Тромбоз при ИБС

18 Апреля в 23:34 1517 0


Тромбоз индуцируется в месте разрыва или эрозии бляшки. Может привести к быстрым изменениям выраженности стеноза, субтотальной или тотальной окклюзии сосуда. Наполненное липидами ядро, которое приоткрывается после разрыва бляшки, является высокотромбогенным и характеризуется более высокой концентрацией тканевого фактора, чем другие компоненты бляшки. Более того, существует сильная связь между активностью тканевого фактора и присутствием макрофагов. Системная прокоагулянтная активность моноцитов драматически возрастает при нестабильной стенокардии. Могут также вовлекаться другие факторы, которые способствуют системной гиперкоагуляции; в образовании тромба принимают участие также гиперхолестеринемия, фибриноген, нарушение фибринолиза и инфекция. Тромб, который появляется при остром коронарном синдроме, преимущественно богат тромбоцитами. Преходящие эпизоды окклюзии или субтотальной окклюзии сосудов и ассоциированные с этим преходящие симптомы и изменения ЭКГ можно объяснить спонтанным тромболизисом.

Однако нарушение целостности атеросклеротической бляшки не является единственной детерминантой развития острого коронарного синдрома. По результатам аутопсий бессимптомное разрушение бляшек в коронарных артериях отмечается примерно у 9% здоровых лиц, у 22% пациентов с сахарным диабетом и АГ. В то же время у лиц, погибших от кардиальных причин, менее 50% всех разрушившихся бляшек (в среднем более 2 в каждом случае) приводят к развитию внутрисосудистого тромбоза, достаточного для воспроизведения критического ограничения кровотока.

Вопрос о том, как окклюзирующий тромбоз коронарной артерии с последующим развитием ИМ может возникать на фоне умеренного стенозирования и уменьшения сосудистого просвета только на 50–60%, длительное время оставался не ясным. Известно, что для развития стабильного тромба в месте повреждения сосудистой стенки необходимо уменьшение просвета не менее чем на 90–95%, поскольку в противном случае пристеночный тромб смывается потоком крови в связи с высокой скоростью движения в коронарных артериях и большим градиентом давления, возникающим в месте окклюзии. Это кажущееся противоречие получило четкое разъяснение в исследовании, основанном на сопоставлении коронароангиограмм, полученных у 20 больных в пределах 1 нед до развития ИМ, с теми, регистрация которых предшествовала ИМ на 3–6 мес. Результаты этого анализа свидетельствовали о том, что разрушение бляшки и возникновение окклюзирующего тромба с развитием ИМ разделены значительным промежутком времени. В сроки, предшествовавшие ИМ за несколько недель или месяцев, стеноз был слабо выражен (в среднем 30%), очень редко имел эксцентрический характер и неровности. За 3 дня до развития ИМ на фоне клинических признаков нестабильной стенокардии пораженный коронарный сегмент характеризовался значительным стенозом (в сред нем 71%), эксцентрически расположенным поражением и множественными неровностями — индикаторами разрушения бляшки.

На основании этих данных авторы пришли к заключению, что разрушение бляшки сочетается с геморрагией в нее и развитием интрамурального тромба, в результате чего резко возрастает выраженность стеноза, возникают условия для образования окклюзирующего внутрисосудистого тромба, прекращения кровотока и развития ИМ. Поэтому кровотечение в разрушенную бляшку, развитие интрамурального тромба и резкое возрастание степени стеноза являются компонентами острого коронарного синдрома, обусловливающими развитие окклюзирующего тромба и острого ИМ у лиц, у которых за несколько дней до обострения стеноз мог даже не достигать гемодинамически значимого уровня.

Внутрисосудистое тромбообразование даже в условиях выраженных нарушений целостности сосудистой стенки является патологическим процессом и может возникать только при повышенной активности свертывающей системы крови. Поэтому нарушение гемостатической функции является одной из важнейших составляющих патогенеза острого коронарного синдрома и особенно его трансформации в ИМ. Многократно показано, что липиды и липопротеины оказывают модулирующее влияние на экспрессию и функцию тромботических, фибринолитических, реологических фактoров и на гемостаз в целом.



Особенно это характерно для липопротеинов, богатых ТГ (ХМ и их ремнантов, ЛПОНП), которые по вышают активность фактора VII (проконвертина), ингибитора активации плазминогена 1 типа (PAI-1), вязкость крови и плазмы крови. Они также активируют тромбоциты, стимулируют экспрессию транскрипционных факторов клетками эндотелия, тогда как ЛПВП ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают вязкость крови, подавляют активность транскрипционных факторов и ингибитора активации плазминогена 1 типа. Поэтому характер реакции свертывающей системы и риск развития окклюзирующего тромба после разрушения или эрозии бляшки в значительной мере определяются уровнем и спектром липопротеинов крови.

Гипертриглицеридемия и алиментарная гиперлипидемия сопровождаются повышением активности фактора VII в результате того, что свободные жирные кислоты, образующиеся при гидролизе ТГ до ЛПОНП, частично остаются ассоциированными с их поверхностью, обусловливая появление на ней отрицательного заряда и активацию внешнего пути свертывания крови. Эти эффекты особенно выражены у лиц с нарушениями липидного обмена, характерными для сахарного диабета, и неоднократно установлено, что уровень ТГ, глюкозы и инсулина в крови прямо коррелирует с активностью ингибитора активации плазминогена 1-го типа и обратно — с активностью тканевого активатора плазминогена (t-PA). Помимо этого, повышение содержания ХМ, ЛПОНП и ЛПНП в крови сопровождается возрастанием ее вязкости, она существенно повышена у больных с фенотипом IV (семейная гипертриглицеридемия) и IIb (семейная гиперхолестеринемия). Сочетание этих изменений обусловливает значительное возрастание тромбогенной активности у лиц с повышенным содержанием в крови ремнантлипопротеинов, богатых ТГ.

Тромб, формируемый в месте разрыва бляшки, может делиться на небольшие фрагменты, которые мигрируют вместе с течением крови, вызывая окклюзию артериол и капилляров. Эти тромбоцитарные эмболы способны служить причиной небольших участков некроза (минимальное повреждение миокарда, малые инфаркты) при отсутствии окклюзии эпикардиальной коронарной артерии.

Вазоконстрикция

Богатый на тромбоциты тромб может выделять вазоконстрикторные субстанции, такие каксеротонин и тромбоксан А2. Это предопределяет вазоконстрикцию в месте разрыва бляшки или в микроциркуляторном русле. Описанный эффект является доминирующим фактором вариантной стенокардии Принцметала, что характеризуется преходящим, внезапным сужением сегмента коронарной артерии, которому не предшествует повышение потребности миокарда в кислороде. Эти эпизоды острой трансмуральной ишемии провоцируются локализованным коронарным вазоспазмом, который ведет к сильному сужению или окклюзии одной или больше больших эпикардиальных коронарных сосудов.

Миокард

Паталогоанатомические исследования у пациентов с острым коронарным синдромом без персистирующей элевации сегмента ST позволили выявить широкий спектр патологических изменений в миокарде, которые связаны с пораженным сосудом. При нестабильной стенокардии миокард может оставаться неизмененным или с различной степенью выраженности некроза. У некоторых пациентов выявляют участки некроза клеток в миокарде, появление которых объясняли повторными эпизодами эмболизации.

Сердечный тропонин Т или тропонин I являются наиболее чувствительными и специфическими маркерами миокардиального некроза, которые стали методами выбора в обследовании пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. Ограниченные участки некроза часто не удается выявить рутинными измерениями КФК или МВ-фракции КФК. Содержание этих ферментов может оставаться в пределах нормы или несколько выше верхней границы нормы. Повышенные уровни сердечного тропонина при отсутствии изменений МВ-фракции КФК обозначают как «минимальное повреждение миокарда». Эта концепция имеет большое практическое значение относительно неблагоприятного исхода и выбора режима терапии.


М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская "Ишемическая болезнь сердца"
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия