Стабильная стенокардия у пожилых пациентов

17 Сентября в 15:46 3343 0


В развитых странах удельный вес пожилых людей составляет не менее 15-20%. В связи с этим особенности диагностики, течения и лечения ИБС и стенокардии у пожилых - важный вопрос в современной клинической практике.  

Согласно эпидемиологическим данным, стабильная стенокардия встречается у 15-25% людей старше 70 лет и только у 2% моложе 30 лет. После 75 лет заболеваемость стабильной стенокардией среди мужчин и женщин одинакова и составляет 25-30%. Почти 3/4 смертей от ИБС приходится на лиц старше 65 лет. 

Атеросклероз коронарных артерий у пожилых пациентов отличается большей распространённостью и выраженностью. Нередко у них имеется поражение трёх главных артерий и основного ствола левой коронарной артерии. Стенозирующий коронаросклероз поражает проксимальные, а также средние и дистальные отделы коронарных артерий. Эти анатомические особенности отражаются на клинической симптоматике стенокардии. ИБС у пожилых пациентов нередко сочетается с клинически значимым атеросклерозом церебральных, брахиоцефальных и периферических артерий. В данной возрастной группе больных чаще отмечают безболевые формы заболевания, нарушения сократимости миокарда, различные аритмии, кардиомегалию. Пациенты старше 65 лет имеют в среднем 4-5 сопутствующих патологий, среди них — заболевания опорно-двигательного аппарата, ХОБЛ, анемия, эндокринная патология (сахарный диабет, гипотиреоз). 

У пожилых пациентов только в 50% случаев диагностируют классическую форму стабильной стенокардии. Часто эквивалентом боли становится одышка. Иногда отмечают атипичную локализацию, гастралгический вариант. 

Факторы риска ИБС у пожилых пациентов те же самые, что и в молодом возрасте, однако их связь с заболеванием имеет некоторые особенности, которые необходимо учитывать. 

В крови у пожилых людей несколько снижен уровень общего ХС, и для оценки активности атеросклероза лучше ориентироваться на ХС ЛПНП, уровень которого чаще повышен. Относительно уменьшена роль курения в прогрессировании заболевания и, напротив, повышено его значение в возникновении перемежающейся хромоты и инсульта. Увеличено влияние сахарного диабета и ожирения на клинические проявления болезни. Наибольшее значение в темпах прогрессирования стенокардии и в тяжести ее клинических симптомов имеет АГ. Повышение АД обычно сопровождается учащением ангиозных приступов, присоединением одышки, заметным снижением толерантности к физической нагрузке. На повышенный риск развития осложнений ИБС у пожилых пациентов указывают признаки гипертрофии ЛЖ и нарушение внутрижелудочковой проводимости на ЭКГ, ФП. 

Диагностика стенокардии у пожилых пациентов нередко связана с определёнными трудностями. Снижение физической активности, часто наблюдаемое у них, — причина того, что они не достигают порога, когда возникает боль. Немаловажную роль в сложности диагностики стенокардии у пожилых пациентов играет снижение памяти и наличие других заболеваний. «Симулировать» стенокардию могут заболевания пищевода и патология костно-мышечной системы в области грудной клетки и плечевого пояса. 


При наличии затруднений в диагностике стенокардии необходимо изучение медицинской документации (амбулаторных карт, выписок из стационаров, предыдущих ЭКГ и т.д.), а также выявление приёма лекарственных средств пациентом. 

Поскольку получить чёткое представление о жалобах у пожилых пациентов нередко сложно, в диагностике стенокардии большое значение придают неинвазивным тестам. На ЭКГ в состоянии покоя у 50% пациентов можно выявить нарушения сердечного ритма и проводимости, признаки ранее перенесённого, а иногда и острого ИМ, нередко без каких-либо указаний на ангинозную боль в прошлом или в ближайшие дни. У пожилых пациентов можно отметить изменения ЭКГ, непосредственно не связанные с заболеванием сердца (уменьшение вольтажа комплекса QRS и зубца Т вследствие эмфиземы лёгких). 

Стресс-пробы у пожилых значительно ограничены в связи с сопутствующими заболеваниями (дисциркуляторной энцефалопатией, ХОБЛ, деформирующим остеоартрозом, поражением периферических сосудов). 

Выполнение теста с физической нагрузкой помогает в диагностике стенокардии у пожилых пациентов, даёт ценную информацию о толерантности больного к динамической нагрузке, что весьма важно для планирования реабилитационных мероприятий. Но чаще пожилым людям трудно выполнить пробу с физической нагрузкой до достижения субмаксимальной ЧСС. Если обнаруженные на ЭКГ изменения не позволяют с уверенностью интерпретировать результаты велоэргометрической пробы или толерантность к физической нагрузке у больного настолько мала, что он не может достичь необходимой мощности, следует провести пробу с чреспищеводной стимуляцией сердца до достижения субмаксимального пульса. Особенно информативно сочетание чреспищеводной стимуляции сердца с ЭхоКГ. 

У лиц пожилого возраста, в первую очередь при ЭхоКГ, необходимо оценить состояние аортального клапана, так как атеросклеротический аортальный порок значительно усугубляет течение ИБС. Нагрузочная стресс-ЭхоКГ с лекарственными средствами — высокоспецифичный метод диагностики стабильной стенокардии у пожилых пациентов. 

Риск развития осложнений при плановых инвазивных исследованиях у пожилых пациентов повышен незначительно, поэтому пожилой возраст не должен служить препятствием для направления больного на КАГ.

Поздняков Ю.М., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е., Уринский А.М.
Стабильная стенокардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия