Имплантация дефибрилляторов для первичной профилактики внезапной сердечной смерти

05 Марта в 12:03 1694 0


Применение ИКД для первичной профилактики ВСС оценивали у пациентов, имеющих высокий риск возникновения серьезных желудочковых тахиаритмий (рис. 1). В исследованиях MADIT и MUSTT с использованием инвазивного электрофизиологического тестирования для идентификации ишемических больных с риском ВСС ИКД явно превосходил обычную антиаритмическую терапию (главным образом, прием амиодарона) в снижении частоты не только внезапной смерти, но и, что еще более важно, смертности от всех причин. Подобный эффект был продемонстрирован в исследовании MADIT II, охватившем пациентов с ИБС и сниженной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤30%), проведенном без использования других риск-стратификационных факторов (рис. 2). Исследование было закончено из-за существенного (31%) снижения смертности от всех причин у пациентов с ИКД. 

Алгоритм первичной профилактики ВСС у пациентов после ИМ с элевацией сегмента ST без спонтанной ЖТ или фибрилляции желудочков (в течение минимум 1 мес после ИМ) и сниженной ФВ: STEMI - ИМ с элевацией сегмента ST, УД - уровень доказательности.
Рис. 1. Алгоритм первичной профилактики ВСС у пациентов после ИМ с элевацией сегмента ST без спонтанной ЖТ или фибрилляции желудочков (в течение минимум 1 мес после ИМ) и сниженной ФВ: STEMI - ИМ с элевацией сегмента ST, УД - уровень доказательности.

Вероятность выживания пациентов с ИБС, сниженной функцией ЛЖ и установленным с профилактической целью ИКД по сравнению с пациентами, получавшими традиционное лечение. Изменено (с разрешения): Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction // N. Engl. J. Med. - 2002. - N. 346. - P. 877-883.
Рис. 2. Вероятность выживания пациентов с ИБС, сниженной функцией ЛЖ и установленным с профилактической целью ИКД по сравнению с пациентами, получавшими традиционное лечение. 
Изменено (с разрешения): Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction // N. Engl. J. Med. - 2002. - N. 346. - P. 877-883.

В ходе дальнейшего анализа Мосс (Moss) и соавт. выяснили, что у больных с ФВ ЛЖ ‹26% преимущество от имплантации ИКД было намного больше, чем у пациентов с ФВ ЛЖ около 26-35%. Позже они идентифицировали три независимых фактора риска: ФВ ЛЖ ≤25%, продолжительность комплекса QRS ≤120 мс и указания на лечение СН в анамнезе. Преимущество от имплантации ИКД увеличивалось с ростом числа предикторов риска. Таким образом, у пациентов с хронической ИБС степень выживаемости при установке ИКД непосредственно связана со степенью тяжести дисфункции сердца и сопряженного с ней риска смерти. 

Исследование DEFINITE (Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation, Дефибрилляторы в оценке лечения неишемической кардиомиопатии) показало, что среди пациентов с неишемической кардиомиопатией, рандомизированных в группу ИКД, отмечена выраженная тенденция к снижению смертности от всех причин, по сравнению с лицами, получавшими медикаментозное лечение. 

Это было первое крупномасштабное исследование, оценивающее использование ИКД для первичной профилактики у пациентов с неишемической дилатационной кардиомиопатией. В него вошли около 458 пациентов с неишемической дилатационной кардиомиопатией, дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ ‹35%), СН I-III класса по NYHA и спонтанными преждевременными желудочковыми комплексами или неустойчивой ЖТ. В подгруппе пациентов с СН III класса установка ИКД вызвала значительное уменьшение смертности от всех причин (относительное снижение риска смертности от всех причин по сравнению с теми, кто получал только медикаментозное лечение, составило 67%; p=0,009). 

Дезай (Desai) и соавт. выполнили метаанализ пяти рандомизированных исследований, что позволило оценить преимущества профилактического применения ИКД у 1854 пациентов с неишемической кардиомиопатией. Отмечено снижение смертности (рис. 3) от всех причин у пациентов с ИКД на 39% (относительный риск 0,61, 95% ДИ 0,55-0,87, p=0,002). 

Общая смертность среди пациентов с неишемической кардиомиопатией и установленным ИКД (устройством РСТ сердца), а также среди больных, принимающих ЛС (данные пяти исследований первичной профилактики). Изменено (с разрешения): Desai A.S., Fang J.C., Maisel W.H. et al. Implantable defibrillators for the prevention of mortality in patients with nonischemic cardiomyopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials // JAMA. - 2004. - N. 292. - P. 2874-2879.
Рис. 3. Общая смертность среди пациентов с неишемической кардиомиопатией и установленным ИКД (устройством РСТ сердца), а также среди больных, принимающих ЛС (данные пяти исследований первичной профилактики). 
Изменено (с разрешения): Desai A.S., Fang J.C., Maisel W.H. et al. Implantable defibrillators for the prevention of mortality in patients with nonischemic cardiomyopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials // JAMA. - 2004. - N. 292. - P. 2874-2879.


Большинству исследований, сообщавших о преимуществах ИКД, противопоставлены два исследования, которые не смогли продемонстрировать превосходство в выживаемости пациентов с ИКД по сравнению с контрольной группой. В исследовании профилактического использования ИКД у пациентов высокого риска желудочковых аритмий после АКШ для рандомизации пациентов, которым было запланировано выполнение АКШ, использовали обнаружение поздних потенциалов на сигнал-усредненной ЭКГ и снижение ФВ ЛЖ. Исследование было прекращено преждевременно, так как промежуточный анализ не показал преимуществ применения дефибриллятора. 

В исследовании DINAMIT (The Defibrillator in Acute Myocardial Infraction Trial, Профилактическое использование ИКД после острого ИМ) с целью определения преимуществ установки ИКД были рандомизированы пациенты, которые в течение предшествующих 6-40 дней перенесли ИМ с ФВ ЛЖ менее 36% и признаками дисбаланса автономной нервной системы. 674 пациента состояли под наблюдением около 2,5 года. Несмотря на то что лечение с использованием ИКД ассоциировалась со значительным снижением смертности от аритмии, отсутствовало влияние на показатель смертности от всех причин (рис. 4). Этот нейтральный эффект связан с неожиданным увеличением смертности от неаритмических причин у пациентов, рандомизированных в группу ИКД. 

Суммарный риск смерти от любой причины в соответствии с назначенным лечением в исследовании DINAMIT
Рис. 4. Суммарный риск смерти от любой причины в соответствии с назначенным лечением в исследовании DINAMIT

DINAMIT отличался от всех других исследований по первичной профилактике ИКД у пациентов с ишемией тем, что в него были включены больные в раннем периоде острого ИМ, тогда как пациенты, вошедшие в другие исследования, перенесли ИМ несколько лет назад. Кажется, что преимущества ИКД у лиц, выживших после инфаркта, накапливаются со временем, по-видимому, спустя 6 мес или более. Следует отметить, что это предположение подтверждается данными мультицентрового исследования автоматических дефибрилляторов (MADIT II). Вилбер (Wilber) и коллеги исследовали взаимосвязь преимущества выживания, связанного с ИКД, с временным интервалом с момента последнего ИМ до включения в исследование MADIT II. Они обнаружили, что у пациентов, которые вошли в исследование в течение 18 мес после последнего ИМ, отсутствовали преимущества имплантации устройства в противоположность тем, кто был включен в исследование спустя годы после перенесенного ИМ. 

В заключение следует отметить, что существует большая база данных, касающихся эффективности применения ИКД для первичной профилактики ВСС у различных групп пациентов. Их можно и следует использовать для определения показаний к установке ИКД именно тем группам пациентов, у которых польза будет самой большой. Поскольку все положительные исследования сообщали об относительно небольшом абсолютном снижении смертности от всех причин, первостепенной задачей становится назначение ИКД именно тем пациентам, которые получат наибольшее преимущество. Стоимость имплантации устройства останется высокой, поэтому перед всем обществом встанет проблема использования результатов исследований в каждодневной клинической практике. Самый разумный способ уменьшить затраты, не снижая пользу от ИКД, состоит в усовершенствовании риск-стратификации с целью сокращения числа ложноположительных результатов.

Lars Eckardt, Günter Breithardt и Stefan Hohnloser 
Желудочковая тахикардия и внезапная сердечная смерть
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация