Шунтирование при ИБС

19 Апреля в 0:19 1793 0


Коронарная реваскуляризация

Цель выполнения реваскуляризации (путем перкутанного коронарного вмешательства или шунтирования коронарных артерий) — лечение при возвратной или продолжающейся ишемии миокарда, предотвращение развития ИМ или смерти. Показание для реваскуляризации и выбор стратегии лечения определяются распространенностью и ангиографическими характеристиками поражения коронарных артерий.

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография — единственный метод исследования, позволяющий оценить наличие и степень выраженности поражения коронарных артерий. Решение о выполнении хирургического вмешательства базируется на данных коронарной ангиографии. Частота осуществления коронарной ангиографии отличается в разных странах. Согласно данным EuroHeart Survey среди 5367 пациентов с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST коронарная ангиография была выполнена в 52%.

Показания и сроки выполнения коронарной ангиографии обсуждаются дальше в разделе, посвященном стратегиям ведения больных с острыми коронарными синдромами. Выполнение коронарной ангиографии не имеет особых предостережений. Лишь в случаях гемодинамической нестабильности (отек легких, артериальная гипотензия, тяжелая жизненно опасная аритмия) иногда желательно осуществить вмешательство с применением внутриаортальной баллонной помпы, ограничить количество коронарных инъекций и не выполнять вентрикулографию, которая может обусловить дестабилизацию неустойчивого состоя ния гемодинамики. В этих случаях функцию ЛЖ можно оценить эхоКГ-методом.

Результаты исследований TIMI IIIB и FRISC 2 свидетельствуют о том, что у 30–38% пациентов с нестабильными коронарными синдромами диагностируют поражение одной, а у 44–59% — нескольких коронарных артерий. Частота незначительного поражения коронарных артерий составляет от 14 до 19%. Стеноз ствола левой коронарной артерии диагностируют в 4–8% случаев. Оценка изменений ЭКГ при поступлении помогает установить поражение, которое, вероятно, приводит к острому коронарному синдрому. Важным маркером риска является присутствие тромба в месте повреждения сосуда. Маркерами высокого риска являются эксцентричность, нечеткие границы, изъязвленность, нерезкость изображения и дефекты наполнения. Сравнительно с ангиоскопией коронарная ангиография характеризуется высокой специфичностью и низкой чувствительностью к выявлению тромбов.

Описание «причинного» повреждения является чрезвычайно существенным фактором выбора соответствующих вмешательств. Важные данные, которые исключают возможность коронарного вмешательства с имплантацией стента, — чрезмерная извитость сосуда, кальцификация и стеноз в месте сгиба. Эти изменения часто выявляют у пациентов пожилого возраста.

Перкутанное коронарное вмешательство

Безопасность и эффективность перкутанного коронарного вмешательства при острых коронарных синдромах существенным образом улучшились благодаря применению стентов и блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. В EuroHeart Survey у 25% общей популяции выполняли перкутанное коронарное вмешательство, у 74% — имплантацию стента, у 27% — назначали блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa.

Имплантация стента при нестабильных формах ИБС — относительно безопасная процедура, позволяющая механически стабилизировать разорванную бляшку в месте повреждения. Такое преимущество стентирования особенно весомо при повреждениях с высоким риском, но при надлежащем медикаментозном сопровождении.

По данным исследования BENESTENT II (BElgium, NEtherlands STENT II trial, 1998) имплантация стента — безопасная процедура и ассоциируется с меньшим риском рестеноза на протяжении 6 мес, чем баллонная дилатация.

Фрагмент исследования EPISTENT показал, что сочетание имплантации стента и введения абциксимаба ассоциировалось с достоверно меньшей частотой значительных осложнений, чем при стентировании на фоне введения плацебо. Эффективность комбинации стентирования и введения абциксимаба была выше, чем баллонной ангиопластики и абциксимаба. Эти данные отмечали также в подгруппе пациентов с нестабильными формами ИБС.

Необходимо помнить, что исход коронарной реваскуляризации в значительной мере определяет активность системно го воспаления. Установлено, что воспаление и рекрутирование нейтрофильных гранулоцитов в по врежденную сосудистую стенку после имплантации стента являются важнейшими факторами развития рестеноза, частота которого в настоящее время достигает 25–30%. Основной причиной усиленного образования неоинтимы в этих условиях является возрастание экспрессии адгезивных молекул (CD11b/CD18) лейкоцитами, от ветственными за их прочную адгезию к тромбоцитам и фибриногена на стенке поврежденного сосуда.

Поверхностное повреждение сосудистой стенки сочетается с ранней и транзиторной инфильтрацией нейтрофильных гранулоцитов, тогда как вызванное стентированием глубокое повреждение приводит к рекрутированию моноцитов/макрофагов длительностью от дней до недель. На материалах аутопсий показано, что через 1 мес после имплантации стента в коронарные артерии источником 30% неоинтимальных клеток являются гладкомышечные клетки, 70% — моноциты. В исследовании, проведенном с участием 62 пациентов с имплантацией стен та, установлена экспрессия CD11b на поверхности нейтрофильных гранулоцитов уже через 24 ч после вмешательства, прогрессирующая до 48 ч. Эти изменения были достоверно более выражены у пациентов с последующим развитием рестеноза. Применение статинов на протяжении 1 года после реваскуляризации позволяет снизить содержание СРБ в плазме крови, уменьшить на 40% частоту развития рестенозов и ИМ, на 50% — частоту смерти. Таким образом, следует всегда помнить, что устанавливая стент, мы вмешиваемся в чрезвычайно тонкие механизмы функционирования сосудистой стенки, что может спровоцировать самостоятельные интенсивные повреждения с запуском каскада воспаления — образование/обострение воспаления атеросклеротической бляшки — тромбоза. Именно это и было доказано в последних клинических исследованиях эффективности разных типов стентов как при хронической ИБС, так и при острых ее формах.



В 2005 г. приняты рекомендации Европейского общества кардиологов по инвазивным вмешательствам — Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions the European Society of Cardiology.

Показания для срочной (в течение 48 ч) ангиографии следующие:
• Повторяющаяся боль в покое.
• Динамика сегмента ST — депрессия >0,1 мВ или транзиторная (<30 мин) элевация ST >0,1 мВ.
• Повышение уровня тропонина I, тропонина Т или МВ-фракции КФК.
• Гемодинамическая нестабильность.
• Угрожающие аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).
• Ранняя постинфарктная стенокардия.
• Сахарный диабет.
• В остальных случаях проводят оптимальную медикаментозную терапию с отсроченной ангиографией после стабилизации состояния.

Эти же рекомендации звучали на 13-й конференции American Academy of Emergency Medicine (AAEM) в марте 2007 г., где также подчеркивалось, что перкутанное коронарное вмешательство имеет преимущество перед оптимальной медикаментозной терапией лишь у больных с повышенным риском.

Таким образом, рекомендации Европейского общества кардиологов 2007 г. относительно инвазивной тактики у больных с острым коронарным синдромом без элевации ST выглядят так:
• Ургентная коронаровентрикулография рекомендуется пациентам с рефрактерной или возвратной стенокардией в сочетании с динамическими изменениями ST, с СН, угрожающими нарушениями ритма или гемодинамической нестабильностью (IC).
• Ранняя (<72 ч) коронаровентрикулография с последующей реваскуляризацией (перкутанное коронарное вмешательство или АКШ) рекомендуется больным со средним и высоким риском (IA).
• Рутинная инвазивная тактика у пациентов без среднего или высокого риска не рекомендуется (IIIC).
• Перкутанное коронарное вмешательство без установленного повреждения сосудов (по данным ангиографии) не рекомендуется (IIIC).
• При выборе типа стента (BMS или DES) необходимо учитывать возможные некардиальные хирургические вмешательства, требующие отмены антиагрегантов (IC).

Хирургическое шунтирование коронарных артерий

Данные EuroHeart Survey свидетельствуют, что частота выполнения АКШ составляет 5,4% с существенными отличиями в разных странах. Применение современных хирургических методов ассоциируется с низкой операционной смертностью. В исследовании FRISC II смертность составляла 2% через 1 мес, в исследовании TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) — 1,7%. Хирургическое лечение (<30 дней) нестабильной стенокардии ассоциируется с более высокой (6,8%) операционной смертностью (от 0 до 16%) и частотой развития пери операционного ИМ (5,9%, диапазон от 0 до 15%). У пациентов с нестабильными формами ИБС, которым выполняют АКШ, профили риска разные. Пери операционная смертность и заболеваемость выше у пациентов с тяжелой нестабильной стенокардией, а также с нестабильной стенокардией после недавнего (<7 дней) ИМ. Впрочем, следует вспомнить, что в последних исследованиях по инвазивным вмешательствам АКШ ассоциировалось с низкой (2,1%) смертностью, несмотря на то что большинство вмешательств выполняли у пациентов с заболеванием ствола или нескольких коронарных артерий и в ранние сроки после ИМ (<7 дней).

С учетом результатов ряда исследований предыдущая агрессивная антитромбоцитарная терапия должна рассматриваться как относительное противопоказание к раннему АКШ, но может требовать специфических хирургических мер по уменьшению кровотечения, в некоторых случаях — переливания тромбоцитов. Впрочем, если нет показаний для неотложного хирургического вмешательства, лучше прекратить применение препарата и выполнить вмешательство через 5 дней.

Противовоспалительное лечение

Учитывая то что патофизиология воспаления изложена выше, а некоторые методы влияния на процессы воспаления (в частности статины) приведены в соответствующем разделе, назовем лишь ряд исследований, в которых авторы пытались воздействовать на клиническое течение острого коронарного синдрома с помощью антибиотиков. Проведено довольно много исследований, в которых отмечали действие антибиотиков и противовирусных препаратов на некоторые показатели воспаления, но до сих пор существенные клинические эффекты не получены.

Заслуживает внимания несколько недавних наблюдений, в которых отмечены положительные изменения в клиническом течении ИБС в том случае, когда в острый период больным были выполнены прививки против гриппа.

На Европейском конгрессе кардиологов в 2002 г. были доложены результаты исследования, проведенного в Аргентине (E. Gurfi nkel1, E. Beck, J. Bono, J. Santopinto, G. Bozovich, B. Mautner, Buenos Aires, Argentina). 100 пациентов в первые 72 ч после развития ИМ были привиты вакцинами A/Moscow/10/99-like virus, A/New Caledonia/20/99 (H1N1)-like virus и AB/Sichuan/379/99-like virus. Через 6 мес оказалось, что по комбинированной конечной точке (смерть, нефатальный ИМ и возвратная ишемия) группа лечения продемонстрировала лучшее клиническое течение ИБС (10%) против контрольной группы (24%; р=0,008). Эти данные позволяют предположить полезность анти гриппозных прививок у пациентов с высокой степенью риска, особенно в наших широтах с частыми эпидемиями гриппа.


М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская "Ишемическая болезнь сердца"
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия