Медикаментозная терапия в реанимации больного с желудочковой тахикардией и внезапной сердечной смертью

05 Марта в 14:23 1783 0


Использование многих ЛС, рекомендованных предыдущими руководствами по реанимации, зачастую не обосновано. В большинстве последних руководств по проведению кардиореанимационных мероприятий рекомендовано только назначение эпинефрина. Введение бикарбоната натрия не рекомендовано, поскольку ни одно проспективное рандомизированное исследование не продемонстрировало улучшение выживаемости при использовании буферных средств во время сердечно-легочной реанимации. В этой связи самые большие дискуссии связаны с использованием антиаритмических препаратов для улучшения результатов лечения у больных с остановкой сердца. 

По данным литературы, нет никаких доказательств того, что назначение лидокаина, бретилия или прокаинамида оказывает какой-либо положительный эффект в ходе реанимации. В то же время два проспективных рандомизированных контролируемых исследования убедительно свидетельствуют о том, что в/в введение амиодарона может повысить шансы на выживание до госпитализации. Таким образом, его назначение было включено в последние рекомендации Европейского совета по реанимации. 

Автоматический наружный дефибриллятор

Использование автоматического наружного дефибриллятора (АНД) - одно из ключевых звеньев в проблеме выживаемости. АНД были впервые разработаны в конце 70-х годов. В начале 80-х годов начато их использование при оказании догоспитальной помощи в различных регионах США и Великобритании. С этого времени исследованиями было доказано, что АНД - одни из наиболее успешных технологических инноваций в неотложной кардиологической помощи. Устройство АНД включает систему автоматического анализа ритма и систему нанесения шока. АНД автоматически анализирует ритм пациента и "советует" применение шока. 

Полностью автоматизированные наружные дефибрилляторы не требуют нажатия кнопки "шок", но доступны только в определенных ситуациях. Обычно используемый АНД правильней назвать "полуавтоматическим", поскольку оператор должен нажать кнопку "разряд" для нанесения электрического разряда. АНД запрограммирован на обнаружение и анализ многочисленных свойств поверхностного сигнала ЭКГ с помощью очень сложных микропроцессорных систем. Частота, амплитуда, наклон или морфология волны (зубца) - свойства электрического сигнала ЭКГ, которые анализируются для классификации ритма, требующего шока. Когда распознается ритм, при котором необходимо нанести разряд, АНД заряжается и нанесение шока становится возможным. 

Некоторые устройства запрограммированы для распознавания движений пациента (самопроизвольных или другими людьми) и фильтрации их из анализа ЭКГ. Диагностическая точность АНД высока: специфичность диагностического алгоритма нахождения ФЖ достигает 100%, а чувствительность - около 90-92%. Ошибка возможна только при мелковолновой ФЖ, которая практически предшествует асистолии. Достаточно редко сообщалось о нанесении шоков при отсутствии ФЖ (ЖТ), когда АНД ошибочно использовали у пациентов без остановки сердца. Тем не менее эти события редки, вызваны неправильным использованием устройства самим оператором и не связаны с низкой диагностической точностью АНД. АНД следует применять только у пациентов без сознания, дыхания и признаков кровообращения. 

Польза увеличения выживаемости, связанная с ранней дефибрилляцией с помощью АНД, была недавно продемонстрирована в крупном рандомизированном мультицентровом исследовании. Исследование PAD (The Public Access Defibrillation) с использованием доступных в общественных местах дефибрилляторов охватило более 19 тыс. добровольных специалистов оперативного реагирования в 993 общественных местах в США. Половина из этих респондентов обучалась только сердечно-легочной реанимации, а другая половина - сердечно-легочной реанимации и использованию АНД. Лиц, доживших до выписки из больницы, было больше там, где имелись добровольцы, обучавшиеся сердечно-легочной реанимации с использованием АНД (30 выживших из 128 случаев остановки сердца), нежели там, где были добровольцы, обучавшиеся только сердечно-легочной реанимации (15 из 107; относительный риск 2,0, 95% ДИ 1,07-3,77, p=0,03). Неоправданных шоков в исследовании не было. 


Таким образом, эта работа подтвердила концепцию обучения неспециалистов, способных к безопасному и эффективному использованию АНД. 

Исходя из результатов контролируемых исследований, специалистов экстренного реагирования, сталкивающихся со случаями остановки сердца, которым необходимо пройти обучение по использованию АНД в соответствии с последними руководствами Европейского общества кардиологов, можно разделить на следующие категории:
  • обычные службы экстренного реагирования;
  • персонал скорой помощи;
  • другие службы экстренного реагирования (пожарные, полиция, персонал служб безопасности, экипаж самолетов, люди, обученные оказанию первой помощи);
  • люди, которые могут стать необходимыми для оказания помощи (обученные на работе и в общественных местах и семьи больных с повышенных риском). 
Те же руководства рекомендуют, чтобы:
  • каждая бригада скорой медицинской помощи имела в машине дефибриллятор и сотрудников, умеющих им пользоваться;
  • дефибрилляция была одним из базовых навыков врачей, медицинских сестер и других работников здравоохранения;
  • дефибрилляторы были повсеместно размещены в отделениях стационара;
  • была изучена практическая целесообразность и эффективность обучения и допуска непрофессиональных спасателей к проведению дефибрилляции. 

Заключение

В течение последних десятилетий заметно изменилось понимание клинической проблемы ЖТ и ВСС. Когда около 40 лет назад начинались внутрисердечные стимуляционные исследования, никто не мог предсказать прогресс, начавшийся спустя годы. Область экспериментальных и клинических исследований ЖТ и ВСС остается одним из самых идеальных примеров значения выражения "от эксперимента до клинических исследований" и наоборот. Понимание и ведение пациентов с ЖТ и ВСС резко изменились. Важность установки ИКД для первичной профилактики ВСС непрерывно повышается. Несмотря на это, в Европе, США и других развитых странах ВСС представляет важную проблему. Одна из сложностей состоит в распознавании людей, подвергающихся риску развития жизнеугрожающих ЖТ и ВСС.

Lars Eckardt, Günter Breithardt и Stefan Hohnloser 
Желудочковая тахикардия и внезапная сердечная смерть
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация