Кардиореабилитация: аспекты и основные принципы

14 Декабря в 21:25 696 0


Реабилитация - это совокупность мероприятий, необходимых для обеспечения кардиологических больных оптимальными физическими, психологическими, социальными условиями, которые позволили бы им своими силами занять по возможности достойное место в обществе.

В настоящее время выделяют несколько аспектов реабилитации - медицинский, физический, психологический, профессиональный и социально-экономический.

Медицинский аспект реабилитации

Медицинский аспект реабилитации представляет собой комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и развитие физиологических функций больного человека, на выявление его компенсаторных возможностей с целью обеспечения в дальнейшем условий для возвращения его к активной самостоятельной жизни.

Медицинский аспект реабилитации связан с лечебными мероприятиями на протяжении всего периода наблюдения за больными и включает в себя вопросы ранней госпитализации, назначения адекватной терапии, предупреждающей и ликвидирующей осложнения, а после возвращения больного к трудовой деятельности - организации активного амбулаторного наблюдения и систематического профилактического лечения.

Физический аспект реабилитации включает в себя комплекс мер по восстановлению физической работоспособности (способности переносить ФН). Это обеспечивается своевременной и адекватной активацией больного, ранним назначением индивидуальной лечебной гимнастики, а затем групповой лечебной физической культуры (ЛФК), дозированной ходьбы и специализированных физических тренировок (ФТ), контролируемых и неконтролируемых (в домашних условиях).

Психологический аспект реабилитации - это своевременная диагностика психологических отклонений, их своевременная коррекция средством психотерапевтических методов (релаксирующих методик, аутогенной тренировки, психологического консультирования), а также психофармакотерапии.

Профессиональная и социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть больному экономическую независимость и coциальную полноценность. Эти задачи решаются в том числе посредством участия больных в «Школах для больных и их родственников».

Только комплексное решение всех аспектов реабилитации позволяет в полной мере обеспечить высокую эффективность системы реабилитации в целом. Эффективность всей системы реабилитации определяется и тем, насколько успешно будут решаться задачи на каждой из выделенных фаз реабилитации: больничной (стационарной), санаторной и поддерживаю щей (поликлиническо-диспансерной).

При этом продолжительность каждой из фаз реабилитации, ее организационная структура зависят от того, какие задачи ставятся перед ней.

Многоплановость реабилитации

Важная особенность программы реабилитации - ее многоплановость.

Реабилитационно-профилактические программы больных ИБС после ЭВВ на КА включают в себя разные аспекты:
- программы ФТ как в группах (контролируемые ФТ), так и индивидуальные, в том числе в домашних условиях;
- образовательные школы для больного и его родственников («Школы для больных ИБС, перенесших ЭВВ на КА», далее именуется как «Школа»);
- психологическую поддержку;
- рекомендации по правильному питанию, здоровому образу жизни прекращению курения;
- комплексную медикаментозную терапию на протяжении всего пери да наблюдения за больными с организацией профилактического лечения, включая меры вторичной профилактики (гиполипидемическая антиагрегантная, гипотензивная и другая терапия).

Применение подобных реабилитационно-профилактических программ приводит к снижению смертности от всех причин на 20% и сердечно-сосудистых - на 26%.

Особенностью восстановительного периода у больных ИБС, перенесших ЭВВ на КА, являются ранняя выписка из стационара и обычно быстро возвращение к труду. У пациентов после ЭВВ довольно часто возникает ощущение полного выздоровления.

У них значительно улучшается самочувствие, прекращается или же резко уменьшается частота приступов стенокардии. Во многих случаях это позволяет больным вернуться к прежнему физическому состоянию, т.е. к физическому состоянию в доклинической фазе болезни или до развития ОКС.

Впрочем, и сами хирурги-интервенционисты нередко объявляют больным, прошедшим ЭВВ, что теперь они здоровы и не нуждаются в лечении и соблюдении каких-либо ограничений в жизни. Такая позиция врачей очень часто ведет к развитию у больных синдрома «отрицания болезни», возникновению сомнений в необходимости лечения, соблюдения диеты, режима физической активности, регулярного и длительного приема лекарств.

Больной после успешного ЭВВ продолжает считать себя здоровым и свободным от любых ограничений. К сожалению, такое поведение пациента приводит к прогрессированию болезни и рецидивам острых состояний в ближайшем или не очень отдаленном будущем.

Зачем реабилитировать больных после ЭВВ, у которых, во-первых, восстановлен коронарный кровоток и, во-вторых, сама процедура малотравматична, а ограничения в их подвижности имеются лишь в течение нескольких дней после вмешательства? Эти больные сами достаточно быстро восстанавливаются и возвращаются к труду.

Однако нельзя забывать, что широкое применение ЭВВ расширяет диапазон пациентов для вмешательства. Эти больные различаются по исходному клиническому состоянию, наличию перенесенного в прошлом ОКС, "остаточной" стенокардии, признакам СН, количеству ФР, применяемому типу ЭВВ (ТБКА или стентирование), использованию того или иного вида стента, ближайшему прогнозу и др.

Так, среди больных, подвергнутых ЭВВ, выделяют несколько групп:
- больные с однососудистым поражением, которым реваскуляризация миокарда проведена в полном объеме;


- больные с поражением более чем одной КА и восстановлением кровотока только в месте гемодинамически значимого стеноза;
- больные с реваскуляризацией, проведенной в плановом порядке;
- больные с экстренной реваскуляризацией по поводу ОКС.

В РФ, по данным Бокерия Л.А., число ЭВВ (ТБКА и стентирования), выполненных на фоне ОКС, за 2004 год составило 25%. Восстановление кровотока в зоне инфаркта, даже в ранние сроки (до 12 часов от начала ИМ), не означает, что миокард при наличии его «оглушенности» или «гибернации» также восстановится быстро и полностью.

Для восстановления его жизнеспособности требуется определенное время. Вот почему больные с ИМ даже после успешного ЭВВ нуждаются в реабилитации.

По рекомендациям Американской коллегии кардиологов (АКК), Американской ассоциации сердца (ААС) и Общества сердечно-сосудистой антиографии   интервенций (ОСАИ) программы реабилитации, обязательно включающие регулярные ФТ, показаны всем больным после ЭВВ, а особенно тем, кто имеет несколько сердечно-сосудистых ФР и/или высокий риск осложнений. Исключение составляют лишь пациенты, которым пpoведение ФТ противопоказано.

Постстационарный (диспансерно-поликлинический) этап реабилитации больного ИБС, перенесшего ЭВВ на КА, начинается по его возвращении домой из стационара или из реабилитационного отделения местного санатория.

Цели постстационарного этапа реабилитации, плавно переходящего во вторичную профилактику, чрезвычайно важны:
а) восстановить функции сердечно-сосудистой системы, физическую работоспособность и поддерживать ее на достигнутом уровне;
б) вернуть пациента к профессиональной деятельности;
в) приостановить прогрессирование атеросклероза, ИБС и развитие ОКС;
г) улучшить психологический статус;
д) увеличить продолжительность жизни.

В целом следует признать необходимость и целесообразность проведения современной комплексной программы реабилитации и вторичной профилактики у всех больных ИБС, перенесших ЭВВ (ТБКА и стентирование).

В то же время можно выделить группу больных, нуждающихся в реабилитационной программе в меньшей степени:
- больные с однососудистым поражением;
- больные после полной реваскуляризации миокарда в плановом порядке.

При наличии желания пациента и технических возможностей они также могут включаться в программы реабилитации. Более того этим пациентам следует активно рекомендовать ФТ в домашних условиях и включаться в программы вторичной профилактики для приостановления прогрессирования атеросклеротического процесса в КА и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Быстрое восстановление больных после ЭВВ и их активный возврат труду требуют применения реабилитационных программ с коротким курсом контролируемых ФТ. Применение у больных после ЭВВ мультифактного воздействия с использованием двух программ ФТ - продолжительной  / интенсивной (ФТ в течение 8-10 недель по 5 раз в неделю) и короткой (ФТ течение 4-6 недель по 2 раза в неделю) - дает положительный клинический эффект по результатам годичного наблюдения.

Лечебно-реабилитационные мероприятия у больных ИБС после ЭВВ на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе должны осуществляться дифференцированно и строго по показаниям. Для этого необходима исходная оценка клинического и функционального состояния  больных на основе анализа клинико-инструментальных и лабораторных  данных и особенно результатов пробы с дозированной ФН.

Помимо организации ФТ крайне необходимо обучать больных и их родственников в «Школе для больных ИБС, перенесших ЭВВ на КА». Особенно это важно для больных, которые по тем или иным причинам не включаются в программу физической реабилитации и их контакты с врачами-специалистами существенно ограничены.

Участие в образовательной «Школе» рекомендуется всем больным с низким риском осложнений. При подобном системном подходе значительная часть больных ИБС получит необходимые сведения о пользе, принципах, методах вторичной профилактики и необходимости их применения в реальной жизни.

Все больные ИБС, перенесшие ЭВВ, и особенно после ОКС, нуждаются в проведении психологической реабилитации. Важно снять имеющийся у пациента психологический стресс, обучить его методам психологической релаксации и сформировать оптимистическое отношение к современным социальным условиям жизни.

Доказано, что кардиореабилитация и профилактические вмешательства снижают смертность, замедляют прогрессирование атеросклероза и уменьшают частоту последующих коронарных событий и повторных госпитализаций.

Под влиянием реабилитационных мероприятий у 30% больных КБС отмечается достоверный регресс ангиографических нарушений, сокращается количество приступов стенокардии и уменьшается степень ишемии миокарда в ответ на ФН.

Все лечебно-реабилитационные мероприятия проводятся больным в зависимости от их состояния, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующей патологии и патологических синдромов.

При применении различных программ ФТ и оптимальной медикаментозной терапии, выполнении мероприятий по вторичной профилактике, формировании адекватных психологических установок больного к своей болезни и врачебным рекомендациям важно сохранить дифференцированный подход к каждому больному.

Успех программ реабилитации, продолжением которых является вторичная профилактика, во многом определяет уровень социальной активности и экономической независимости больного в дальнейшем.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация