Эффективность программ кардиореабилитации

15 Декабря в 14:26 543 0


В реабилитации больных ИБС доказана клиническая эффективность безопасность неинтенсивных ФТ. Выполнение больными, перенесшими ИМ в течение 1 года ФТ в режиме умеренной интенсивности (ФН на велоэргометре 50% от индивидуальной пороговой) более эффективно в отношении прироста толерантности к ФН и числа метаболических единиц, чем их тренировка в режиме высокоинтенсивной ФН (75 и 90% от индивидуальной пороговой) (рис. 1).

Влияние различной тренирующей ФН на физическую толерантность больных ИБ
Рис.1. Влияние различной тренирующей ФН на физическую толерантность больных ИБС


При этом ФТ в режиме умеренной интенсивности лучше переносится больными более безопасна, поскольку клиническое течение ИБС более стабильное и случаи отстранения больных от тренировочных занятий отсутствуют.

Аронов Д.М. и Бубнова М.Г. в 2000 году классифицировали ФН различного вида (динамической и статической) и интенсивности (от умеренной до высокой) по их влиянию на липидные факторы, вовлеченные в протромбогенез (табл. 15).

Таблица 15. Классификация ФН по их влиянию на показатели липид-транспортной системы крови в условиях натощак (по Д.М. Аронову и М.Г. Бубновой).

Уровни ФН

Здоровые

Больные ИБС


нормолипидемия

гиперлипидемия

нормолипидемия

гиперлипидемия

Динамические нагрузки

100%

гипер-, дислипидемическое

выраженное гипер-, дислипидемическое

80%

нейтральное

гипер-, дислипидемическое

выраженное гипер-, дислипидемическое

70%

гиполипидемическое

нейтральное

гиполипидемическое

нейтральное

60%

выраженное липидкорригирующее

липидкорригирующее

Изометрические нагрузки на мышцы нижней половины туловища и ноги

100-80 кг

гиперлипидемическое

выраженное гиперлипидемическое

60 кг

гипер-, дислипидемическое


Динамические ФН высокой интенсивности (80% и более) и статические ФН (подъем и удержание тяжестей) любой интенсивности (от умеренно высокой) оказывают гипер- и дислипидемическое действие, т. е. являются фактором, провоцирующим развитие экзогенной атерогенной дислипидемии (ДЛП).

Такой негативный эффект этих ФН особенно выраженно проявляется у больных ИБС. Проатерогенные изменения в системе транспортировки холестерина (ХС), развивающиеся в ответ на разного вида (динамическую и статическую) ФН высокой интенсивности, сопряжены с прокоагуляциионными сдвигами крови и развитием дисфункции эндотелия.

Напротив, динамические ФН средней интенсивности (60-70%) вызывают в липид-транспортной системе крови изменения липидкорригирующего характера.

При составлении реабилитационных и профилактических программ, а также при рекомендации больным ИБС той или иной двигательной активности в повседневной жизни следует учитывать липемическую активность ФН. Для лечебно-профилактических и реабилитационных программ в которых участвуют больных ИБС, в том числе после ЭВВ на КА, полезны только умеренные тренировочные ФН, но не тренировки в режиме высокой интенсивности.

Для больных ИБС, перенесших ЭВВ на КА, клинически эффективна реабилитационная программа, основу которой составляет короткий курс (1,5 мес) ФТ и обучение в рамках «Школы». Такая программа может выполняться в условиях поликлиники. В данную программу включают больных ИБС через 1 неделю и не позднее 8 недель с момента выполнения ЭВВ на КА.

Основу физической реабилитации составляют ФТ:

- контролируемые;
- интенсивностью 50-60% от индивидуальной пороговой ФН (т.е. умеренной интенсивности); - продолжительностью 50-60 минут; - проводимые 3 раза в неделю на протяжении 1,5 месяца.

По окончании курса контролируемых ФТ больным рекомендуются самостоятельные ФТ в домашних условиях.
 
Одновременно с ФТ в течение 5 недель проводятся занятия в «Школе» небольшими группами (по 6-10 человек) 1-2 раза в неделю.

Участие больных ИБС после ЭВВ на КА в программах ФТ, в отличие от не тренировавшихся на протяжении всего периода наблюдения (1 год) дает хороший клинический эффект:

- прирост длительности ФН при ВЭМ-пробе (рис. 2);
- снижение среднего АД через 1,5 мес. на 4,6% и через 1 год на 4,8%;
- уменьшения величины «двойного произведения» через 1,5 мес. на 7% и через 1 год на 7,6%;
- возрастание экономичности работы сердца более чем на 10% (рис. 3);
- улучшение сократимости миокарда ЛЖ - увеличение ФВ ЛЖ, уменьшение конечного систолического объема ЛЖ и возрастание ударного объема;
- приостановление роста уровня атерогенного ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и индекса атерогенности сыворотки крови - отношения ХС ЛНП к ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП);
- улучшение клинического состояния и качества жизни у 48% и сохранение его хорошего уровня еще у 21%.

Прирост (%) времени выполнения ФН при ВЭМ-пробе


Рис. 2. Прирост (%) времени выполнения ФН при ВЭМ-пробе


Прирост (%) экономичности работы сердца (мощность ФН в Вт, продолжительность ФН в мин/ДПсум.)
Рис. 3. Прирост (%) экономичности работы сердца (мощность ФН в Вт, продолжительность ФН в мин/ДПсум.)


Полезность систематических ФТ у больных после ЭВВ на КА заключается, с одной стороны, в снижении гемодинамической нагрузки на сердце и уменьшении потребности миокарда в кислороде, а с другой стороны повышении экономичности работы сердца - меньшей работы сердца и повышении толерантности к ФН.

В результате происходит сдвиг ишемии в сторону большей нагрузки, перевод больного из более тяжелой ФК стенокардии в сторону I ФК, возвращение его к нормальной активности при сохранении хорошего качества жизни.

Применение короткого курса ФТ у больных, перенесших ЭВВ, в сочетании с медикаментозной терапией и обучением в «Школе» имеет доказательное клиническое преимущество в сравнении с результатами лечения больных, которые занимались в «Школе» и получали такое же медикаментозное лечение, но не тренировались.

Итак, для реабилитационно-лечебных целей больным ИБС, перенесшим ЭВВ на КА, рекомендуется применение комплексной программы реабилитации, включающей ФТ (возможно применение короткого курса), образовательную «Школу» и адекватную медикаментозную терапию.

Основу физической реабилитации составляют тренировочные ФН:
•   Вид: динамическая нагрузка (на велотренажере, тредмиле, дозированная ходьба, плавание, танцы, лечебная гимнастика аэробного характера).
• Интенсивность: аэробная нагрузка 60% от индивидуальной максимальной ЧСС, для больных, перенесших острый ИМ, - от 50 до 60%, для больных, страдающих стенокардией III ФК, - 50% от индивидуальной максимальной ЧСС.
• Продолжительность и частота: 30-40 мин. 4-5 раз в неделю или 45-60 мин. 3 раза в неделю; рекомендуемый курс контролируемых тренировок после планового ЭВВ для больных стабильной ИБС - 1,5 мес, после экстренной ЭВВ для больных, перенесших ОКС, - 3-4 мес.

При одинаковом эффекте ФН разной интенсивности на физическую работоспособность нагрузки умеренной интенсивности имеют дополнительные преимущества:
1) более благоприятный профиль безопасности;
2) выполняются при наличии простого оборудования для тренировок или вообще без них (дозированная ходьба);
3) клиническое состояние больного легче контролируется.

Такие положительные преимущества ФН умеренной интенсивности позволяют включать в программу физической реабилитации большее число больных.

К доказанным положительным клиническим эффектам ФН умеренной интенсивности относят следующие:
- улучшение клинического течения ИБС;
- прекращение или резкое уменьшение числа приступов стенокардии;
- уменьшение или отмена антиангинальной терапии;
- уменьшение числа обострений ИБС, повторных госпитализаций, предупреждение рецидивов ИМ и других серьезных осложнений;
- снижение общей смертности на 24% и смертности от ИБС на 20-25%; приостановления прогрессирования атеросклероза в КА и профилактика рестеноза.

Позитивные клинические эффекты ФН умеренной интенсивности реализуются через их патофизиологические механизмы воздействия на разные составляющие системы атеротромбогенеза и сердечно-сосудистые ФР (табл. 16).

Таблица 16. Патофизиологические механизмы динамической ФН умеренной интенсивности, ингибирующие в атеротромбогенезе.
Эффекты Патофизиологические механизмы
Восстановление функции сердечно-сосудистой системы Механизмы компенсации кардиального характера
Сосудистые: усиление коронарного кровотока и перфузии миокарда в системе пораженной ВКА, развитие коллатералей, предотвращение спазма КА
Несосудистые: повышение перфузионного давления, максимального потребления кислорода, экстракции кислорода миокардом, толерантности миокарда к гипоксии, уменьшение потребления кислорода на едицину работы
Механизмы компенсации экстракардиального характера перераспределение кровотока с его снижением на периферии
Нейрогуморальная модуляция Снижение содержания в крови катехоламинов, кортизола, альдостерона, вазопрессина
Вазопротективный эффект Улучшение функции эндотелия сосудов
- повышение продукции оксида азота, простагланлинов
- снижение выработки эндотелина
- увеличение коронарного кровотока за счет вазодилатации эпикардиальных КА
Гиполипидемическое действие Количественные изменения в сыворотке крови
- снижение концентраций атерогенных липидов и лип0протеидов: общего ХС, триглицеридов, ХС ЛНП
- повышение уровней антиатерогенных ХС ЛВП и апопротеинов AI
- снижение уровня постпрандиальной липемии, элиминации триглицерид, богатых частиц
Антикоагуляционный и фибринолитический эффекты Качественная модификация липопротеидных частиц
- уменьшение плотных мелких ЛНП, ХС ЛВП и апо AI
- снижение активности факторов коагуляции: фибриногенов VII и VIII
- повышение фибринолиза: активности ингибитора тканевого активатора плазминогена типа I
- повышение антитромбина III, снижение агрегационной способности тромбоцитов
Метаболическое действие - снижение концентрации в крови глюкозы и инсулина
- повышение чувствительности периферических тканей (прежде всего, скелетных мышц) к инсулину
- повышение толерантности к глюкозе
Противовоспалительный эффект - снижение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка, амилоида а, цитокинов
Другие эффекты - снижение веса тела
- повышение концентрации тестостерона (у мужчин)

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация