Эволюция показаний к применению физических нагрузок: от восстановления к прогнозу

26 Февраля в 12:29 1093 0


Длительное увлечение ЧТА в последние годы сменилось разочарованием, особенно в отношении ее эффективности у больных со стабильным течением ИБС, после получения результатов нескольких знаковых исследований.
  • В исследовании The Occluded Artery Trial (OAT, Исследование окклюзированной артерии) показано, что стратегия рутинного выполнения ЧТА при окклюзии инфаркт-связанной артерии через 3-28 дней после ИМ не снижает частоту случаев смерти, повторного ИМ, ХСН ФК IV (NYHA). При детальном анализе отмечена тенденция к учащению повторного ИМ в группе вмешательства в течение 4 лет наблюдения (1-16, 95% ДИ 0,92-1,45, р=0,20). В дополнение к этим выводам, исследование Тhe Total Occlusion Study of Canada 2 (TOSCA 2, Канадское исследование окклюзий 2) доказало отсутствие преимуществ ЧТА относительно улучшения ФВ ЛЖ в аналогичной группе пациентов.
  • Недавно проведенный метаанализ клинических исследований сравнительной эффективности ЧТА и оптимальной медикаментозной терапии больных стабильной ИБС показал, что коронарное вмешательство связано с увеличением относительного риска сердечной смерти или ИМ на 12% и нефатального ИМ на 22%. Преимущества медикаментозной терапии над коронарным вмешательством уже обобщались и анализировались в 1997 г., а недавние исследования, такие как Atorvastatin versus Revascularization Treatment study (AVERT, Исследование сравнительной эффективности терапии аторвастатином и реваскуляризации) и Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation study (COURAGE, Оценка клинических исходов реваскуляризации и агрессивной медикаментозной терапии), повысили доверие к этим данным. Тем не менее их достоверность должна быть подтверждена дальнейшими исследованиями на тщательно отобранных группах больных. 
Накопление данных о преимуществах медикаментозного лечения больных со стабильной ИБС поддерживает фундаментальную концепцию КР о том, что более важно влиять на атеросклеротический процесс, лежащий в основе развития и прогрессирования ИБС, чем лечить с помощью коронарных вмешательств только одно проявление этого процесса - симптомный коронарный стеноз (рис. 1 и 2). Понимание механизмов влияния медикаментозной терапии и физической активности на состояние эндотелия сосудистой стенки и формирование атеросклеротической бляшки является прочной патофизиологической основой для понимания и более эффективного применения стратегий КР у данной группы больных. 

Влияние на смертность. Как показано в недавно выполненных метаанализах, инвазивная стратегия лечения больных со стабильной ИБС не улучшает выживаемость по сравнению с адекватной медикаментозной терапией, включающей вторичную профилактику липидснижающими препаратами (статинами) и ингибиторами агрегации тромбоцитов. БКА - баллонная коронарная ангиопластика; ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия. Источник (с разрешения): Cecil W.T., Kasteridis P., Barnes J.W. Jr. et al. A meta-analysis update: percutaneous coronary interventions // Am. J. Manag. Care. - 2008. - Vol. 14. - Vol. 521-528.
Рис. 1. Влияние на смертность. Как показано в недавно выполненных метаанализах, инвазивная стратегия лечения больных со стабильной ИБС не улучшает выживаемость по сравнению с адекватной медикаментозной терапией, включающей вторичную профилактику липидснижающими препаратами (статинами) и ингибиторами агрегации тромбоцитов. БКА - баллонная коронарная ангиопластика; ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия. 
Источник (с разрешения): Cecil W.T., Kasteridis P., Barnes J.W. Jr. et al. A meta-analysis update: percutaneous coronary interventions // Am. J. Manag. Care. - 2008. - Vol. 14. - Vol. 521-528.

Влияние на риск нефатального инфаркта миокарда. В том же метаанализе, что представлен на рис. 1, тенденция к снижению частоты нефатального инфаркта миокарда была доказана для группы оптимальной медикаментозной терапии. Имея в виду, что коронарные вмешательства оказывают лишь симптоматический эффект при стабильной ИБС, эти данные должны способствовать более обдуманному использованию ЧТА у пациентов со стабильной ИБС. БКА - баллонная коронарная ангиопластика; ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия. Источник (с разрешения): Cecil W.T., Kasteridis P., Barnes J.W. Jr. et al. A meta-analysis update: percutaneous coronary interventions // Am. J. Manag. Care. - 2008. - Vol. 14. - P. 521-528.
Рис. 2. Влияние на риск нефатального инфаркта миокарда. В том же метаанализе, что представлен на рис. 1, тенденция к снижению частоты нефатального инфаркта миокарда была доказана для группы оптимальной медикаментозной терапии. Имея в виду, что коронарные вмешательства оказывают лишь симптоматический эффект при стабильной ИБС, эти данные должны способствовать более обдуманному использованию ЧТА у пациентов со стабильной ИБС. БКА - баллонная коронарная ангиопластика; ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия. 
Источник (с разрешения): Cecil W.T., Kasteridis P., Barnes J.W. Jr. et al. A meta-analysis update: percutaneous coronary interventions // Am. J. Manag. Care. - 2008. - Vol. 14. - P. 521-528.

Лечебная физкультура уже давно используется у больных, перенесших ИМ и находящихся в стабильном состоянии. В метаанализе, выполненном международной организацией Кокрейна (Cochrane), продемонстрировано значимое снижение кардиальной летальности (на 31%) и общей смертности (на 27%) среди пациентов, занимающихся физическими тренировками (рис. 3 и 4). 

Доказательная база эффективности применения реабилитации в кардиологии усилена недавним метаанализом, показавшим снижение клинических кардиальных событий у больных с ИБС. Изменено (с разрешения): Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Am. J. Med. - 2004. - Vol. 116. - P. 682-692.
Рис. 3. Доказательная база эффективности применения реабилитации в кардиологии усилена недавним метаанализом, показавшим снижение клинических кардиальных событий у больных с ИБС. 
Изменено (с разрешения): Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Am. J. Med. - 2004. - Vol. 116. - P. 682-692.


Анализ в подгруппах показал, что благоприятные эффекты КР несколько меньше у женщин и больных, не переносивших ИМ (т.е. у пациентов с ИБС низкого риска). Важно, что положительные эффекты КР одинаковы для больных >60 лет и ‹60 лет. Изменено (с разрешения): Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Am. J. Med. - 2004. - Vol. 116. - P. 682-692.
Рис. 4. Анализ в подгруппах показал, что благоприятные эффекты КР несколько меньше у женщин и больных, не переносивших ИМ (т.е. у пациентов с ИБС низкого риска). Важно, что положительные эффекты КР одинаковы для больных >60 лет и ‹60 лет. 
Изменено (с разрешения): Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Am. J. Med. - 2004. - Vol. 116. - P. 682-692.

Обсуждаются четыре основных механизма влияния физических нагрузок на снижение частоты кардиальных событий:
  • улучшение эндотелиальной функции;
  • замедление прогрессирования коронарного атеросклероза;
  • снижение риска тромбообразования и улучшение коллатерального кровоснабжения. 
Клиническая эффективность регулярных физических тренировок подтверждена в прямом сравнении с инвазивной стратегией: у больных со стабильным течением ИБС регулярные занятия лечебной физкультурой на протяжении 12 мес ассоциировались с меньшей частотой сердечно-сосудистых осложнений, чем выполнение ЧТА (рис. 5). Этот эффект физических тренировок сохраняется в течение последующих 5 лет. 

В проспективном клиническом исследовании Гамбрехт (Hambrecht) и соавт. проведено сравнение выживаемости без кардиальных событий больных со стабильной стенокардией и значимым коронарным атеросклерозом, рандомизированных в две группы: в группу ЧТА или в группу физических тренировок в течение 12 мес. Через 12 мес выживаемость без кардиальных событий была значительно выше в группе физических тренировок, чем в группе ангиопластики/стентирования (p=0,023, log rank test). Источник (с разрешения): Hambrecht R., Walther C., Mobius-Winkler S. et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - 1371-1378.
Рис. 5. В проспективном клиническом исследовании Гамбрехт (Hambrecht) и соавт. проведено сравнение выживаемости без кардиальных событий больных со стабильной стенокардией и значимым коронарным атеросклерозом, рандомизированных в две группы: в группу ЧТА или в группу физических тренировок в течение 12 мес. Через 12 мес выживаемость без кардиальных событий была значительно выше в группе физических тренировок, чем в группе ангиопластики/стентирования (p=0,023, log rank test). 
Источник (с разрешения): Hambrecht R., Walther C., Mobius-Winkler S. et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - 1371-1378.

За прошедшие двадцать лет клиническое применение физических тренировок как терапевтической стратегии претерпело эволюцию от восстановления физического статуса до одного из основных методов лечения ССЗ. Изменение целей физических тренировок происходило параллельно разработке систематизированного научного подхода к оценке механизмов их действия и клинической эффективности в проспективных рандомизированных клинических исследованиях. Этот продолжающийся в настоящее время процесс позволил определить физические нагрузки как рекомендованный метод лечения с доказанной эффективностью. 

При стабильном течении ХСН физическая активность обычно снижается, что сопровождается отрицательными последствиями для пациентов: ухудшается переносимость физических нагрузок, ускоряется прогрессирование мышечной атрофии. Тщательно разработанная программа физических тренировок, проводимых на уровне 50-70% максимального потребления О2, повышает работоспособность на 12-32%. По результатам недавнего метаанализа, лечебная физкультура снижает относительный риск связанных с ХСН смертности (на 35%) и частоты госпитализаций (на 28%).

Stephan Gielen, Alessandro Mezzani, Rainer Hambrecht и Hugo Saner
Реабилитация в кардиологии
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация