Продолжительное ведение больных при ИБС

19 Апреля в 0:26 1755 0


Большинство сердечных событий регистрируют на протяжении нескольких месяцев после первых клинических проявлений острого коронарного синдрома. Начальная стабилизация состояния пациента не означает стабилизации базисного патологического процесса. Данных относительно продолжительности процесса заживления разорванной бляшки немного. Некоторые исследования свидетельствуют о возможности быстрого прогрессирования «причинных» поражений при остром коронарном синдроме, несмотря на начальную клиническую стабилизацию на фоне медикаментозной терапии. Повышенное образование тромбина отмечали на протяжении 6 мес после эпизода нестабильной стенокардии или ИМ.

Кроме того, исследования, в которых оценивали эффективность гепарина в дополнение к ацетилсалициловой кислоте, свидетельствовали о повышении вероятности клинических событий после прекращения введения гепарина. Несмотря на это, в исследовании FRISC II продолжение терапии низкомолекулярным гепарином было полезным лишь у пациентов, ожидающих инвазивных вмешательств.

Агрессивная модификация факторов риска показана всем пациентам, которым диагностирован острый коронарный синдром.

Пациентам следует прекратить курить. Их нужно проинформировать о вредности курения как важного фактора риска. Врачу необходимо подчеркивать необходимость физической активности и диеты согласно критериям лечения и профилактики хронических форм ИБС.

Необходимо корригировать массу тела, чему способствует физическая активность. Уменьшение массы тела в свою очередь нормализует липидный профиль и обмен глюкозы. Теоретически целью являются снижение ИМТ <25 кг/м 2или объема талии меньше 102 см у мужчин и 88 см у женщин. На практике хорошим результатом явля ется уменьшение массы тела на 10% исходного уровня как первый шаг.

Необходимо оптимизировать контроль уровня АД. Он не должен превышать 140/90 мм рт. ст. у пациентов без сахарного диабета и 130/80 мм рт. ст. — при сахарном диабете или хронической ренальной дисфункции. Этому частично также помогает уменьшение массы тела и физическая активность. В особом внимании нуждаются больные сахарным диабетом (следует проводить все вышеуказанные мероприятия). У пациентов с установленным диагнозом следует поддерживать уровень HbA1c <6,5%.

Изменение липидного профиля

Липидоснижающую терапию следует начать немедленно. Активное воздействие на ЛПНП и ЛПОНП, ТГ и ЛПВП следует проводить, начиная с первых часов обострения ИБС, и продолжать длительное время в соответствии с рекомендациями по лечению хронической ИБС.

Статины

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы существенным образом снижают смертность и вероятность коронарных событий у пациентов с высоким, средним или даже низким (<3,0 ммоль/л) уровнем ХС ЛПНП. Данные, полученные в небольших подгруппах пациентов в 4 исследованиях (PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb-IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy), PRISM (Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management), PRISM-PLUS (Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms) и TACTICS), позволяют предположить, что статины способны обеспечить быстрый результат у пациентов с острым коронарным синдромом, но эти данные получены без рандомизации (рис. 2.8).

Эффективность применения статинов в острый период ИБС
Рис. 2.8. Эффективность применения статинов в острый период ИБС

В шведском реестре RIKS-HIA (Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission) смертность на протяжении 1 года была ниже у пациентов с ИМ без элевации сегмента ST, выписанных на фоне терапии статинами, чем без этих препаратов. В других исследованиях оценивали наличие немедленного эффекта статинов при остром коронарном синдроме (исследование A to Z) и эффективность применения препаратов в высоких дозах сравнительно со средними (TNT (Treating to New Targets), SEARCH (Study of the Eff ectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine), IDEAL (Incremental Decrease in Clinical Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering). Несколько ангиографических исследований эффектов липидоснижающей терапии позволяют предположить, что улучшение клинического исхода не обязательно сопровождается регрессией атеросклероза, а может быть связано с деактивацией воспаленной бляшки, обратным развитием эндотелиальной дисфункции, снижением активности протромботических факторов.

Согласно данным регистра GRACE исходы острого коронарного синдрома у больных, принимавших предварительно статины и не принимавших их, выглядят следующим образом (табл. 2.3).

Так, предварительный прием статинов в 2 раза снижал частоту различных осложнений острого периода ИМ, включая смерть.

В 2006 г. закончено крупное иследование PROVE-IT (TIMI 22) (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) — двойное слепое рандомизированное исследование с участием 4160 пациентов с острым коронарным синдромом длительностью <10 дней и общим ХС ≤240 мг/дл. На фоне приема ацетилсалициловой кислоты + стандартной терапии больные в двух основных группах принимали 40 мг правастатина или 80 мг аторвастатина (агрессивная терапия) на протяжении 2 лет. Каждая группа делилась еще на 2 группы, пациенты одной из которых принимали антибиотик гатифлоксацин 400 мг 10 дней в месяц.

Первичные конечные точки: смерть, ИМ, инсульт, нестабильная стенокардия, требующая госпитализации или реваскуляризации (>30 дней после рандомизации). Агрессивная терапия аторвастатином оказалась на 16% (р<0,005) эффективнее, чем правастатином. В то же время применение антибиотика практически ничего не добавило к положительным эффектам лечения.

Метаанализ 8 крупных рандомизированных исследований, посвященных применению статинов в острый период ИБС, показал достоверное снижение смертности, реинфарктов и реваскуляризации. Анализ включал 15 995 пациентов с острым коронарным синдромом, рандомизированных по признаку назначения агрессивной терапии статинами (n=8037) по сравнению с обычной консервативной терапией стандартными дозами статинов или плацебо (n=7958). Статины назначали между 6 ч и 10 сут после госпи-тализации; средняя продолжительность терапии составляла 15 мес. Общая смертность снизилась на 25% больше в группе агрессивной терапии, кардиоваскулярная смертность снизилась больше на 22%. Не выявлено достоверной разницы в снижении частоты повторных ИМ, отмечена тенденция к снижению частоты развития инсультов в группе агрессивной терапии. По мнению авторов, снижение ХС при остром коронарном синдроме должно достигать 50–70 мг/дл.

Влияние предварительного применения статинов на исходы острого коронарного синдрома
Таблица 2.3

В 2004 г. на сессии АНА Фади А. Сааб из Кардиоваскулярного центра университета Мичигана доложил о результатах наблюдения 2523 больных с острым коронарным синдромом (ИМ и нестабильная стенокардия) в 1999–2002 гг. в университетской клинике. 884 пациента были исключены из группы, поскольку им не назначали статины или они принимали статины перед заболеванием. Оставшиеся пациенты были рандомизированы на 2 группы — 1-я (1284) — получавшие статины начиная с первых 24 ч от начала развития острого коронарного синдрома, и 2-я (355) — пациенты, которым статины назначили позднее. Конечными точками были смерть, ИМ, инсульт, реинфаркт, СН и комбинированная точка — смерть,инсульт, реинфаркт.

Частота развития комбинированной конечной точки в госпитальный период оказалась существенно ниже в группе больных, принимавших статины начиная с первых 24 ч — 10,4% против 15,7% (р<0,03), у них также достоверно реже развивались признаки СН.



При анализе NRMI 4 (National Registry of Myocardial Infarction 4) авторы установили, что статины были назначены 39 096 из 174 635 (22,4%) пациентов в первые 24 ч госпитализации. Это дало снижение риска госпитальной смертности по сравнению с группой пациентов, не принимавших статины (4,0% против 15,4%; относительный риск 0,23; 95% ДИ 0,22–0,25). У пациентов группы высокого риска, которым отменили статины, был такой же высокий риск смертности — 16,5% против 15,4%.

T. Lenderink и соавторы изучили 7-дневную смертность 10 484 больных с острым коронарным синдромом, 1426 из которых статины назначали в первые 24 ч заболевания, остальным — по истечению этого срока. Смертность в группе раннего применения статинов оказалась достоверно ниже — 0,4% по сравнению с «поздней» группой — 2,6%.

В регистре ACSIS (Acute Coronary Syndrome Israeli Survey, Регистр острых коронарных синдромов Израиля) оценивали влияние предшествующей острым коронарным синдромам терапии статинами на исходы заболевания. В анализ вошли больные, госпитализированные в марте — апреле 2006 г. Из них принимали статины перед поступлением (Stat+) 938 пациентов и не принимали (Stat-) 1108. Первичная конечная точка была комбинированной — смерть, СН или возвратная ишемия между выпиской из госпиталя и 30-м днем заболевания. Мультивариантный анализ показал различие при выписке в 2 группах в пользу Stat+ — 35% (относительный риск 0,65; p=0,01). На 30-й день различие практически не изменилось — относительный риск 0,69.

Появились данные о влиянии терапии статинами на динамику насосной функции у больных с острым коронарным синдромом. В проспективном регистре острого коронарного синдрома (STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction), NSTEMI, UA) German MITRA PLUS (Maximal Individual Therapy of Acute Myocardial Infarction PLUS registry) подверглись анализу 18 936 пациентов, выписанных после перенесенного острого коронарного синдрома. Конечные точки, включая динамику ФВ, учитывали спустя 14 мес (в среднем 399 дней). Сравнивали влияние терапии статинами на смертность больных с различной исходной насосной функцией миокарда (ФВ ≤40% и >40%) в клинике. 14-месячная смертность на фоне терапии статинами в обеих группах была практически в 2 раза ниже, чем у больных, не принимавших статины, как при ФВ >40% (3,8% против 7,4%; относительный риск 0,74), так и при ФВ <40% (12,8 против 22,3%; относительный риск 0,67).

Кроме того, установлено, что предварительный прием аторвастатина улучшает течение острого коронарного синдрома у больных, подвергшихся раннему перкутанному коронарному вмешательству (результаты ARMYDA-ACS (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty-Acute Coronary Syndromes)).

171 пациент с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST был рандомизирован по признаку применения аторвастатина (80 мг за 12 ч до проведения перкутанного коронарного вмешательства с последующим приемом 40 мг, n=86) или плацебо (n=85). Через 30 дней регистрировали стандартные жесткие конечные точки MACE (Major Adverse Cardiac Event) (смерть, ИМ, ургентная реваскуляризация). Первичные конечные точки зарегистрированы у 5% пациентов, принимавших аторвастатин, и у 17% — плацебо (p=0,01). Это различие обеспечивалось преимущественно за счет частоты развития ИМ (5% против 15%; p=0,04). При мультивариантном анализе предварительное применение аторвастатина обусловило снижение риска MACE в течение 30 дней на 88% (OR= 0,12; 95% ДИ; p=0,004).

Наши исследования влияния симвастатина и аторвастатина также позволяют рекомендовать эти препараты уже с первых часов заболевания острым коронарным синдромом, выявлены многогранные эффекты этой группы препаратов — снижение уровня СРБ на 40% уже через 2 мес, закономерное снижение уровня ЛПНП и ТГ, интенсивности перекисного окисления ЛПНП, уменьшение выраженности синдрома инсулинорезистентности у больных с острым коронарным синдромом.

Рекомендации по применению статинов у больных с острым коронарным синдромом
• Гиполипидемическую терапию статинами необходимо назначать всем пациентам (при отсутствии противопоказаний) независимо от уровня ХС как можно раньше (в течение 1–4 дней после поступления) для снижения уровня ХС ЛПНП <100 мг/дл (<2,6 ммоль/л) (IB).
• Интенсивная липидоснижающая терапия с целью снижения уровня ХС ЛПНП <70 мг/дл (<1,81 ммоль/л) может продолжаться 10 дней после поступления (IIaB).

На основании многочисленных исследований доказана необходимость применения ацетилсалициловой кислоты в дозе 75–150 мг. Согласно данным метаанализа назначение ацетилсалициловой кислоты в более высоких дозах не имеет преимуществ. У пациентов, ранее перенесших ИМ, применение ацетилсалициловой кислоты на протяжении в среднем 27 мес позволяет уменьшить количество сосудистых событий — 36 на 1000 пациентов, при этом случаев нефатального ИМ на 18 меньше, случаев смерти — на 14.

Учитывая результаты исследования CURE, клопидогрел в дозе 75 мг следует назначать на протяжении по крайней мере 9 мес, возможно 12 мес. В этом случае дозу ацетилсалициловой кислоты нужно снизить до 75–100 мг.

Блокаторы β-адренорецепторов улучшают прогноз у пациентов, перенесших ИМ, и после перенесенного острого коронарного синдрома лечение этими препаратами необходимо продолжать.

Самостоятельное значение во вторичной профилактике коронарных синдромов могут иметь ингибиторы АПФ. В рандомизированных исследованиях SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) и SAVE (Survival and Ventricular Enlargement, 1992) у пациентов с ИБС и поражением ЛЖ частота сердечных событий на фоне применения ингибиторов АПФ снизилась. Эффект предотвращения ИМ становился очевидным через 6 мес активного лечения. Эти данные являются сильным аргументом в пользу того, что эффекты ингибиторов АПФ не ограничиваются контролем уровня АД. Преимущества ингибиторов АПФ могут быть связаны со стабилизацией атеросклеротической бляшки. В исследовании НОРЕ (Heart Outcomes Prevention Evaluation, 2000) у пациентов с атеросклеротическими поражениями сосудов без СН или дисфункции ЛЖ на фоне лечения рамиприлом на протяжении 4–6 лет смертность от сердечно-сосудистых причин снизилась на 25% сравнительно с плацебо (p=0,0002), частота случаев ИМ — на 20% (p=0,005). Впрочем, в исследовании HOPE не получен эффект в подкатегории пациентов с нестабильной стенокардией, которую определяли по изменениям сегмента ST и зубца Т, но это могло быть обусловлено случайными факторами.

Таким образом, кроме вышеуказанных методов лечения, больным после перенесенного острого коронарного синдрома рекомендуется назначать:
• Блокаторы β-адренорецепторов — всем больным с редуцированной ФВ (IA).
• Ингибиторы АПФ — всем пациентам с ФВ ЛЖ <40% и пациентам с сахарным диабетом, АГ или хроническим заболеванием почек (IA).
• Ингибиторы АПФ — и другим пациентам с острым коронарным синдромом для предупреждения повторных ишемических событий (IIaB).
• Блокаторы ангиотензиновых рецепторов — пациентам, устойчивым к ингибиторам АПФ и/или с СН на фоне ИМ с ФВ ЛЖ <40% (IB).
• Блокаторы альдостероновых рецепторов — пациентам после ИМ, которые уже принимают ингибиторы АПФ и блокаторы β-адренорецепторов и у которых сохраняется ФВ ЛЖ <40% и имеется сахарный диабет или СН (при отсутствии почечной дисфункции или гиперкалиемии (IB).


М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская "Ишемическая болезнь сердца"
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия