Методология проведения нагрузочных тестов в клинической практике

26 Февраля в 11:54 2858 0


Тесты при ишемической болезни сердца (эргометрия)

Тесты с физической нагрузкой широко используются для диагностики обструктивного поражения венечных артерий - наиболее частой причины ИБС; при этом наиболее частой причиной обструкции является коронарный атеросклероз, это относится как к больным без предшествующего анамнеза ИБС, так и к больным с прогрессирующим течением ИБС вследствие прогрессирования атеросклероза нативных венечных артерий или коронарных шунтов. 

Возможные изменения ЭКГ во время физической нагрузки у больных с ИБС представлены на рис. 1. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной не менее 1 мм от изолинии на расстоянии 80 мс от точки J комплекса QRS - общепринятый показатель ишемии миокарда, спровоцированной нагрузкой. Тем не менее существует ряд причин, по которым тест может быть ложноположительным или ложноотрицательным (табл. 1); кроме того, предсказательная ценность нагрузочного теста, как известно, возрастает с увеличением предтестовой вероятности ИБС у обследуемого пациента. 

Изменения сегмента ST при ишемии миокарда: косонисходящая депрессия сегмента ST - общепринятый показатель стресс-индуцированной ишемии миокарда (А), она считается диагностически значимой, если достигает, как минимум, 1 мм относительно изолинии через 80 мс от точки J комплекса QRS; косовосходящий подъем сегмента ST >1 мм через 60 мс от точки J относительно изолинии в любых отведениях, кроме V1 и aVR (Б), не имеющих патологического зубца Q, также рассматривается как показатель тяжелого ишемического ответа и требует немедленного прекращения нагрузочного теста.
Рис. 1. Изменения сегмента ST при ишемии миокарда: косонисходящая депрессия сегмента ST - общепринятый показатель стресс-индуцированной ишемии миокарда (А), она считается диагностически значимой, если достигает, как минимум, 1 мм относительно изолинии через 80 мс от точки J комплекса QRS; косовосходящий подъем сегмента ST >1 мм через 60 мс от точки J относительно изолинии в любых отведениях, кроме V1 и aVR (Б), не имеющих патологического зубца Q, также рассматривается как показатель тяжелого ишемического ответа и требует немедленного прекращения нагрузочного теста.

В результате чувствительность и специфичность теста с физической нагрузкой колеблются от 50 до 90%, а предсказательная ценность - от 65 до 75%. 

Таблица 1
Причины ложноположительного и ложноотрицательного результата нагрузочного теста 
ЛожноположительныйЛожноотрицательный
  • Гипертрофия ЛЖ.
  • Изменения реполяризации в покое (среди причин - БЛНПГ, синдром WPW и др.).
  • Неишемическая кардиомиопатия.
  • Лечение сердечными гликозидами (дигоксин).
  • Системная гипертензия.
  • ПМК.
  • Заболевания перикарда.
  • Гипокалиемия.
  • Анемия.
  • Женский пол.
  • Ошибочная интерпретация
  • Недостижение ишемического порога.
  • Недооценка симптомов или других не ЭКГ-признаков, возможно, связанных с ИБС.
  • Значимое обструктивное поражение коронарного русла, хорошо компенсированное коллатеральным кровотоком.
  • Ошибочная интерпретация

Тесты при хронической сердечной недостаточности (кардиопульмональный нагрузочный тест)

Характерным признаком ХСН является снижение способности выполнять аэробные физические нагрузки, связанное с изменениями как в периферических тканях (скелетная мускулатура, эндотелий, региональный кровоток, регуляция кардиопульмональных рефлексов), так и в центральных органах (легкие, сердце), приводящими к снижению транспорта O2 из внешней среды в скелетные мышцы. 


Кардиопульмональный нагрузочный тест все чаще используется у этой популяции пациентов, поскольку позволяет получить точные и воспроизводимые данные о функциональном состоянии больного, а также - важные прогностические показатели, используемые в настоящее время при подготовке к трансплантации сердца. В качестве показателя, имеющего прогностическое значение как у больных с ХСН, так и у здоровых лиц, обычно используется уровень потребления кислорода на пике постепенно возрастающей нагрузки; пиковое потребление кислорода ≤10 мл/кг/мин - критический показатель необходимости принятия решения о трансплантации сердца у пациентов с ХСН, как принимающих, так и не принимающих бета-адреноблокаторы. 

При пиковом потреблении кислорода >10 мл/кг/мин для оценки прогноза могут быть использованы и другие связанные с вентиляцией показатели, такие как наклон графика МОД/CO2выд и соотношение O2вд/МОД (рис. 2), представляющиеся наиболее информативными предикторами прогноза. Их преимущество состоит в том, что они подлежат оценке не только на максимальном, но и на субмаксимальном уровне нагрузки, что важно в случае ее досрочного прекращения. Действительно, в нескольких проспективных исследованиях было показано, что наклон МОД/CO2выд имеет большее прогностическое значение в отношении сердечно-сосудистой смертности, чем пиковое потребление кислорода. Таким образом, кардиопульмональный нагрузочный тест представляет собой ценный инструмент для выбора интенсивности аэробных физических тренировок и оценки их результативности. 

У пациентов с пиковым потреблением кислорода >10 мл/кг/мин для оценки прогноза могут быть использованы другие показатели, среди которых дыхательные эквиваленты - МОД/CO2выд и МОД/O2вд - кажутся наиболее информативными; их преимущество состоит в том, что они подлежат оценке не только на максимальном, но и на субмаксимальном уровне нагрузки, что важно в случае ее досрочного прекращения.
Рис. 2. У пациентов с пиковым потреблением кислорода >10 мл/кг/мин для оценки прогноза могут быть использованы другие показатели, среди которых дыхательные эквиваленты - МОД/CO2выд и МОД/O2вд - кажутся наиболее информативными; их преимущество состоит в том, что они подлежат оценке не только на максимальном, но и на субмаксимальном уровне нагрузки, что важно в случае ее досрочного прекращения.

Тест при атеросклерозе артерий нижних конечностей (тредмил-тест)

Нагрузочные тесты могут проводиться у пациентов со стенозирующим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и перемежающейся хромотой для объективизации исходной степени функционального ограничения и ее динамики в ответ на медикаментозное лечение и физические тренировки. Тестирование следует выполнять на тредмиле с использованием протоколов, предусматривающих менее интенсивное увеличение нагрузки, чем в стандартных протоколах, используемых для здоровых лиц или больных с ИБС, например, протоколы Гарднера-Скиннера (Gardner-Skinner), Хиатта (Hiatt), Нотона (Naughton). 

В ходе нагрузочного теста регистрируются время до развития симптомов ишемии конечности, сторона и группа(-ы) вовлеченных мышц, общее время ходьбы. Кроме того, нагрузочное тестирование может проводиться с диагностической целью - у больных с подозрением на стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, в этих случаях исходно (в покое) и непосредственно после нагрузки измеряется лодыжечно-плечевой индекс - отношение систолического АД, измеренного на уровне тыльной артерии стопы (а. dorsalis pedis) и/или задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior) и систолического АД на уровне плечевой артерии (a. brachialis). 

В норме систолическое АД в плечевой и задней большеберцовой артериях повышается при нагрузке одинаково, лодыжечно-плечевой индекс не изменяется. У больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей индуцированная нагрузкой вазодилатация приводит к снижению лодыжечно-плечевой индекса относительно исходного (в покое) значения.

Stephan Gielen, Alessandro Mezzani, Rainer Hambrecht и Hugo Saner
Реабилитация в кардиологии
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация