Физический аспект кардиореабилитации. Методы контроля при физической реабилитации на диспансерно-поликлиническом этапе

15 Декабря в 12:03 535 0


Методы контроля при физической реабилитации на диспансерно-поликлиническом этапе

Перед началом физической реабилитации всем больным должно проводится обследование, включающее в себя врачебный осмотр и инструментальные исследования: ЭКГ покоя, ВЭМ-пробу и, если имеются показания и возможность, ЭхоКГ-исследование.

ВЭМ-проба проводится согласно общепринятой методике по протоколу субмаксимальной нагрузочной пробы и прекращается при достижении больным 75% возрастной ЧСС.

По ЧСС можно легко стандартизировать пробу с ФН.

Другим показателем, пригодным для стандартизации проб с ФН, является потребление кислорода при нагрузке. Однако реальное его измерение при проведении проб с ФН малодоступно. В то же время между потреблением кислорода и ЧСС существует прямая зависимость чем выше ЧСС при возрастающей ФН, тем выше максимальное потребление кислорода и, соответственно, выше физическая работоспособность лучше функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Поэтому нормативы ЧСС при разном проценте потребления кислорода во время ФН хорошо соотносимы с максимальными и субмаксимальными (75%) пороговыми уровнями ФН с учетом возраста и пола пациента. Наиболее широкое распространение получили нормативы, разработанные R. L. Andersom и сотрудниками в 1971 году и рекомендуемые к применению Комитетов экспертов ВОЗ (табл. 8).

Таблица 8. ЧСС при различном проценте потребления кис порода во время ФН в зависимости от возраста и пола (по R.L.Andersen et al.)

Процент потребления кислорода

Возраст (лет)

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

М

Ж

М

Ж

М

Ж

М

Ж

М

Ж


ЧСС в минуту

75

160

166

155

149

151

153

144

144

139

144

100

195

198

187

189

178

179

170

172

162

168

Процент потребления кислорода равен уровню выполняемой ФН.

С целью оценки клинического состояния и определения ФК больн ИБС по результатам пробы с ФН, в том числе после ЭВВ, рекомендует воспользоваться классификацией, предложенной Ароновым Д. М. в 1997 году (табл. 9).

Таблица 9. Классификация больных ИБС по ФК  и клиническому состоянию (по Д.М. Аронову)

Метод исследования

Показатели

ФК I

ФК II

ФК III

ФК IV

Спироэргометрия

Число метаболи­ческих единиц

7,0 и более

4,0-6,9

2,0-3,9

Менее 2,0

ВЭМ

Двойное произ­ведение (усл.ед.)

более 278

218-277

151-217

До 150

ВЭМ

Мощность последней ступени нагрузки (Вт/мин)

125 и выше

75-100

50

25 или ВЭМ проба противопоказана

Клиника

Частота присту­пов стенокардии

Нет или редкие

редкие приступы стенокардии напряжения

частые приступы стенокардии напряжения

частые приступы стенокардии напряжения и покоя

Клиника

Сердечная недостаточность

Нет

Нет или I стадия

Нет или I-II А стадия

Нет или лю­бые стадии


Эта классификация основана на сопоставлении результатов нагрузочной пробы с данными КАГ и потребления кислорода миокарда, что дает возможность более точно охарактеризовать тяжесть имеющейся недостаточности коронарного кровообращения, в том числе у лиц с "немой" ишемией миокарда. В соответствии с этой классификацией выделяют четыре ФК больных ИБС.

Определение потребления кислорода и числа метаболических единиц при субмаксимальной нагрузке (используется спироэргометрия) - самый объективный и точный метод установления ФК больного. Число метаболических единиц - это кратность количества кислорода, используемого на высоте нагрузки, к его количеству, используемому в состоянии покоя.

Учитывая малодоступность спироэргометрии можно воспользоваться простой, вполне объективной величиной «двойного произведения» (ЧСС х АД систолическое/100, усл. ед.). Существует прямая корреляция между числом метаболических единиц и величиной «двойного произведения».

В последнее время в качестве пробы с ФН нередко проводят тредмил-тест. В этом случае толерантность к ФН (табл. 9) можно определить по числу метаболических единиц или двойному произведению на максимуме нагрузки, указанных в результатах пробы.

Соотнести выполненную ФН на теплоэрметре и тредмиле можно лишь приблизительно. Так, невозможность больного выполнить II ступень нагрузки на тредмиле по протоколу Bruce (менее 4,0 метаболических единиц) или менее 75 Вт (450 кгм/мин) при ВЭМ-пробе указывает на наличие более тяжелой коронарной недостаточности и требует включения его в «особую группу», по отношению которой требуется особая осторожность.

В тех учреждениях, где пробы с нагрузкой по тем или иным причина не проводятся, ФК больного можно установить по совокупности клинических данных, например по частоте приступов стенокардии, наличию и выраженности симптомов СН.

Оценивать наличие и выраженность симптомов СН, согласно ФК, рекомендуется по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) (табл. 10)

Таблица 10. ФК сердечной недостаточности (NYHA)

ФК

Признаки

I

Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой или замедленным восстановлением сил.

II

Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют. Привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, отдышкой или сердцебиением

III

Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

IV

невозможность выполнить какую-либо ФН без появления дискомфорта; симптомы присутствуют в покое и усливаются при минимальной физической активности.


Для клинической оценки ФК тяжести стенокардии рекомендуется использовать классификацию Канадской ассоциации кардиологов (таб.11). К сожалению, эта классификация имеет ряд недостатков, к которым следует отнести, во-первых, субъективизм в оценках состояния (как со стороны пациента, так и врача) и, во-вторых, невозможность фиксирования без левой ишемии миокарда во время ФН.

Классификация, основанная на результатах проб с нагрузкой (Д. Аронов, 1980 год, табл. 8), исправляет ситуацию и дает возможность точно охарактеризовать тяжесть имеющейся хронической недостаточности коронарного кровообращения, в том числе у пациентов с «немой» ишемией миокарда.

Больному ИБС, перенесшему ЭВВ на КА, рекомендуется выполнять не сколько нагрузочных тестов (например, ВЭМ-пробу) с целью:
1) определения истинного физического и функционального состояния и исключения его недооценки в ранней фазе, т. е. оценки результатов реваскуляризации;


2) оценки эффективности реабилитационных мероприятий и возвращения к труду;
3) диагностики рестенозов при подозрении на рестенозирование или прогрессирование заболевания.

При проведении реабилитационно-профилактических мероприятий у больных ИБС, перенесших ЭВВ, проведение нагрузочной пробы показано в следующих случаях и преследует следующие цели:
1) через 1-2 недели после ЭВВ (ранняя проба), цель - оценка непосредственного успеха процедуры, определения резидуальной миокардиальной ишемии и функциональной способности пациентов;
2) через 3-4 недели после ЭВВ, цель - оценка функционального состояния больного (для расчета индивидуальной тренирующей нагрузки);

3) при появлении или прогрессировании наблюдавшихся после ЭВВ симптомов ишемии миокарда (проба по показаниям), цель - определение показаний к селективной КАГ;
4) в отдаленном периоде, т. е. через 6 мес. и более со дня вмешательства (поздняя проба), особенно у больных с повышенным риском (многососудистым поражением, поражением ствола левой КА или проксимальной части передней нисходящей КА, сниженной ФВ ЛЖ, наличием СД и др.), а также с субоптимальным результатом ЭВВ. Цель - оценка прогноза и отдаленных результатов лечения и реабилитации.

Загрузочные пробы после ЭВВ (ТБКА и стентирования) позволяют также оценить:

- функциональное состояние коронарного кровотока и миокарда ЛЖ; - степень реваскуляризации миокарда, особенно у больных с неполной реваскуляризацией;
- прогнозировать исход заболевания и отдаленные результаты ЭВВ.

Известно, что у больных, перенесших ЭВВ, в отдаленном периоде довольно часто наблюдается рестенозирование в месте ангиопластики или стенирования. Диагностика этих состояний, особенно в условиях поликлиники, имеет свои сложности.

Рестенозирование не всегда сопровождается соответствующей симптоматикой и может быть диагностировано клинически. Нагрузочное тестирование выявляет ишемию миокарда примерно у 25% больных, не имеющих клинических симптомов. Показатели нагрузочных тестов, выполненных сразу после ЭВВ (в ранние сроки), могут быть применены в качестве ранних предикторов рестеноза.

Чувствительность и специфичность нагрузочного теста, выполняется через 6 мес. после ТБКА в отношении рестеноза, составляет соответственно но 50 и 66%, предсказывающее значение положительного теста равняется в среднем 37%, а отрицательного - 77%.

Несмотря на ограничения, результаты проб с дозированной ФН чаще всего свидетельствуют о повышении толерантности к ФН у больных псле ЭВВ в отдаленном периоде и чаще соответствуют данным клинического состояния больных и показателям повторной КАГ.

ВЭМ-пробы

Использование ВЭМ-пробы также позволяет выявлять потенциально опасные нарушения ритма и проводимости (например, частую желудочковую экстрасистолию и «пробежки» желудочковой тахикардии, преходящую блокаду ножек пучка Гиса). В случае их возникновения врач может внести изменения в индивидуальную программу реабилитации и отнести больного к более низкому ФК.

Для выявления безболевой ишемии миокарда после ТБКА необходимо также шире использовать амбулаторное холтеровское мониторирование.

Таким образом, значение клинических симптомов (стенокардии) определения возникновения рестеноза недостаточно и колеблется в коротких пределах, хотя рестеноз выявляется у 60-70% пациентов с возобновлением стенокардии после ТБКА и лишь у 10-20% - без ее возникновения.

Нагрузочные тесты на тредмиле или велоэргометре существенно улучшают диагностику рестеноза, но чаще всего в случаях одновременного возникновения болевого синдрома и ишемических изменений на ЭКГ. Чувствительность (от 40 до 55%) нагрузочного теста при выявлении рестеноза, недостаточна для выявления немого рестеноза (стеноза КА более 50 % диаметра) и уступает диагностической эффективности однофоновой эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) или ЭхоКГ с нагрузкой.

Современным методом оценки рестеноза после ЭВВ является внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Измерение размеров КА посредством ВСУЗИ (минимальные и максимальные диаметры, площадь поперечного сечения), площадь и структура атеросклеротических бляшек, в т.ч. атером, невидимых при КАГ, оценка вероятности атеротромбоза, осложнений ТБКА (диссекций) дополняют и уточняют данные КАГ больший успех в визуализации сосудистой стенки достигнут после внедрения в практику оптического когерентного внутрисосудистого ультразвука.

Разрешающая способность метода в несколько раз превышает показатели ВСУЗИ. Однако эти высокочувствительные тесты сложны, не всегда доступны из-за их дороговизны и проводятся только в хорошо оснащенных медицинских центрах при наличии высококвалифицированных специалистов.

Таким образом, на сегодняшний день в России проба с ФН в плане диагностики клинического (не ангиографического) рестенозирования или прогрессирования стеноза в соседних КА на уровне поликлиники является практически безальтернативным методом.

Главное, практический врач должен зафиксировать лишь отрицательную динамику клинического течения болезни и вовремя направить больного в специализированное учреждение, где диагностика будет осуществляться с использованием других высокочувствительных и информативных методов (ОЭКТ, ВСУЗИ, стресс-ЭкоКГ и/или КАГ).

В процессе ФТ простейшими и достаточно информативными методами текущего контроля клинического состояния больных являются опрос, осмотр, измерение АД и пульса. Эти клинические методы контроля состояния осуществляются непосредственно перед тренировкой и в любое время при наличии жалоб или указаний на изменение состояния.

Опрос пациента, измерение АД и пульса, взвешивание перед тренировкой - это важнейшие элементы обеспечения безопасности тренировок. Желательно постоянно контролировать ЧСС и ЭКГ с помощью современных технических методов, особенно у больных с высоким риском осложнений "особая группа"). Данные наблюдения регулярно должны заноситься в общую тетрадь учета.

В медицинском учреждении, где осуществляется физическая реабилитация больных ИБС, должна иметься возможность записи ЭКГ по срочным показаниям и оказания неотложной помощи в любое время, когда проводятся тренировки.

Контроль состояния больных перед началом и во время ФТ - первое обязательное условия в обеспечении их безопасности. В ходе тренировок контроль состояния пациентов необходим перед началом каждого занятия.

Очень важен личный контакт с каждым из пациентов, например, во время измерения АД и ЧСС перед началом занятия, когда пациент может высказать жалобы, какие-либо опасения или задать любой вопрос относительно своего здоровья.

При наличии зафиксированных отклонений в состоянии пациента он может быть отстранен от тренировки или ему могут изменить интенсивность нагрузок.

Врачу необходимо быть очень внимательным, потому что не всегда жалобы бывают определенными и не все пациенты их высказывают. Обязанность врача и методиста ЛФК создать в группе атмосферу доверия. Кроме этого, пациенты должны быть обучены элементам самоконтроля, чтобы первыми обращать внимание на изменение собственного состояния и сообщать об этом врачу.

Назначаемая пациенту ФТ должна быть адекватна его функциональному состоянию и не вызывать каких-либо болевых ощущений и дискомфорта. Николаевой Л.Ф. и Ароновым Д.М. в 1988 году были разработаны клинические и электрокардиографические критерии, по которым можно оценить тип реакции больного на ФН во время занятий (табл. 11).

Таблица 11. Оценка типа реакции на ФН при проведении групповых контролируемых ФТ
Показатели Физиологический (нормальный) Промежуточный (пороговый) Патологиский
Клинические данные
Утомление Умеренное или вы­раженное, но быстро
проходящее
Выраженное, про­ходящее в течение 5-10 мин. Выраженное, длительно сохраняющееся
Боли в области сердца Нет Нерегулярные, легко купируются без нитро­глицерина Есть, снимаются только
нитроглицерином
Одышка Нет Незначительная, быстро проходит (3-5 мин.) Выраженная, длительно сохраняющаяся
АД и пульс В пределах, рекомен­дуемых при ФТ Кратковременное (5 мин.) превыше­ние рекомендуемых
пределов с периодом восстановления от 5 до 10 мин.
Длительное (более 5 мин)
превышение рекомендуемых пределов с увеличением периода восстановления более 10 мин
Электрокардиографические данные
Смещение сег­мента S-T Нe более о,5 мм Ишемическое, до 1 мм С восстановлением через 3-5 мин. Ишемическое, более 5 мин, С восстановлением через 5 мин. и более
Аритмии Нет Единичные (4:40) экс­трасистолы Выраженные, пароксимального характера
Нарушения про­водимости Нет Нарушения внутрижелудочковой проводи­мости с шириной QRS
не более 0,12 сек.
Блокада ветвей пучка
ГИСА, атриовентриолярная блокада

При возрастающих нагрузках любого характера в норме повышаются уровни АД и ЧСС, хотя их физиологический прирост в зависимости от вида ФН варьируется в связи с этим перед назначением больным ИБС любых ФН необходимо определить предельно допустимый для конкретного пациента прирост АД и ЧСС.

При этом учащение пульса на высоте ФН и в первые 3 мин. после нее не должно быть более чем на 20 ударов, дыхания - не более чем на 6 ударов в 1 мин. Допускается повышение (от исходного) систолического АД на 20-30 р мм, диастолического АД - на 10-12 мм рт. ст.

У отдельных больных, напротив, может наблюдаться урежение пульса но не более чем на 10 ударов в мин.) и снижение уровня АД (но не более чем на 10 мм рт. ст.). Эта реакция является допустимой. Однако превышениe установленных норм нежелательно, так как это сопряжено с передозировкой ФН со всеми возможными последствиями.

При признаках промежуточного типа реакции сердечно-сосудистой системы на ФН необходимо либо уменьшить уровень ФН, либо временно прервать ее выполнение (до прекращения болевого синдрома, нормализации дыхания и т. д.).

Появление патологической реакции на ФН - критерий ее экстренного прекращения и отстранения пациента от занятия. Вновь к занятиям этот пациент может быть допущен после тщательного врачебного осмотра и регистрации ЭКГ. При патологическом типе реакции и после купирования осложнения больной не может быть сразу отпущен домой. Необходимо убедиться, что состояние больного полностью восстановилось.

При промежуточном и патологическом типе реакции необходимо решить вопрос о плановом проведении контрольной пробы с ФН.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация