности тканей, контактировавших с раствором фторида натрия.

При прочих равных условиях наибольшее количество фтора на 1 г вещества поглощает порошок зубных и костных тканей, так как измельченная твердая ткань зуба и кости способствует увеличению поверхности соприкосновения их с раствором фторида натрия. Из 0,7% раствора фторида натрия порошкообразное вещество зуба поглощает 12,5—12,9 мг фтора, эмаль и дентин кариозного зуба — 8—10 мг, а ткани интактного зуба — 3,3—6,7 м фтора на 1 г вещества зуба. Декальцинированные зубы практически не включают фтора.

Количество фтора, включившегося в ткани зуба, по достижении определенного уровня стабилизируется, но не беспредельно. С. Я. Маркус установила также обратную отдачу фтора тканями зуба, которая происходит в течение 4—5 дней, но не бывает полной. Часть фтора (около 50%) прочно удерживается зубными тканями.

При введении в полость зуба ватной турунды, увлажненной раствором фторида натрия (содержащего 40— 70 мг фтора), это вещество почти полностью адсорбируется дентином, так как после извлечения турунды из зуба на пей остается от 3 до 15% первоначального количества вещества.


Проникая в эмаль, ионы в зависимости от их активности могут участвовать в новообразовании кристаллов, реминерализации, поверхностной и внутрикристаллической ионной обменных реакциях.

Как показали McCann и Bullock (1955), в зависимости от концентрации фтора можно различать 5 типов биохимических реакций в зубных тканях. При низких концентрациях фтора в употребляемой фторированной питьевой воде биохимические реакции происходят главным образом путем ионного обмена в эмали и заканчиваются образованием фторапатитов. При высоких концентрациях фтора, как в случае использования растворов для местных аппликаций фтористых паст, в эмали могут возникать дополнительные реакции, в результате которых образуются фториды кальция и магния и освобождаются карбонаты.

На уровень включения фтора и других элементов в эмаль из раствора влияют различные факторы, в первую очередь концентрации этих веществ в средах. Образование фторида кальция в эмали может быть только при концентрации фтора больше 75—100:1 000 000.

Значение слюны для реминерализации эмали зубов

Silverstone (1967), Lenz (1967), Wei и соавт. (1968) держали кариозные зубы в свежей слюне в течение 4 нед. Контролем служила жидкая среда, содержащая кальций и фосфор. При гистологическом исследовании микропространств характер двоякопреломления в поляризованном микроскопе приближался к нормальному. По мнению авторов, такие изменения могут происходить только за счет отложения минералов в виде кристаллов или аморфного вещества в частично деминерализованной ткани. Реминерализующая способность слюны человека слегка варьирует у разных индивидуумов.

Таким образом, «лечебный» и профилактический эффект слюны вполне очевиден, хотя механизм его не совсем ясен.

Имеются наблюдения, согласно которым кариес можно предупредить или снизить, воздействуя на скорость слюноотделения, ферментативную активность, микрофлору ротовой жидкости. Увеличение скорости тока слюны способствует быстрому удалению остатков углеводов из полости рта. С целью стимуляции слюноотделения в наблюдениях за школьниками испытаны специальные таблетки, содержащие сиаловую кислоту. Установлено, что их регулярное использование после еды обеспечивает достоверное уменьшение случаев кариеса моляров у детей.

Предприняты попытки применения средств, ингибирующих декстраназу слюны детей, что влияет на количество мягких зубных отложений. Согласно наблюдениям Turner и Growell (1947), на продолжительность активности декстраназы слюны влияет аминокислота триптофан, введение которой в полость рта уменьшает активность фермента.

Многочисленные работы, посвященные исследованию ингибиторов флоры полости рта, особым успехом не увенчались, поскольку присутствие микрофлоры в полости рта — физиологическое состояние организма человека, но известно, что уменьшение кариесогенных штаммов бактерий или снижение их ферментативной активности способствует снижению интенсивности кариозных поражений зубов. Jenkins (1959, 1970) показал, что даже при рН 5,0 гликолизис бактериями в слюне или слюнном осадке полностью ингибируется фтором при концентрации его в среде 6:1 000 000.

Подавления продукции кислоты в инкубированной слюне можно достигнуть с помощью многих аналогов витаминов, в том числе аналогов и натурального витамина К, оптически неактивных глюкоральдегидов и хлорофилла. Все же основной кариесстатический потенциал ротовой жидкости зависит от минерального и микроэлементного состава ее, так как имеются многочисленные доказательства того, что слюна дает реминерализующий эффект. С целью усиления последнего в ротовую жидкость вводят препараты кальция, фосфора, фтора и другие.

Lenz и Muhlcmann (1963) производили реминерализацию искусственно размягченной эмали в слюне и многочисленных искусственных минерализующих растворах и смесях их со слюной, в состав которых вводили ацетат, глюконат кальция, глицерофосфат кальция и др. Pickеl и соавт. (1965) предложили реминерализующий раствор, состоящий из слюны, ацетата, глюконата кальция, глицерофосфата кальция, лактобионата (по 0,5%).

Реминерализация зубов в таком растворе проходила в течение 4 ч. Эмаль удаленных зубов человека, размягченная в ацетатном буфере, может быть восстановлена при выдерживании ее в слюне, содержащей ионы кальция и фосфора. Концентрация кальция и фосфора должна быть оптимальной (не низкой и не высокой). Отвердение происходит в течение 1 ч при рН от 6,6 до 8,0.

Koulourides и др. (1965) исследовали реминерализующий потенциал слюны различных индивидуумов при сравнении с синтетическими растворами. Путем измерения микротвердости образцов эмали выявлено, что твердость реминерализованной эмали восстанавливается до 60—90% первоначального уровня. Реминерализованный потенциал слюны был несколько меньше, чем синтетических растворов.

С профилактической целью в слюну вводят препараты кальция и фосфора, а также фтора в составе жевательных резинок. По данным Pickel и соавт. (1965), жевательная резинка, содержащаяся 7,5% кальция фосфата, в течение 20—30 мин увеличивает концентрацию кальция и фосфора в слюне в среднем в 5 раз. Аналогичные исследования провел Finn (1967), назначая жевательную резинку, содержащую фосфат кальция, детям в 6—18-летнем возрасте.

Наблюдения за 606 школьниками, которым было предложено употреблять профилактическую жевательную резинку 5 раз по 20 мин в течение дня, через 6 мес при контрольном осмотре показали снижение интенсивности кариеса на 7—19%. Наибольший эффект профилактических жевательных резинок отмечен по отношению к окклюзионной поверхности зубов, а по группам — к жевательной группе. В механизме профилактического действия, кроме реминерализующего потенциала экспериментальных жевательных резинок, авторы указывали также на их очищающее и стимулирующее слюноотделение действие.

Определенным кариесстатическим эффектом обладает фтор слюны, хотя это положение не всеми поддерживается, гак как концентрация элемента в слюне у всех людей примерно одинакова.

McClure (1941) сообщал, что нет существенной разницы в содержании фтора в слюне детей, которые пьют фторированную воду или не пьют ее. Он сделал вывод, что секреция фтора со слюной не имеет отношения к профилактическому значению элемента. Уровень фтора в слюне одинаков при малом или большом количестве фтора в питьевой воде.

Ericsson (1969) исследовал зависимость концентрации фтора в слюне человека и женском молоке от приема 300 мл питьевой воды, содержащей суточную дозу фтора. Авторы наблюдали увеличение фтора в слюне и плазме крови, но не обнаружили каких-либо изменений в содержании фтора в женском молоке. Wills (1940) определял соотношение фтора слюны и фтора плазмы, которое было равно 0,098, в то время как хлора — 0,387. Однако фтор скорее появляется в слюне, хотя в меньшем количестве, чем хлор.

Слюна нейтрализует избыточные количества фтора при введении его в виде фторида олова в составе зубной пасты. Из-за этого автор не видит возможности использовать фтористое олово, обладающее наибольшим кариесстатическим потенциалом, по сравнению с другими фторидами, в виде местных профилактических средств.

Фтор слюны и фторид натрия, введенный в нес дополнительно в виде 0,1—0,5% раствора, подавляют образование кислоты в среде. Эффект длится 10—30 мин в зависимости от концентрации препарата.

Экспериментально-теоретическими предпосылками для разработки лечебно-профилактических средств послужили данные о проницаемости твердых тканей зубов. Проницаемость эмали в значительной степени обусловливает характер «созревания» зуба после его прорезывания. В процессе созревания прорезавшегося зуба принимает участие ротовая жидкость, на которой вещества поступают в ткани зубов. Роль слюны как источника поступления веществ в эмаль подтверждена данными литературы и нашими собственными исследованиями. Проницаемость зубных тканей обеспечивает процессы ионного обмена и минерализации эмали.

На самых ранних стадиях кариеса проницаемость эмали значительно увеличивается, что является следствием частичной ее деминерализации. Повышение проницаемости при кариесе — признак прогрессирующей деминерализации твердых тканей зуба, однако благодаря этому свойству обеспечивается обратный процесс — реминерализация эмали и, возможно, приостановление патологического процесса.

Известно, что даже при прогрессирующем кариозном процессе наряду с процессами деминерализации достаточно активно проходит реминерализация. Все это позволяет считать, что проницаемость твердых тканей зуба имеет чрезвычайно важное значение в патогенезе кариеса зубов.

Таким образом, полученные нами данные о некоторых закономерностях проницаемости эмали в физиологических условиях и при патологии явились основой для разработки методов патогенетической профилактики и терапии кариеса. Особенности влияния фтора на проницаемость эмали зубов были приняты нами во внимание при разработке методов профилактики кариеса. Наиболее целесообразно использование фторидов в сочетании или с последующим применением препаратов кальция или фосфора.

Е.В. Боровский, П.А. Леус
Похожие статьи
  • Гистопатология эмали при кариесе зубов

    Патоморфологические проявления при кариесе начинаются с поражения эмали. Все выявляемые морфологические изменения можно разделить на поверхностные (органическая оболочка зуба и поверхность эмали) и подповерхностные изменения в толще, в области эмалево-дентинного соединения и, наконец, в дент...

    Кариес зубов
  • Проникновение в эмаль компонентов слюны при кариесе зубов

    Еще из работ Н. А. Федорова и соавт. (1953), Pickard и соавт. (1965), Beveridge и соавт. (1967) известно, что слюна содержит различные растворенные органические и неорганические вещества, которые, проникая в эмаль и дентин, влияют на биохимический состав этих тканей.

    Кариес зубов
  • Диагностика и лечение кариеса

    Планируя лечебные манипуляции при кариесе, следует учитывать, что патологический процесс, или деминерализация — дезинтеграция твердых зубных тканей, в отдельно взятый момент определяется взаимоотношением поверхностных образований и тканей зуба, а также ротовой жидкости, т. е. местными условиями. Так...

    Кариес зубов
показать еще
 
Категории