Безопасность нагрузочных тестов

26 Февраля в 11:45 1806 0


Показания и противопоказания

На протяжении последних десятилетий систематически изучались данные о соотношении риска и пользы нагрузочного тестирования при различных заболеваниях. В результате были четко сформулированы показания и противопоказания для проведения тестов с физической нагрузкой, изложенные в рекомендациях Американской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов. 

В контексте КР нагрузочное тестирование рассматривается как ценный инструмент не только для выявления или исключения индуцированной при нагрузке ишемии миокарда, но и для определения уровня тренированности пациента до начала программы физических тренировок. Его выполнение необходимо для определения ЧСС, обеспечивающей аэробный уровень нагрузки, и для предупреждения потенциального риска развития во время физических тренировок таких осложнений, как индуцированные нагрузкой нарушения ритма или чрезмерное повышение АД.

В крупных эпидемиологических исследованиях продемонстрирована связь между физической выносливостью и смертностью; нагрузочные тесты широко используются для объективизации степени ограничения переносимости физических нагрузок, обусловленной заболеванием, для риск-стратификации больных с ХСН. 

Сведения о частоте осложнений

Несмотря на бесспорную клиническую ценность, нагрузочные тесты с достижением максимальной нагрузки обладают определенным риском развития неблагоприятных явлений. В общей популяции больных, направленных на нагрузочное тестирование, случаи летального исхода зарегистрированы у ‹0,01% больных, другие патологические состояния - у ‹0,05% больных. При проведении нагрузочного теста в первые 4 нед острого ИМ частота летального исхода возрастает до 0,03%, а нефатального ИМ или необходимости кардиореанимации достигает 0,09%. 

У пациентов со стабильным течением компенсированной ХСН дополнительный (относительно пациентов без ХСН) риск проведения теста с максимальным уровнем нагрузки отсутствует; как сообщается в одном из исследований, при анализе 1286 велоэргометрий серьезных осложнений выявлено не было. 

Абсолютный риск тяжелых осложнений во время нагрузочного тестирования может быть минимизирован при четком следовании принятым критериям отбора пациентов, тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом обследовании, непрерывном мониторировании 12-канальной ЭКГ, АД и их записи во время нагрузки и каждую минуту (минимум - каждые 3 мин) непосредственно после ее окончания. 

Требования к условиям проведения

Несмотря на небольшое абсолютное число серьезных осложнений в процессе нагрузочных тестов, можно ожидать, что они будут возникать время от времени в связи с большим количеством выполняемых исследований. В помещении, где проводятся тесты, должно быть доступно все необходимое для проведения сердечно-легочной реанимации, включая лекарства для оказания неотложной помощи, дефибриллятор и набор для эндотрахеальной интубации. 

Нагрузочный тест должен проводиться врачом, имеющим специальную подготовку, или специально обученным средним медицинским персоналом при обеспечении возможности экстренного вызова врача. Телефон экстренного вызова помощи должен быть всегда доступен. Чтобы необходимая неотложная помощь оказывалась квалифицированно и своевременно, с персоналом должны проводиться регулярные тренинги по сердечно-легочной реанимации. 

Критерии прекращения теста с максимальным уровнем нагрузки

Для сохранения баланса между важным диагностическим значением теста с достижением максимального уровня нагрузки и присущим ему потенциальным риском осложнений был составлен полный перечень критериев прекращения теста (табл. 1). Кроме того, четко установлены и изложены в доступных руководствах противопоказания к нагрузочному тестированию (табл. 2). Крайне важно применять эти критерии в клинической практике, так как пренебрежение ими может, в случае развития осложнений, иметь юридические последствия. 

Таблица 1
Критерии прекращения нагрузочного теста 
  • Мышечная слабость
  • Выраженная одышка, особенно несоизмеримая с интенсивностью нагрузки
  • Приступ стенокардии умеренной или выраженной интенсивности
  • Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >3 мм по сравнению с исходной ЭКГ
  • Подъем сегмента ST >1 мм от изолинии в отведениях без патологического зубца Q, за исключением отведений V1 и aVR
  • Сложные нарушения ритма и проводимости (АВ-блокада II и III степени, мерцательная аритмия, пароксизмальная НЖТ и ЖТ)
  • Индуцированная нагрузкой полная БНПГ, особенно если ее сложно дифференцировать от ЖТ
  • Подъем систолического АД более 240 мм рт.ст., диастолического - более 120 мм рт.ст.
  • Снижение систолического АД >10 мм рт.ст. от предыдущего измерения, особенно сопровождается другими проявлениями ишемии миокарда
  • Усиление нетипичного болевого синдрома в грудной клетке
  • Признаки периферической гипоперфузии (бледность, цианоз, холодный пот и другие)
  • Неврологические признаки/симптомы (нарушение координации движений, головокружение, ощущение пустоты в голове, вспышки света перед глазами и другие)
  • Перемежающаяся хромота
  • Ограничения, связанные с патологией опорно-двигательного аппарата
  • Техническая невозможность непрерывного контроля ЭКГ
  • Желание пациента


Таблица 2
Противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой
АбсолютныеОтносительные
  • Острейший период ИМ.
  • Декомпенсация ХСН.
  • Нестабильная стенокардия.
  • Острый миокардит, перикардит или эндокардит.
  • Острая ТЭЛА или тромбоз глубоких вен.
  • Сложные предсердные или желудочковые нарушения ритма.
  • Тяжелый аортальный стеноз.
  • Тяжелая системная или легочная гипертензия.
  • Выраженное аневризматическое расширение аорты.
  • Острое некардиальное заболевание.
  • Тяжелая анемия.
  • Тяжелое лимитирующее нагрузку заболевание опорно-двигательного аппарата
  • Умеренный аортальный стеноз.
  • Тяжелый проксимальный стеноз левой венечной артерии.
  • Тяжелый субаортальный гипертрофический стеноз.
  • Далеко зашедшая АВ-блокада.
  • Электролитные нарушения.
  • Психические нарушения

Stephan Gielen, Alessandro Mezzani, Rainer Hambrecht и Hugo Saner
Реабилитация в кардиологии
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация