Жалобы и осмотр в диагностике стабильной стенокардии

13 Февраля в 12:06 2078 0


Стенокардия считается стабильной в том случае, если ее симптомы имеют неизменный характер на протяжении как минимум 2 мес. Она может являться первичным проявлением ИБС или наблюдаться у пациентов, уже перенесших острый коронарный эпизод ранее. В типичных случаях приступ стенокардии провоцируется нагрузкой или обстоятельствами, усиливающими потребность сердечной мышцы в кислороде (например, физическое или эмоциональное напряжение, повышение АД). Приступ стенокардии быстро купируется при прекращении действия спровоцировавших его факторов, при этом нитраты короткого действия могут ускорить исчезновение болевого синдрома. 

В основе стабильной стенокардии лежит стеноз венечных артерий, который ограничивает кровоток и не позволяет ему адекватно увеличиваться в ответ на повышение потребности в оксигенации сердечной мышцы. В типичных случаях ишемия ограничена субэндокардиальными слоями, что наиболее часто проявляется снижением сегмента ST в одном или нескольких отведениях (чаще V4-V6) на ЭКГ. 

В случаях стабильной стенокардии ишемия миокарда стереотипно развивается в ответ на строго определенный уровень нагрузки или в определенных условиях, которые можно воспроизвести экспериментально, что свидетельствует о фиксированном уровне стеноза сосудов. Однако у большинства пациентов величина ишемического порога не является фиксированной, и приступы стенокардии могут эпизодически развиваться в покое (смешанная стенокардия). Это может быть результатом изменения сосудистого тонуса в месте стеноза и/или изменения тонуса коллатеральных венечных сосудов. 

Для оценки степени тяжести и прогноза стабильной стенокардии (табл. 1) наиболее часто используется классификация Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS). 

Таблица 1
Классификация стабильной стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества 
I. Обычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не вызывает стенокардию. Стенокардия возникает при напряженной или быстрой, или длительной нагрузке во время трудовой деятельности или активного отдыха.
II. Незначительное ограничение обычной активности: быстрая ходьба или подъем по лестнице, ходьба в гору, ходьба или подъем по лестнице после еды, при холодном ветре, или при эмоциональном стрессе, или в первые несколько часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более чем два квартала и подъем на более чем один пролет обычной лестницы в обычном темпе и в обычных условиях
III. Выраженное ограничение обычной физической активности: ходьба на расстояние одного или двух кварталов и подъем на более чем один пролет обычной лестницы в обычном темпе
IV. Неспособность заниматься любым видом физической активности, не испытывая дискомфорта. Симптомокомплекс стенокардии может возникать в состоянии покоя
Изменено: Campeau L. Grading of angina pectoris // Circulation. - 1976. - Vol. 54. - P. 522. 


Существуют также альтернативные системы классификации, например индекс физической активности Дюка или Сиэттлский опросник по стенокардии, которые помогут оценить прогноз заболевания с большей точностью.

У пациентов со стабильной стенокардией при физикальном осмотре, как правило, не удается выявить каких-либо специфических симптомов, хотя иногда можно отметить признаки нарушения липидного обмена (кожные ксантомы, ксантелазмы, роговичная дуга) во время визуального осмотра. Исследование пульсации периферических сосудов может выявить шумы, свидетельствующие о стенозе артерий, в частности сонной и бедренной. 

Физикальное обследование сердца в большинстве случаев не представляется информативным. Тем не менее учащенный пульс может быть признаком тиреотоксикоза или анемии, которые ухудшают течение стенокардии. III и/или IV сердечный тон может быть слышен во время приступа стенокардии вследствие преходящей СН. Кратковременное парадоксальное расщепление II тона возникает в случаях блокады левой ножки, спровоцированной ишемическими нарушениями, в то время как непостоянный систолический шум может свидетельствовать о митральной регургитации из-за дисфункции папиллярных мышц, особенно у пациентов с расширенным ЛЖ. Наконец, присутствие систолического шума может говорить о том, что причиной стенокардии является гипертрофическая кардиомиопатия или аортальный стеноз. 

На рис. 1 приведена суммарная диаграмма диагностического алгоритма для пациентов со стабильной стенокардией.

Схема, отражающая диагностическую работу с пациентами с подозрением на стабильную стенокардию. Изменено: Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J - Vol. 27. - P. 1341-1381.
Рис. 1. Схема, отражающая диагностическую работу с пациентами с подозрением на стабильную стенокардию. Изменено: Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J - Vol. 27. - P. 1341-1381.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza
Хроническая ишемическая болезнь сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия