Терапия психических расстройств у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

22 Декабря в 12:49 2615 0


При лечении психических нарушений в условиях кардиостационара и поликлиники используют традиционно применяемые в психиатрии методы психофармакотерапии и психотерапии. 

Психофармакотерапия 

В ходе сплошного клинического обследования пациентов крупной многопрофильной больницы г. Москвы, проведённого сотрудниками Отдела по изучению пограничной психической патологии и пограничных психических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН, установлено, что у пациентов кардиоотделения существует высокая потребность в психофармакотерапии. Более двух третей (67,2%) больных кардиостационара нуждаются в психотропных средствах. В ряду употребляемых медикаментов превалируют транквилизаторы (62,3%); достаточно широко используют антидепрессанты и ноотропы. Антипсихотики назначают 4,9% больных. 

Продолжительность терапии определяет в первую очередь, динамика психопатологических расстройств, В некоторых случаях, когда психические нарушения приобретают затяжной характер (кардионевротические расстройства, ипохондрические развития, дистимии), необходимо назначать психотропные средства после выписки из стационара: лечение продолжают в амбулаторных условиях. При использовании психотропных средств желательно (в тех случаях, где это возможно) проводить монотерапию, назначать лекарства в малых (по сравнению с используемыми в специализированных психиатрических учреждениях) дозах. Для установления индивидуальной переносимости и предотвращения побочных эффектом увеличение суточного количества препарата проводят постепенно. 

Классификация психотропных средств 

Антипсихотики (нейролептики) — препараты, снижающие психомоторную активность, снимающие психомоторное возбуждение, оказывающие антипсихотическое действие. 

Чаще всего, в связи с хорошей переносимостью и относительно небольшой вероятностью побочных эффектов, используют препараты последних поколений — атипичные антипсихотики (кветиапин, арипипразол), а также сульпирил. Алифатические производные фенотиазина (хлорпромазин, левомепромазин) и бутерофеноны (галоперидол) назначают (перорально, а при необходимости внутримышечно и внутривенно), главным образом, для купирования острых психических состояний. 

Антипсихотические препараты используют для терапии нозогенных реакций и развитий (диссоциативные расстройства, сверхценная ипохондрия, особенно при сочетании её с признаками сутяжничества, аутоагрессивного поведения), для лечения делириев и других психопатологических расстройств, протекающих с явлениями психомоторного возбуждения. В комбинации с психотропными средствами других классов (транквилизаторы, антидепрессанты) антипсихотики назначают при терапии тревожно-фобических и тревожно-депрессивных состояний, при депрессиях, протекающих с ажитацией и суицидальными тенденциями. 

Антидепрессанты (тимоаналептики) — препараты, нормализующие патологически изменённый гипотимический (депрессивный) аффект; способствуют редукции обусловленных депрессий, когнитивных, двигательных и соматовегетативных проявлений. 

Показания для назначения антидепрессантов: нозогенные депрессии, дистимии, соматогенные и эндоформные депрессии, а также соматогенно провоцированные аффективные расстройства эндогенного круга (маниакально-депрессивный психоз, шизоаффективные психозы, шизофрения). 

В кардиолоклинике, как правило, используют антидепрессанты последних поколений - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин), а также препараты двойного действия (венлафаксин, милнаципран, дулоксетин), обратимые ингибиторы моно-аминооксидазы типа А (пирлиндол). Эти психотропные средства обладают мягким щадящим действием при минимальной выраженности поведенческой токсичности (вялость, седативный и сомнолентный эффекты, миорелаксация) и побочных эффектов, связанных с нарушениями функционирования сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия с симптомами ортостатизма, аритмогенный эффект, нарушения внутрисердечной проводимости). Трициклические (имипрамин, кломипрамин, амитриптилин) и гетероциклические (мапротилин) антидепрессанты (при необходимости вводят парентерально) используют (с учётом возможных побочных эффектов) для купирования острых, а в некоторых случаях и затяжных депрессий, сопровождающихся выраженной подавленностью, тоской, чувством безнадёжности, суицидальными мыслями, тревогой, достигающей уровня ажитации, либо двигательным торможением или депрессивным ступором. 

Анксиолитики (транквилизаторы) — медикаментозные средства, снижающие тревогу, эмоциональную напряжённость, купирующие страхи непсихотического происхождения, ипохондрические фобии и расстройства сна. 

Пациентам с ССЗ чаще всего назначают производные бензодиазепина (диазепам, хлордиазепоксид, лоразепам, клоназепам, нитразепам и др.), триазолобензодиазепины (например, алпразолам, мидазолам), производные бензимидазола (афабазол), дифенилметана (гидроксизин), гетероциклические производные (буспирон, зопиклон, золпидем), пептиды (седанк). 

Транквилизаторы широко используют в кардиологических клиниках; их назначают при кардионеврозах, протекающих с соматоформными и конверсионными расстройствами, вегетативными дисфункциями и алгиями; при тревожно-фобических расстройствах с паническими атаками и ипохондрическими фобиями, определяющими клиническую картину органных неврозов, нозогенных реакций и развитий. Транквилизаторы применяют в кардиохирургии для купирования психических нарушений в пред- и послеоперационный периоды (неврозы ожидания, неглубокие диссоциативные расстройства с синдромом «прекрасного равнодушия», предделириозные и делириозные состояния) и для лечения стойких нарушений сна. При недостаточном гипнотическом эффекте транквилизаторов возможно назначение других психотропных средств: антипсихотиков (хлорпротиксен, кветиапин) антидепрессантов (миртазапин, флувоксамин, амитриптилин), также обладающих гипнотическими свойствами. Показания: ипохондрические и истерические депрессии, формирующиеся в рамках нозогений. 


Ноотропы — средства, положительно влияющие на познавательные функции; усиливают процессы запоминания, повышают устойчивость мозга к гипоксии (церебронротекторное действие) и экстремальным нагрузкам. 

Ноотропные препараты применяют для лечении соматогений, астенических депрессий, астенических и гиперсомнических состояний в постинфарктный период, либо после операционного вмешательства на сердце, а также для коррекции неврастенического симптомокомплекса (артериальная гипотензия, головокружения, обмороки, раздражительная слабость), формирующегося в рамках кардионевроза. Ноотропные средства назначают также для купирования побочных аффектов (вялость, сомнолентность, нарушения внимания), возникающих в связи с применением психотропных и соматотропных (кардиотропных) препаратов. 

Среди ноотропов чаще других используют пирацетам, пиритинол, и церебролизин. 

При лечении больных с сердечно-сосудистой патологией назначают, как правило, небольшие дозы психотропных препаратов, которые не вызывают серьёзных побочных эффектов. Имеет значение как воздействие психотропных препаратов на соматические функции, так и (в значительно меньшей степени) влияние кардиотропных средств на психические функции, а также взаимодействие этих препаратов друг с другом. В основном следует учитывать влияние психотропных препаратов на сердечный ритм и АД. На фоне применения традиционных антипсихотиков, может возникать снижение АД вплоть до ортостатической артериальной гипотензии. Более мягкое снижение артериального давления может наблюдаться при назначении антидепрессантов. Приём антипсихотиков и некоторых других психотропных средств может сопровождаться синусовой тахикардией (подробнее см. А.Б. Смулевич и соавт. «Психокардиология». - Москва: МИА, 2005). 

Психотерапия 

Психотерапевтическое лечение - неотъемлемая часть терапии лечения ССЗ. 

Психотерапевтическое воздействие в клинике ССЗ традиционно осуществляют в пределах психоцентрической и соматоцентрической стратегий (подробнее см. вышеупомянутую монографию А.Б. Смулевич и соавт. «Психокардиология»: Москва МИЛ. 2005). 

Психоцентрические стратегии обусловлены, и первую очередь, необходимостью коррекции психологических реакций на стресс. Психокоррекционная работа включает элементы поддерживающей психотерапии, направленной на редукцию чувства страха, отчаяния и беспомощности, коррекцию катастрофического образа болезни путём подключения элементов рационально-разъяснительной психотерапии (убеждение пациента в гипертрофированности его опасений). Заключительный этап психотерапевтического процесса - формирование более адекватной позиции пациента по отношению к заболеванию посредством проведения когнитивно-бихевиоральной психотерапии, ориентированной на выработку у пациента позиции соучастия в процессе лечения, самостоятельных действий в плане ограничения нагрузки, приёма лекарств, диеты и т.д. 

Психоцентрические стратегии направлены на лечение коморбидных ССЗ психических расстройств (кардионевроз, нозогении, депрессии). Для купировании соматоформных расстройств, тревожно-фобических и депрессивных расстройств используют различные методики: поддерживающая, интерперсональная, когнитивно-бихевиоральная психотерапия, включающая элементы НЛП. В ряде случаев применяют гипноз, методы мышечной релаксации для устранения или уменьшения степени выраженности психосоматической симптоматики (облегчения кардиалгий и других болей). 

В рамках соматоцентрических стратегий психотерапии воздействуют на течение кардиопатологии посредством устранения способствующих прогрессированию ИБС факторов (избыточная масса тела, дислипидемия, курение), а также путём редукции признаков ССЗ (профилактика психогенно провоцированных приступов стенокардии, аритмий, коррекция режима физических и других нагрузок). Рекомендуемые терапевтические вмешательства — психоанализ, психодрама, гештальттерапия, групповая психотерапия, логотерапия и т.д. 

Для профилактики психогенной провокации приступов стенокардии и ИМ особое значение имеет выработка когнитивных навыков распознавания индивидуальной восприимчивости к тем или иным стрессовым воздействиям. В первую очередь, к ним относят определение обладающего высокой личностной значимостью психогенного триггера. Воздействие триггера такого рода влечёт за собой взрыв отрицательных эмоций (по типу патологического аффекта), реализующихся в соматопсихической сфере приступом стенокардии или ИМ, гипертоническими кризами, нарушениями сердечного ритма. 

Наряду с этим показано обучение (с использованием методик управления стрессом или аутогенной тренировки с элементами релаксации) контролю над значимыми, в аспекте провокации стенокардии и других симптомов, функциями ЧСС и уровнем АД.

Смулевич А.Б., Сыркин А.Л.
Психологические и психиатрические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация