Признаки и критерии диагностики ИБС

18 Апреля в 23:18 4035 0


Острый коронарный синдром — группа симптомов и признаков, позволяющих заподозрить острый ИМ или нестабильную стенокардию. Термин «острый коронарный синдром» используется при первом контакте с больными как предварительный диагноз. Включает острый коронарный синдром со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ и без таковой. Первый в большинстве случаев предшествует острому ИМ с зубцом Q на ЭКГ, второй — острому ИМ без зубца Q и нестабильной стенокардии (заключительные клинические диагнозы).

Острый ИМ — это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии. Нестабильная стенокардия — острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для развития некроза миокарда. Острый ИМ без подъема ST без Q отличается от нестабильной стенокардии повышением уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови, которые при нестабильной стенокардии отсутствуют.

Практически можно выделить две категории пациентов с острым коронарным синдромом (определение Европейского общества кардиологов):

• Пациенты с возможным острым коронарным синдромом с продолжительным дискомфортом в грудной клетке и персистирующей элевацией сегмента ST (или возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса). Сохранение элевации сегмента ST обычно свидетельствует об острой тотальной коронарной окклюзии. Цель терапии состоит в быстрой, полной и стойкой реканализации путем применения фибринолитиков (если они не противопоказаны) или выполнение первичной ангиопластики (если это технически возможно).

• Пациенты с болью в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, которые могут свидетельствовать об ИБС. При этом нет персистирующей элевации сегмента ST, но есть стойкая или краткосрочная депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т, уплощение зубца Т, псевдонормализация зубцов Т или неспецифические изменения ЭКГ; при поступлении больного может сохраняться нормальная картина ЭКГ. В эту категорию можно включить также пациентов с характерными для ишемии изменениями ЭКГ, но без симптомов («немая ишемия»).

Сейчас очевидно, что острые коронарные синдромы, а именно нестабильная стенокардия и ИМ, имеют общий анатомический субстрат. Паталогоанатомические, ангиоскопические и биологические наблюдения доказали, что нестабильная стенокардия и ИМ характеризуются разными клиническими проявлениями, но имеют одинаковый патофизиологический механизм, а именно разрыв атеросклеротической бляшки или ее эрозию, с различной степенью наложения тромба или дистальной эмболизацией. Разработаны клинические критерии, позволяющие клиницисту принимать своевременные решения и избирать лучшую тактику лечения, опираясь на стратификацию риска и патогенетический подход к вмешательству.



Стратегия ведения пациентов с острыми коронарными синдромами заключается в коррекции ишемии и симптомов, динамическом наблюдении путем серийной регистрации ЭКГ, повторных измерениях маркеров некроза миокарда (тропонина и МВ-фракции КФК) и начала соответствующей терапии после подтверждения диагноза.

Эти рекомендации касаются лишь ведения пациентов с подозрением на острый коронарный синдром без стойкой элевации сегмента ST.

Следует указать на несколько ограничений. Эти рекомендации максимально соответствуют рекомендациям Европейского общества кардиологов 2007 г. (Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Dia gnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2007) 28, 1598–1660). Они базируются на доказательствах, полученных во многих клинических исследованиях. Необходимо помнить, что эти исследования выполняли на отобранных популяциях с определенными клиническими характеристиками, которые не всегда отображают реальную клиническую практику врача. Следует признать также быстрый прогресс в изучении острых коронарных синдромов; эти рекомендации отображают накопленные на это время знания. Следует также заметить, что рекомендации отображают наиболее современные технологии лечения острого коронарного синдрома, включая инвазивные вмешательства, возможность выполнения которых есть далеко не во всех клиниках Украины, но врачи должны знать современный алгоритм лечения острого коронарного синдрома и стараться выполнять его.

Патофизиология

Исследования, выполненные на протяжении последних десятилетий, позволили понять и в значительной мере раскрыть сложные механизмы возникновения острого коронарного синдрома. В общем, острые коронарные синдромы обусловлены острым или подострым первичным снижением снабжения миокарда кислородом, которое провоцируется разрывом атеросклеротической бляшки, ассоциированным с воспалением, тромбозом, вазоконстрикцией и микроэмболизацией (рис. 2.2).

Секционные данные
Рис. 2.2. Секционные данные


М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская "Ишемическая болезнь сердца"
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия