Стратификация риска в диагностике ишемической болезни сердца

17 Сентября в 14:18 3330 0


В связи с тем что отдалённый прогноз у больных стабильной стенокардией может сильно варьироваться, а современные стратегии лечения значительно расширились — от симптоматической терапии до высокотехнологичных и дорогостоящих методов, способных улучшить прогноз, — Европейским обществом кардиологов (2006) было предложено стратифицировать риск у больных стабильной стенокардией. Под риском принято понимать сердечно-сосудистую смерть и ИМ, а в некоторых случаях и другие сердечно-сосудистые исходы. 

Процесс стратификации риска преследует две цели:
  • ответить на вопросы по поводу прогноза, которые возникают у самих больных, работодателей, страховых компаний, врачей других специальностей, занимающихся лечением сопутствующих заболеваний; 
  • выбрать адекватное лечение. 
При использовании некоторых методов лечения, особенно реваскуляризации и/или интенсивной фармакотерапии, улучшение прогноза достигается только в определенных группах больных высокого риска, в то время как у пациентов с благоприятным прогнозом польза подобных вмешательств менее очевидна или отсутствует. В связи с этим необходимо выделять пациентов, относящихся к группе высокого риска, у которых наиболее вероятна польза более агрессивного лечения уже на раннем этапе обследования.

В рекомендациях ЕОК (2006) критерием высокого риска считается сердечно-сосудистая смертность более 2%, среднего риска менее 1-2% и низкого риска менее 1% в год. Пока не разработана практическая модель оценки риска, включающая все возможные аспекты стратификации риска, может быть использован альтернативный подход, основанный на результатах клинических исследований. Согласно этому подходу, всем больным необходимо проводить клиническое обследование, большинству — неинвазивные исследования в целях выявления ишемии и оценки функции ЛЖ и, наконец, отдельным пациентам - КАГ. 

1. Стратификация риска на основании клинических данных 

История болезни и результаты физического обследования позволяют получить очень важную прогностическую информацию. На этом этапе для стратификации риска могут быть использованы ЭКГ и лабораторные тесты, перечисленные выше. Установлено, что сахарный диабет, АГ, МС, курение и гиперхолестеринемия позволяют предсказать развитие неблагоприятных исходов у больных стабильной стенокардией и другими проявлениями ИБС. Неблагоприятное прогностическое значение имеет возраст, а также перенесённый ИМ, симптомы сердечной недостаточности, характер течения стенокардии (впервые возникшая или прогрессирующая) и её тяжесть, особенно при отсутствии ответа на лечение. Особенности приступов стенокардии, их частота и наличие ЭКГ-изменений в покое считают независимыми предикторами смерти и ИМ. На основании этих показателей можно рассчитать простой индекс, который позволяет предсказать неблагоприятные исходы, особенно в течение ближайшего года. 

Физическое обследование также помогает в оценке риска. Наличие поражения периферических сосудов (нижних конечностей или сонных артерий) указывает на повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных стабильней стенокардией. Неблагоприятными прогностическими факторами считают такие симптомы сердечной недостаточности, отражающей функцию ЛЖ. 

У больных стабильной стенокардией, у которых определяются изменения на ЭКГ в покое (признаки перенесённого ИМ, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия ЛЖ, АВ-блокада II-III степени или ФП), риск сердечно-сосудистых осложнений выше, чем у пациентов с нормальной ЭКГ. 

2. Стратификация риска с помощью стресс-тестов 

Прогностическое значение подобных проб определяется возможностью не только выявления ишемии миокарда как таковой, но и оценки порога её развития, распространённости и тяжести имеющихся изменений (ЭхоКГ и сцинтиграфия) и переносимости физической нагрузки. Результаты стресс-тестов не следует использовать изолированно от клинических данных. Таким образом, нагрузочные пробы позволяют получить дополнительную информацию о сердечно-сосудистом риске у конкретного больного. 


2.1. ЭКГ с нагрузкой 

Сочетанное использование результатов нагрузочных проб и клинических параметров, а также расчет прогностических индексов, таких, как индекс Дьюка, оказались эффективным подходом к стратификации больных ИБС на группы высокого и низкого риска. Индекс Дьюка - индекс, который рассчитывают на основании времени нагрузки, отклонения сегмента ST и возникновения стенокардии при нагрузке.

Расчет тредмил-индекса, JACC, 1999.
Тредмил-индекс = А - [5хВ] - [4хС],

где А - продолжительность нагрузки и минутах; В - отклонение сегмента ST в миллиметрах (в ходе нагрузки и после ее завершения); С - индекс стенокардии;
0 — стенокардии нет; 
1 — стенокардия есть; 
2 — стенокардия приводит к остановке исследования. 

2.2. Стресс-эхокардиография 

Стресс-ЭхоКГ также можно с успехом использовать для стратификации сердечно-сосудистых осложнений. При отрицательном результате пробы вероятность неблагоприятных исходов (смерти или ИМ) составляет менее 0,5% в год. Фактор риска — число региональных нарушений сократимости в покое и при нагрузке (чем их больше, тем выше риск). Выделение пациентов высокого риска позволяет решить вопрос о дальнейшем обследовании и/или лечении. 

2.3. Перфузионная сцинтиграфия миокарда 

Нормальные результаты исследования с высокой вероятностью свидетельствуют о благоприятном прогнозе. Напротив, нарушения перфузии ассоциируются с тяжёлой ИБС и высоким сердечно-сосудистым риском. Большие и распространённые дефекты перфузии, возникающие при стрессовых пробах, преходящая ишемическая дилатация ЛЖ после пробы и повышенное накопление ²°¹Тl в лёгких после нагрузки или фармакологической пробы имеют неблагоприятное прогностическое значение. 

3. Стратификация риска на основании функции желудочков 

Самый мощный предиктор выживаемости в отдалённые сроки — функция ЛЖ. У больных стабильной стенокардией смертность увеличивается по мере снижения фракции выброса ЛЖ. При фракции выброса в покое менее 35% ежегодная смертность превышает 3%. Размеры желудочков также имеют важное прогностическое значение, которое превосходит результаты нагрузочных проб у больных стабильной стенокардией. 

4. Стратификация риска на основании коронарной ангиографии 

Распространенность, тяжесть и локализация стеноза коронарных артерий имеют важное прогностическое значение у больных стенокардией. 

В регистре САSS 12-летняя выживаемость на фоне медикаментозной терапии у пациентов с неизменёнными коронарными артериями составила 91%, у больных с поражением одного сосуда — 74%. двух — 59% и трёх — 50% (р <0,001). У больных с выраженным стенозом главного ствола коронарной артерии, получающих фармакотерапию, прогноз неблагоприятный. Наличие тяжёлого проксимального стеноза левой передней нисходящей артерии также значительно снижает выживаемость.

Поздняков Ю.М., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е., Уринский А.М.
Стабильная стенокардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия