Стабильная стенокардия у пожилых пациентов

17 Сентября в 15:46 4023 0
В развитых странах удельный вес пожилых людей составляет не менее 15-20%. В связи с этим особенности диагностики, течения и лечения ИБС и стенокардии у пожилых - важный вопрос в современной клинической практике.  

Согласно эпидемиологическим данным, стабильная стенокардия встречается у 15-25% людей старше 70 лет и только у 2% моложе 30 лет. После 75 лет заболеваемость стабильной стенокардией среди мужчин и женщин одинакова и составляет 25-30%. Почти 3/4 смертей от ИБС приходится на лиц старше 65 лет. 

Атеросклероз коронарных артерий у пожилых пациентов отличается большей распространённостью и выраженностью. Нередко у них имеется поражение трёх главных артерий и основного ствола левой коронарной артерии. Стенозирующий коронаросклероз поражает проксимальные, а также средние и дистальные отделы коронарных артерий. Эти анатомические особенности отражаются на клинической симптоматике стенокардии. ИБС у пожилых пациентов нередко сочетается с клинически значимым атеросклерозом церебральных, брахиоцефальных и периферических артерий. В данной возрастной группе больных чаще отмечают безболевые формы заболевания, нарушения сократимости миокарда, различные аритмии, кардиомегалию. Пациенты старше 65 лет имеют в среднем 4-5 сопутствующих патологий, среди них — заболевания опорно-двигательного аппарата, ХОБЛ, анемия, эндокринная патология (сахарный диабет, гипотиреоз). 

У пожилых пациентов только в 50% случаев диагностируют классическую форму стабильной стенокардии. Часто эквивалентом боли становится одышка. Иногда отмечают атипичную локализацию, гастралгический вариант. 

Факторы риска ИБС у пожилых пациентов те же самые, что и в молодом возрасте, однако их связь с заболеванием имеет некоторые особенности, которые необходимо учитывать. 

В крови у пожилых людей несколько снижен уровень общего ХС, и для оценки активности атеросклероза лучше ориентироваться на ХС ЛПНП, уровень которого чаще повышен. Относительно уменьшена роль курения в прогрессировании заболевания и, напротив, повышено его значение в возникновении перемежающейся хромоты и инсульта. Увеличено влияние сахарного диабета и ожирения на клинические проявления болезни. Наибольшее значение в темпах прогрессирования стенокардии и в тяжести ее клинических симптомов имеет АГ. Повышение АД обычно сопровождается учащением ангиозных приступов, присоединением одышки, заметным снижением толерантности к физической нагрузке. На повышенный риск развития осложнений ИБС у пожилых пациентов указывают признаки гипертрофии ЛЖ и нарушение внутрижелудочковой проводимости на ЭКГ, ФП. 

Диагностика стенокардии у пожилых пациентов нередко связана с определёнными трудностями. Снижение физической активности, часто наблюдаемое у них, — причина того, что они не достигают порога, когда возникает боль. Немаловажную роль в сложности диагностики стенокардии у пожилых пациентов играет снижение памяти и наличие других заболеваний. «Симулировать» стенокардию могут заболевания пищевода и патология костно-мышечной системы в области грудной клетки и плечевого пояса. 

При наличии затруднений в диагностике стенокардии необходимо изучение медицинской документации (амбулаторных карт, выписок из стационаров, предыдущих ЭКГ и т.д.), а также выявление приёма лекарственных средств пациентом. 

Поскольку получить чёткое представление о жалобах у пожилых пациентов нередко сложно, в диагностике стенокардии большое значение придают неинвазивным тестам. На ЭКГ в состоянии покоя у 50% пациентов можно выявить нарушения сердечного ритма и проводимости, признаки ранее перенесённого, а иногда и острого ИМ, нередко без каких-либо указаний на ангинозную боль в прошлом или в ближайшие дни. У пожилых пациентов можно отметить изменения ЭКГ, непосредственно не связанные с заболеванием сердца (уменьшение вольтажа комплекса QRS и зубца Т вследствие эмфиземы лёгких). 

Стресс-пробы у пожилых значительно ограничены в связи с сопутствующими заболеваниями (дисциркуляторной энцефалопатией, ХОБЛ, деформирующим остеоартрозом, поражением периферических сосудов). 

Выполнение теста с физической нагрузкой помогает в диагностике стенокардии у пожилых пациентов, даёт ценную информацию о толерантности больного к динамической нагрузке, что весьма важно для планирования реабилитационных мероприятий. Но чаще пожилым людям трудно выполнить пробу с физической нагрузкой до достижения субмаксимальной ЧСС. Если обнаруженные на ЭКГ изменения не позволяют с уверенностью интерпретировать результаты велоэргометрической пробы или толерантность к физической нагрузке у больного настолько мала, что он не может достичь необходимой мощности, следует провести пробу с чреспищеводной стимуляцией сердца до достижения субмаксимального пульса. Особенно информативно сочетание чреспищеводной стимуляции сердца с ЭхоКГ. 

У лиц пожилого возраста, в первую очередь при ЭхоКГ, необходимо оценить состояние аортального клапана, так как атеросклеротический аортальный порок значительно усугубляет течение ИБС. Нагрузочная стресс-ЭхоКГ с лекарственными средствами — высокоспецифичный метод диагностики стабильной стенокардии у пожилых пациентов. 

Риск развития осложнений при плановых инвазивных исследованиях у пожилых пациентов повышен незначительно, поэтому пожилой возраст не должен служить препятствием для направления больного на КАГ.

Поздняков Ю.М., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е., Уринский А.М.
Стабильная стенокардия
Похожие статьи
показать еще