Раздел медицины:

Стоматология и ЧЛХ

Диагностика и лечение кариеса

13 Июня в 11:33 102 0
Планируя лечебные манипуляции при кариесе, следует учитывать, что патологический процесс, или деминерализация — дезинтеграция твердых зубных тканей, в отдельно взятый момент определяется взаимоотношением поверхностных образований и тканей зуба, а также ротовой жидкости, т. е. местными условиями. Таким образом, целенаправленное воздействие необходимой интенсивности с целью нормализации этих условий возможно с помощью средств местного применения.

Более стабильный лечебный эффект может быть достигнут при комплексном назначении местных с общими мероприятиями, направленными на улучшение общего состояния сбалансирования питания его и тому подобное. К местному лечению относятся не только различные методы медикаментозной обработки поражений поверхности зуба, но и пломбирование дефекта.

Как мы уже отмечали, кариес можно представить как определенной длительности период декальцинации кислотой, перемежающийся с периодами реминерализации, когда имеет место процесс питания в эмали фосфора и кальция. Тот или другой из этих двух перемежающихся процессов может преобладать по длительности или интенсивности, что зависит от окружающих условий. Для стабилизации развившихся кариозных пятен и профилактики кариеса необходимы методы, способствующие нормализации условий окружающей зуб среды (ротовая жидкость).

Кроме того, возможно искусственное обогащение части деминерализованной эмали теми веществами, которые она потеряла в процессе деминерализации. Первое место по значимости занимают минеральные элементы фосфор и кальций.

Ионы кальция и фосфора поглощаются поверхностью зуба при кариесе и снижают интенсивность его течения. Beass (1965) применял специальную зубную пасту, содержащую карбонат кальция, хлорат натрия, сульфат калия и натрий, с целью лечения начальных кариозных поражений и установил ее положительный реминерализующий эффект.

Идентичные данные получены Ю. А. Федоровым (1966), который использовал зубную насту, содержащую 2,5% глицерофосфата кальция. Кариеспрофилактическое действие этой пасты авторы объясняют ионообменными процессами в среде слюна — эмаль. Ericsson (1965) считает, что фосфаты при местном применении снижают растворимость гидроксиланатитов эмали.

Предложены методы местного лечения кариеса с помощью препаратов стронция, которые, по данным этих авторов, способствуют реминерализации эмали и дентина. Наиболее успешные результаты на стадии белых пятен получены при применении реминерализующих жидкостей в виде аппликаций, в состав которых включают препараты кальция, фосфора, фтора и других элементов.

Следует иметь в виду, что, хотя начальные стадии кариеса, или деминерализации, клинически проявляются белыми и пигментными пятнами на зубах, диагностика которых не представляет особого труда, правильный выбор их консервативного лечения невозможен без предварительного определения активности патологического процесса: активной, перемежающейся или приостановившейся деминерализации. Необходимо учитывать также общее состояние организма, на фоне которого развивается кариес, особенно в случаях множественных поражений зубов.

Схема обследования

Все пациенты, у которых предполагаются начальные стадии кариеса, проходят специальное обследование с целью выявления общих сопутствующих заболеваний и возможных эндокринных сдвигов в организме. У них исследуется кровь на содержание фосфора и кальция (при подозрении на нарушение обмена этих элементов). Врач выясняет характер питания (внимание акцентируется на количестве сладостей, мучных и кислых продуктов в питании) и особенно гигиенических процедур, выполняемых пациентами в домашних условиях.

Стоматологическое обследование включает: 1) определение гигиенического индекса; 2) чистку зубов под наблюдением и повторное определение индекса зубного налета; 3) определение количества, цвета, локализации и размеров кариозных пятен в обычных условиях и после высушивания поверхности обследуемых зубов; 4) люминесцентную стоматоскопию; 5) окрашивание поверхности зубов метиленовым синим; 6) определение рН и вязкости слюны (ротовой жидкости).

Гигиенический индекс позволяет в количественном отношении характеризовать степень загрязнения поверхности зубов мягким зубным налетом и зубным камнем. Наиболее просты и удобны в практическом отношении упрощенный индекс гигиены рта Green Vermillion (1960) и его модификация по Ю. А. Федорову (1962). Для кариеса в активной стадии (деминерализация) характерны значительные отложения мягкого зубного налета как в участках поражений зубов, так и на других поверхностях их. Показания гигиенического индекса при этом высокие (2—3 единицы).

Важно не только оценить гигиеническое состояние рта в момент обследования, но и при повторных определениях этого индекса в течение курса лечения контролировать эффективность гигиенических процедур, выполняемых самим больным дома.

Высушивание пораженных и подозрительных на поражение поверхностей зуба — очень важный диагностический прием; только благодаря ему можно выявить белые поверхностные кариозные пятна.

Для этого поверхности зубов промывают ватным тампоном, увлажненным перекисью водорода, споласкивают рот водой, обкладывают зубы ватными турундами, промокают вагой или фильтровальной бумагой и выжидают несколько минут, пока поверхность зуба становится сухой. Ускорить высушивание можно струей теплого воздуха.

Однако в случаях, когда при опросе выяснено, что больной чувствует боль при вдыхании холодного воздуха, сильную боль в зубах от холодных и горячих пищевых субстратов или когда при обследовании отмечаются обширные участки разрушенной эмали, высушивание поверхности зуба струей воздуха не показано. При высушивании поверхности зуба ее пораженные участки (поверхностные и подповерхностные поражения) как бы «проявляются», становясь отчетливо белыми (меловыми). Подповерхностные кариозные пятна при смачивании их слюной исчезают.

УФО - стоматоскопия

Для диагностики степени активности и распространенности (по площади) деминерализации при видимых кариозных пятнах показана стоматоскопия в ультрафиолетовых лучах. Ее проводят в затемненной комнате с помощью флюоресцентного стоматоскопа. Предварительно поверхность поврежденных зубов очищают от мягкого зубного налета. Для кариозных пятен характерно гашение люминесценции на фоне голубоватого свечения флюоресцирующей нормальной эмали.

Границы кариозного поражения видны яснее и могут быть шире, чем при осмотре невооруженным глазом. Используются также различные люминофоры, аппликация которых на участки поражения позволяет с большей степенью достоверности определить распространенность и степень активности деминерализации. Стоматоскопию в ультрафиолетовых лучах можно успешно применять для контроля эффективности реминерализующей терапии.

Окрашивание 

Активность патологического процесса (активная и приостановившаяся форма кариеса), точные размеры участка деминерализации, а также скрытые, невидимые для глаза поражения (подповерхностные кариозные пятна) можно определить методом витального окрашивания зубов. Известно, что участки эмали с начальными проявлениями кариеса на стадии белого пятна становятся более проницаемыми для всех веществ, в том числе крупномолекулярных соединений, какими являются красители. В участках частично деминерализованной эмали происходит сорбция красителей, таких как нитрат серебра, нингидрин, метиленовый синий и красный и др., тогда как интактная эмаль совершенно не окрашивается.

Зубы, подлежащие обследованию, изолируют от слюны ватными тампонами. Поверхность их тщательно очищают от зубного налета ватным тампоном. На подготовленную поверхность зуба накладывают рыхлый ватный тампон, пропитанный 2% водным раствором метиленового синего. Время аппликации 3 мин. По истечении указанного срока тампон снимают, излишки красителя смывают с поверхности зуба водой с помощью ватных тампонов или полосканием. Затем проводят оценку интенсивности окрашивания эмали зуба.

Здоровая эмаль, а также пятна при гипоплазии и флюорозе не окрашиваются. В зоне кариозного поражения визуально мы различали легкую, среднюю и высокую степени окраски, что соответствует легкой, средней и высокой степени активности деминерализации эмали на участке поражения. С помощью градационной десятипольной полутоновой шкалы различных оттенков синего цвета (от темно-синего до светло-голубого тона) интенсивность окраски кариозных пятен можно определить более точно. Шкала стандартная, выпускается полиграфической промышленностью.

Окрашивание с целью диагностики производят один раз. Цвет зуба восстанавливается (окрашивание исчезает) через 20—40 мин. Побочных отрицательных эффектов не отмечено. Повторные окрашивания с целью контроля эффективности лечения и определения сроков повторных курсов лечения можно осуществлять через любые промежутки времени и в любом количестве.

рН ротовой жидкости измеряли с помощью электронного рН-метра модели 340. В связи с тем что бывают значительные индивидуальные колебания рН ротовой жидкости у обследуемых, режим работы и время забора образцов для анализов должны быть строго стандартные. Ротовую жидкость собирают натощак в утренние часы в количестве 20 мл. Трижды измеряют рН одного и того лее образца, после чего определяют среднее значение.

Вязкость слюны обследуемых по поводу кариеса определяют вискозиметром Освальда трехкратно через 2—3 ч после последнего приема пищи или натощак. Для исследования динамики вязкости ротовой жидкости можно проводить повторные измерения через 30 мин в течение 2—3 ч пребывания образца в термостате при температуре 37°С. При выдерживании слюны в термостате вязкость ее со временем снижается примерно в 2 раза, поэтому для анализов следует использовать свежесобранные образцы.

Специальное стоматологическое обследование дает возможность определить распространенность и активность кариозного процесса и возможную связь c ним общих и местных факторов, что позволяет установить показания к отдельным видам комплексного лечения.

О прогрессирующей (активной) кариозной деминерализации можно судить по матовому оттенку кариозных пятен. В случае активной деминерализации поверхность зуба на этом участке теряет блеск. При аппликации раствора метиленового синего на участок поражения происходит окрашивание поверхности. В случае активной деминерализации пятно окрашивается интенсивно, тогда как при интермиттирующей деминерализации окраска участка поражения будет слабой.

Активной стадии сопутствуют высокий гигиенический индекс (много мягкого зубного налета), гашение люминесценции очага поражения, более вязкая слюна и в ряде случаев понижение рН ротовой жидкости. При приостановившемся кариесе коричневые или черные пятна блестящие, метиленовым синим практически не окрашиваются, зубной налет непостоянный, показания других тестов нормальные.

Лечение ранних стадий. Реминерализующая терапия

Принцип реминерализующей консервативной терапии кариеса состоит в возмещении минеральных элементов, утерянных эмалью в период предшествующей частичной кариозной деминерализации. Поскольку основными компонентами эмали зуба являются кальций и фосфор, они же составляют основу минеральных (реминерализующих) растворов.

Проникшие в эмаль ионы минеральных элементов сорбируются на органическом матриксе, образуя аморфное кристаллическое вещество, или замещают свободные места в неразрушившихся кристаллах апатитов эмали. Хотя полное восстановление деминерализованной эмали зуба невозможно, в практическом отношении эффект частичной реминерализации позволяет остановить кариозный процесс и сохранить функцию зуба.

При лечении кариеса на стадии пятен применяют реминерализующие растворы, вводимые в очаг поражения аппликационными и электрофоретическими методами. Наиболее широко используют 10% раствор глюконата кальция, 2—10% раствор подкисленного фосфата кальция и реминерализующую жидкость Воровского—Пахомова. Показаниями являются единичные и множественные белые, светло-коричневые кариозные пятна на гладких поверхностях зубов.

Поверхность зубов очищают от зубного налета зубной щеткой или ватными тампонами,  увлажненными перекисью водорода, а затем высушивают марлевой салфеткой или струей теплого воздуха. Зубы изолируют от слизистой оболочки ватными тампонами или лигниновыми турундами, или, еще лучше, коффердамом. На поверхность кариозных пятен накладывают ватные тампоны, смоченные реминерализующей жидкостью. Длительность аппликации от 5 до 20 мин (чем дольше, тем лучше), в среднем 15 мин.


В течение этого времени тампоны можно заменить свежими через каждые 5 мин. После удаления тампона с реминерализующей жидкостью на поверхность зуба накладывают ватные тампоны, смоченные 2% раствором фторида натрия. Длительность аппликации раствора 2—3 мин. Больному рекомендуют не пить и не принимать пищу в течение 2 ч.

Курс реминерализующей терапии состоит из 15—20 аппликаций, в зависимости от активности и распространенности патологического процесса, но в отдельных случаях, при обширных множественных поражениях зубов, производят до 30 аппликаций. Процедуры следует делать ежедневно (допустимо через день), желательно в утренние часы. В случае вынужденного перерыва в лечении курс начинают снова.

В течение реминерализующей терапии контролируют ее эффективность методом окрашивания поверхностей зубов метиленовым синим. Как правило, через 3—5 аппликаций интенсивность окрашивания кариозных пятен заметно снижается, что свидетельствует о частичной реминерализации деминерализованного кариозного очага.

После курса лечения реминерализующими растворами подповерхностные кариозные пятна исчезают, а поверхностные уменьшаются и приобретают блеск, что указывает на стабилизацию патологического процесса. Это можно подтвердить повторным окрашиванием зуба. В случае необходимости можно провести повторный курс, лечения (как правило, через 6 мес). Показания к повторным (курсам терапии и сроки их устанавливают также методом витального окрашивания зубов.

У отдельных больных наблюдаются дальнейшее развитие кариозного процесса и возникновение дефектов в эмали, что, как правило, связано с пренебрежением рекомендациями в отношении гигиенического ухода за зубами, несоблюдением рекомендаций по питанию, а также с нарушением состояния организма, особенно сопровождающимся нарушением слюноотделения.

Гигиена полости рта и зубов является составной частью в комплексном лечении начального кариеса. Как правило, у лиц с активной формой кариеса гигиенический индекс высок (2—3 единицы). Им следует назначать чистку зубов два раза в сутки (утром и вечером) мягкой зубной щеткой из естественной щетины с применением зубной пасты типа «Жемчуг» или фторсодержащих зубных паст и кремов. Обязательно неоднократное повторное определение гигиенического индекса в процессе лечения с целью контроля эффективности гигиенических процедур, назначенных врачом.

Гигиенический индекс определяют до начала лечебной процедуры. В случаях, когда он больше 1,0, рекомендуется чистить зубы дольше (до 5 мин) и более тщательно. Отдельным лицам с множественным кариесом и высоким гигиеническим индексом следует чистить зубы после каждого приема пищи (3—4 раза в день). При лечении детей немаловажное значение в контроле за чисткой зубов принадлежит родителям, с которыми у врача должен быть тесный контакт.

Диета является очень важным фактором в патогенезе кариеса, поэтому ее характер нельзя не учитывать. При лечении кариеса в стадии пятна рекомендации врача в отношении диеты должны быть направлены на уменьшение в пищевом рационе углеводистых и кислых продуктов, а также поддержание определенного режима питания. Необходимо: 1) исключить (хотя бы временно) из их диеты сладости, особенно конфеты, пирожные, печенье и др, заменив их молочными продуктами.

Сахар можно принимать только в растворенном виде (с чаем) и после употребления сладкого полоскать рот водой. Кислые продукты надо заменить некислыми фруктовыми соками и пить их через трубочку, а после этого полоскать рот водой; 2) не допускать употребления любых продуктов, а мучных и сладостей особенно в промежутках между установленными часами приема пищи, т. е. соблюдать определенный режим.

Беспорядочное питание способствует отложению зубного налета, увеличению микрофлоры во рту, сбраживанию углеводов, снижению рН ротовой жидкости и зубного налета, т. е. создает во рту кариесогенную ситуацию, благоприятную для активизации процесса деминерализации эмали в очаге поражения. Эффективность реминерализующей терапии кариеса при этом значительно снижается или вообще исключается.

Другие назначения

При комплексном лечении кариозных пятен назначают препараты кальция и фосфора внутрь, специальную диету, препараты витаминов и др. по показаниям. Лечение общих заболеваний, на фоне которых развился кариес, проводят соответствующие специалисты.

По результатам наших клинических наблюдений, полученным в отдаленные сроки, пятна исчезли в 5,8%, уменьшились в 15,9%, не изменились в 66,7% и превратились в полости в 11,6% случаев.

Исчезновение кариозных пятен происходило в случаях единичных поражений фронтальной группы зубов (от 2 до 4 поражений) в пришеечной области, обнаруженных под слоем толстого мягкого зубного налета. Большинство исчезнувших кариозных пятен диагностированы как подповерхностные, т. е. проявились только при высушивании поверхности зуба. Уменьшение кариозных пятен происходило при единичных и множественных поражениях и характеризовалось появлением более четких, строго ограниченных контуров на фоне более обширных расплывчатых пятен, т. е. по периферии центра пятна восстанавливалась нормальная эмаль.

Стабилизация кариозных пятен была наиболее частым результатом их консервативного лечения. Признаками ее служили постоянство границ очага поражения и появление блеска поверхности, которая до лечения была матовой, тусклой.

В тех случаях, когда стабилизация пятен не наступила, в центре появились микродефекты, а затем полость в пределах эмали, которая в дальнейшем была сошлифована или запломбирована. У 3 больных этой группы дефекты эмали возникли одновременно с признаками стабилизации процесса (появился блеск поверхности вокруг дефекта). Мы рассматриваем эти случаи как относительную стабилизацию кариеса, которая произошла уже на стадии образования эмали, т. е. лечение было начато поздно, но оказало свое положительное влияние. В этих случаях мы не препарировали полость, а сошлифовали пораженную эмаль и затем проводили повторную реминерализующую терапию.

У больных, у которых не наблюдалось тенденции к приостановлению кариеса зубов, их поражения были множественные. У них отмечен высокий индекс КПУ. При обследовании этой группы больных установлены сопутствующие общие заболевания (болезни нервной системы, диабет, тиреотоксикоз, гипосаливация и др.). По мере возникновения кариозных полостей этих больных лечили общепринятыми способами, включая протезирование. Проводили также консультации и лечение у других специалистов соответственно имеющемуся заболеванию. В некоторых случаях неудача объяснялась несоблюдением пациентами инструкций по гигиене полости рта и характеру питания.

Таким образом, по нашим наблюдениям, аппликационный метод лечения начальных стадий кариеса (в стадии белого пятна) в 88,4% случаев является эффективным. В большинстве случаев лечение обеспечивало стабилизацию белых кариозных пятен, а в некоторых (5,8%) — их полное исчезновение.

Поверхностные дефекты при кариесе, располагающиеся в пределах эмали, не требуют пломбирования. В таких случаях достаточно сошлифовать пораженную поверхность и провести ее медикаментозную обработку. Если же патологический процесс доходит до эмалево-дентинной границы и поражает дентин, рассчитывать на хороший результат консервативного лечения не приходится.

Пломбирование зубов 

Пломбирование зуба — местное лечение кариеса — основано на возмещении образовавшегося дефекта твердых тканей зуба искусственным материалом. Благодаря тому что реактивность эмали и дентина минимальная, пломба механически удерживается в зубе, несмотря на то что является инородным телом для его тканей. Проблемы несовместимости не существует.

Поверхностный кариес является относительным показанием к пломбированию. На гладких поверхностях постоянных зубов детей и подростков поверхностный кариес в большинстве случаев не требует оперативного лечения.  Показаны средства, усиливающие реминерализацию (реминерализующие растворы, фтористый лак). При локализации процесса в фиссурах и поверхностях соприкосновения постоянных зубов пломбирование обязательно.

При среднем и глубоком кариесе производят оперативное вмешательство. Цель его — удалить измененные дентин и эмаль и сформировать полость, чтобы затем осуществить пломбирование зуба. Особенностью лечения глубокого кариеса является применение лечебной прокладки (эйгеноловая паста, кальцин-паста, кальмецин), которую помещают на дно кариозной полости с целью воздействия на микрофлору инфицированного дентина и оказания противовоспалительного действия на пульпу.

Препарирование полости является важной операцией лечения кариеса зубов, так как правильность ее выполнения исключает возможность дальнейшего разрушения твердых тканей и обеспечивает надежную фиксацию пломбы. Основной принцип, которым руководствуются пои препарировании кариозной полости, — иссечение патологически измененных тканей и щадящее отношение к здоровым тканям зуба.

При препарировании твердых тканей зуба руководствуются классификацией Блэка, согласно которой кариозные полости делятся на 5 классов. Независимо от локализации кариозной полости препарирование твердых тканей зуба состоит из следующих этапов: обезболивания, раскрытия кариозной полости, расширения ее (удаление размягченного и пигментированного дентина) и формирования полости.

Обезболивание производят инъекцией 2% раствора новокаина, тримексина, а также применяют электрообезболивание при помощи аппарата ЭЛОЗ-1. Для премедикации используют транквилизаторы. По показаниям может быть применен газовый наркоз (закись азота, фторотан и др.) или внутривенное обезболивание в стадии анальгезии, которое осуществляет анестезиолог в амбулаторных условиях. Аппликационное обезболивание проводят местноанестезирующими средствами: 75% фтористой пастой по Лукомскому, жидкостью Платонова.

Эффективность лечения кариеса зубов в значительной степени зависит от свойства применяемых пломбировочных материалов. Материалы, применяемые в стоматологии, делятся на пластичные (цементы, материалы на основе искусственных смол, композиты, амальгамы) и жесткие, вводимые в полость зуба в твердом состоянии,— вкладки (металлические, пластмассовые, фарфоровые).

Из цементов для изготовления постоянных пломб применяют силикатные (силиции) и силико-фосфатные (силидопт). Порошки имеют несколько оттенков и выпускаются под различными номерами, что позволяет подобрать пломбу по цвету зуба. Из зарубежных цементов широкое распространение получили «Syntrex», «Bio-trey» (Швейцария), «Aristos»  (ЧССР)  и др.

Благодаря достижениям химии в последние годы были созданы полимерные пломбировочные материалы: норакрил-65, норакрил-100, акрилоксид, дентоксид, эподент. Полимерные пломбировочные материалы дают небольшую полимеризациопную усадку, обладают высокими прочностными свойствами, повышенной адгезией и высокой химической стойкостью. С целью повышения качества полимерных пломбировочных материалов применяют наполнители из кварца, фарфоровую «муку».

В последние годы за рубежом предложен композитный пломбировочный материал (сложная пластмасса), применение которого особенно перспективно для пломбирования кариозных поражений фронтальной группы зубов, так как по цвету и блеску он имеет близкое сходство с эмалью зуба. Материал получил название «консайз». Как и другие пломбировочные материалы, консайз не обладает способностью химического соединения с тканями зуба (эмалью и дентином). При клиническом применении консайза и эвикрола (ЧССР) отмечены хорошие их свойства.

Амальгама — соединение металла со ртутью — является наиболее прочным пломбировочным материалом. Она достаточно твердая, стойкая к воздействию ротовой жидкости, не раздражает пульпу.

Галлодент — материал для получения металлических пломб, не содержащих ртуть. Состоит из порошка никеля II сплава галлия с оловом.

Е.В. Боровский, П.А. Леус
Похожие статьи
  • Гистопатология эмали при кариесе зубов

    Патоморфологические проявления при кариесе начинаются с поражения эмали. Все выявляемые морфологические изменения можно разделить на поверхностные (органическая оболочка зуба и поверхность эмали) и подповерхностные изменения в толще, в области эмалево-дентинного соединения и, наконец, в дент...

    Кариес зубов
  • Проникновение в эмаль компонентов слюны при кариесе зубов

    Еще из работ Н. А. Федорова и соавт. (1953), Pickard и соавт. (1965), Beveridge и соавт. (1967) известно, что слюна содержит различные растворенные органические и неорганические вещества, которые, проникая в эмаль и дентин, влияют на биохимический состав этих тканей.

    Кариес зубов
  • Диагностика и лечение кариеса

    Планируя лечебные манипуляции при кариесе, следует учитывать, что патологический процесс, или деминерализация — дезинтеграция твердых зубных тканей, в отдельно взятый момент определяется взаимоотношением поверхностных образований и тканей зуба, а также ротовой жидкости, т. е. местными условиями. Так...

    Кариес зубов
показать еще
 
Категории