Проба с физической нагрузкой при диагностике ишемической болезни сердца

11 Сентября в 12:52 3264 0


Пробы с физической нагрузкой - доступные, относительно недорогие неинвазивные методы оценки характера болевого синдрома в грудной клетке и признаков ишемии миокарда. 

Среди нагрузочных тестов велоэргометрия и проба на тредмиле - основные методы уточнения диагноза ИБС (стандартные методы определения переносимости физической нагрузки у пациентов с установленным или предполагаемым диагнозом ИБС). Их можно использовать для оценки прогноза заболевания, действия лекарственных препаратов и эффективности проведения реабилитационных мероприятий.

При пробе с физической нагрузкой можно зарегистрировать два типа признаков ишемии миокарда: клинические и электрокардиографические. При проведении пробы целесообразно оценивать не только наличие стенокардии, но и ее выраженность в баллах, используя специальную шкалу. С этой шкалой больного необходимо ознакомить до проведения процедуры. 

Единственно надежный ЭКГ-признак ишемии миокарда — снижение сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм или более. Изменения амплитуды зубцов Q, R и особенно Т неспецифичны для ишемии миокарда, их не следует рассматривать как достоверный признак положительной пробы. Необходимо отметить, что и горизонтальное снижение сегмента ST во время пробы с нагрузкой в ряде случаев может не отражать ишемию миокарда (так называемые ложноположительные изменения сегмента ST). Именно поэтому наиболее надёжный признак ишемии миокарда при проведении пробы с физической нагрузкой — сочетание электрокардиографических (горизонтальное снижение сегмента ST) и клинических (приступ стенокардии) проявлений. 

Бессимптомное снижение сегмента ST (более 3 мм) во время проведения пробы с физической нагрузкой у пациентов с типичной стенокардией или с перенесённым ранее ИМ рассматривают как проявление так называемой безболевой ишемии миокарда. Однако если такие изменения регистрируют впервые, пациенту показано проведение дополнительных методов обследования. Бессимптомное снижение сегмента ST (даже горизонтального типа) у пациента с неподтверждённой ИБС не дает права рассматривать это снижение как проявление ишемии миокарда. 

Чувствительность пробы с физической нагрузкой неодинакова у больных с различной тяжестью ИБС (в частности, она зависит от степени поражения коронарных артерий). Показано, что при поражении только одной коронарной артерии результаты пробы с физической нагрузкой часто (у 40-50% больных) бывают отрицательными, и это даёт право исключить диагноз стенокардии напряжения, но ни в коем случае ИБС как таковой. У больных с поражением двух и более основных коронарных артерий наблюдают значительно более тесную корреляцию между данными пробы с физической нагрузкой и результатами КАГ. Совпадение в этих случаях достигает 90% и более. 

Чувствительность теста с физической нагрузкой составляет 70-75%, специфичность - 60-80%.

Результаты пробы с физической нагрузкой в определённой степени зависят от схемы ее проведения и используемого оборудования. Чувствительность пробы с физической нагрузкой для выявления ишемии миокарда существенно выше при проведении ее на тредмиле, чем на велоэргометре. Это касается в первую очередь больных с высокой переносимостью физической нагрузки. 

Диагностическая ценность пробы с физической нагрузкой значительно различается у мужчин и женщин. Изменения на ЭКГ, связанные с проведением нагрузочной пробы при отсутствии коронарной патологии, наблюдаются у женщин намного чаще, чем у мужчин. Ложноположительные результаты пробы с нагрузкой, как привило, отмечают у женщин с не совсем типичным болевым синдромом. У женщин для повышения специфичности диагностического теста можно увеличить глубину депрессии сегмента SТ до 2 мм, при которой пробу можно расценивать как положительную. Выраженные изменения сегмента ST, а также регистрация этих изменений сразу в нескольких отведениях с большой вероятностью свидетельствуют о положительном результате пробы.


Данное обстоятельство не должно вызвать негативного отношения к проведению проб с нагрузкой у женщин. Полученные результаты следует обязательно рассматривать в связи с клиническими проявлениями, характером приступов стенокардии, ИМ в анамнезе, возрастом, наличием факторов риска ИБС (уровнем ХС в крови, курением, толерантностью к глюкозе и др.).

В настоящее время используют два основных типа физических нагрузок: на велоэргометре и на тредмиле. При проведении пробы на велоэргометре можно непосредственно измерить объём выполненной пациентом работы, при нагрузке на тредмиле оценить нагрузку можно лишь косвенно. При проведении тестов на велоэргометре легче обеспечить хорошее качество записи ЭКГ, при использовании тредмила для получения качественной ЭКГ приходится использовать специальные электроды. Однако нагрузочная проба на тредмиле более физиологична. 

При проведении проб с физической нагрузкой следует соблюдать меры предосторожности. В первую очередь это оценка состояния больного перед нагрузкой и выявление возможных противопоказаний к проведению пробы. Помещения, где проводятся пробы, должны быть снабжены необходимым оборудованием для проведения реанимационных мероприятий. Противопоказания к нагрузочному тестированию могут значительно различаться в зависимости от того, где проводится проба (в специализированном центре или в районной поликлинике), а также от квалификации проводящего их персонала. 

Основные показания к проведению нагрузочных проб (рекомендации ВНОК, 2004): 
  • дифференциальная диагностика ИБС и отдельных её форм; 
  • определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; 
  • оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных, мероприятий; 
  • экспертиза трудоспособности больных ССЗ; 
  • оценка прогноза; 
  • оценка эффективности антиангинальных препаратов. 
Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочных проб (рекомендации ВНОК. 2004): 
  • острая стадия ИМ (2-7 дней); 
  • нестабильная стенокардия; 
  • нарушение мозгового кровообращения; 
  • острый тромбофлебит; 
  • ТЭЛА; 
  • сердечная недостаточность III-IV ФК согласно классификации NYHA; 
  • выраженная лёгочная недостаточность; 
  • лихорадка.

Поздняков Ю.М., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е., Уринский А.М.
Стабильная стенокардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия